Čtyři Stádia Diabetické Retinopatie

Pacienti se buď typu 1 nebo typu 2 diabetes jsou na riziko vzniku neurovaskulární komplikace, které mohou vést k diabetické retinopatie a/nebo diabetický makulární edém (DME). Vědci zjistili, že nonproliferative diabetická retinopatie (NPDR) byla přítomna u 25% pacientů 5 let poté, co byl diagnostikován s diabetem, 60% v 10 letech a 80% na 15 let.1,2 Tyto studie také zjištěno, že výskyt proliferativní diabetická retinopatie (PDR) se pohybovala od 2% u těch, kteří měli diabetes dobu kratší než 5 let do 15,5% u těch, kteří měli diabetes pro 15 nebo více let.3

jako optometrista léčíte a pozorujete jediné místo v lidském těle, kde lze neinvazivně prohlížet fyzické poškození krevních cév způsobené systémovými chorobami. To vysvětluje význam sledování všech pacientů s diabetem a práce s lékaři primární péče (PCPs) nebo endokrinology, které pomáhají spravovat tyto pacienty.

Americké Optometrické Asociace Praxe Pokyny a American Diabetes Association oba stát, že u pacientů s diabetem 1. typu by měl mít komplexní rozšířené oční vyšetření do 5 let od vzniku nemoci.2,4 Pacientů s diabetem typu 2 by měla přijmout komplexní rozšířené oční vyšetření v době diagnózy a roční poté.2,4 ženy, které byly dříve diagnostikovány s diabetem typu 1 nebo 2, by měly podstoupit komplexní dilatační oční vyšetření před otěhotněním nebo v prvním trimestru.2,4

tento článek poskytuje tipy na péči o pacienty s diabetem, včetně rad kalibrovaných na konkrétní stadia diabetické retinopatie (tabulka).

CO SE zaměřit

Pacientů s NPDR obecně přítomné s krvácení různých velikostí, microaneurysms (MAs), tvrdé exudáty, měkké exudáty (vatovitá) intraretinal mikrovaskulární abnormality (IRMAs), a žilní opakování nebo korálkování.2,5,6 MAs jsou sakrální výtoky kapilár sítnice, které byly oslabeny ztrátou intramurálních pericytů.4 oslabené kapilární stěny mohou unikat nebo prasknout, což způsobuje krvácení.2 Irma jsou buď nový růst cév v sítnici, nebo již existující cévy s proliferativními endoteliálními buňkami, které se pohybují oblastmi neperfúze. Přítomnost IRMA indikuje ischemii a je předchůdcem neovaskularizace.2 žilní smyčky a obruby jsou způsobeny těžkou hypoxií sítnice a naznačují zvýšené riziko progrese k neovaskularizaci.2 pokud jsou pacienti s diabetem na vašem křesle, je důležité shromáždit co nejvíce informací o jejich stavu (viz otázky, které můžete položit svým pacientům).

fáze 1: Mírná NPDR

tito pacienti mají alespoň jeden MA, ale žádné další nálezy (Obrázek 1).2,5,6 nálezy jsou často jemné, takže důkladná kontrola a monitorování jsou nezbytné.

kliknutím zobrazíte větší

Obrázek 1. Tento pacient s diabetem typu 2 má mírný NPDR bez makulárního edému. Všimněte si krvácení v dolních arkádách.

tito pacienti by měli podstoupit dilatační oční vyšetření každých 12 měsíců.2 Existuje 5% riziko, že mírné NPDR bude postupovat k PDR do 1 roku.2, Pokud jeden nebo více MAs jsou přítomny v oku pacienta dosud diagnostikován s diabetem, on nebo ona by měl být považován za diabetes podezřelý a měli byste vidět jeho nebo její PCP pro další testování. Dokumentování jemných nálezů a zaznamenávání jejich přesných umístění vám pomůže sledovat progresi onemocnění u pacientů. Použijte fundus photography, pokud je k dispozici, pro snadnější budoucí srovnání.

Pacientů s mírnou NPDR nemusí být odkazoval se na sítnici odborníka, pokud máte obavy nebo potvrdilo diagnózu DME (viz 411 DME). Je důležité diskutovat o zjištění pacientů, zejména těch, kteří byli v poslední době diagnostikován s diabetem, s cílem zajistit, že chápou, že MAs naznačují brzký konec poškození orgánů z jejich onemocnění a že jsou vzdělaní na jeho možné důsledky. Povzbuzujte je, aby sledovali hladinu cukru v krvi a stravu. Zašlete podrobnou zprávu pacientovi PCP a / nebo endokrinologovi, aby si byli vědomi zjištění, která jim pomohou při rozhodování o léčbě.

2. FÁZE: MÍRNÁ NPDR

Tito pacienti mají krvácení nebo MAs v jednom až třech kvadrantech sítnice a/nebo vaty skvrny, tvrdé exsudáty, nebo žilní lištování (Obrázek 2).2, 5-7

kliknutím zobrazíte větší

Obrázek 2. Tento pacient s diabetem typu 2 má mírný NPDR a makulární edém. Poznámka: MA a tvrdých exsudátů v makule a mírné, rozptýlené dot krvácení v průběhu obou nižší a vyšší arkádami.

pacienti se středně těžkou NPDR by měli být sledováni každých 6 až 8 měsíců.2,7 existuje 12% až 27% riziko, že se u nich během 1 roku vyvine proliferativní diabetická retinopatie (PDR).2 pro tyto pacienty je navrženo použití fotografie fundusu a pokud máte podezření na DME, můžete podle svého uvážení získat makulární snímky OCT. Tito pacienti nemusí být odkázáni na specialistu na sítnici, pokud nepotvrdíte DME nebo se domníváte, že zobrazování OCT je oprávněné, ale nemáte přístup k této technologii.

opět je důležité vzdělávat tyto pacienty o zjištěních a o tom, co naznačují o procesu onemocnění. V závislosti na jejich nedávné kontrole hladiny cukru v krvi a posledním vyšetření diabetu u PCP nebo endokrinologa může být nutné pacienty vrátit zpět k těmto poskytovatelům dříve, než bylo naplánováno, aby mohli zvážit změny v léčbě.

stupeň 3: TĚŽKÁ NPDR

Tito pacienti mají intraretinal krvácení (> 20 v každém kvadrantu), žilní lištování ve dvou nebo více kvadrantech, nebo IRMA v jednom nebo více kvadrantech (Obrázek 3).2,5-7 Toto je známé jako pravidlo 4:2:1. Tato zjištění musí být v nepřítomnosti neovaskularizace, což by naznačovalo PDR.

kliknutím zobrazíte větší

obrázek 3. Tento pacient s diabetem typu 2 má těžkou NPDR. Poznámka: žilní lištování ve dvou kvadrantech a plavidla útlum, dot/blot krvácení ve všech čtyřech kvadrantech, a vatovitá.

pacienti s těžkou NPDR by měli být monitorováni pomocí makulární OCT i fluoresceinové angiografie, aby se zjistila jakákoli DME nebo časná neovaskularizace.2,7 odkaz na sítnici specialista doporučuje, a pacienti by měli být monitorováni každé 3 až 4 měsíce, s rozšířenými fundus vyšetření.2,7 můžete být schopni pracovat se specialistou na sítnici střídáním schůzek k monitorování těchto pacientů.

Pacientů s těžkou NPDR mít 52% riziko vzniku PDR do 1 roku, takže je důležité s nimi diskutovat důležitost kontroly hladiny cukru v krvi a pozorování.2,5 je také nutné zavolat pacientovi PCP nebo endokrinologovi, aby prodiskutovali nálezy sítnice. Tito pacienti jsou vystaveni vysokému riziku progrese onemocnění a trvalé ztráty zraku a v tomto bodě s největší pravděpodobností trpí neuropatií jinde.

fáze 4: PROLIFERATIVNÍ DIABETICKÁ RETINOPATIE

Tito pacienti měli NPDR, že pokročila k PDR, a vykazují buď neovaskularizace disku/jinde nebo sklivce/preretinal krvácení.2,5-7

tito pacienti vyžadují okamžité doporučení specialistovi na sítnici k dalšímu testování a léčbě. Periferní neovaskularizace je obvykle léčena laserovou panretinální fotokoagulací(PRP, obrázek 4).7 často také dostávají intravitreální injekce anti-VEGF, které mohou být prováděny ve spojení s PRP.7

kliknutím zobrazíte větší

obrázek 4. Tento pacient s diabetem typu 2 byl léčen laserovým PRP na periferii pro PDR v obou očích.

dokud se jejich onemocnění nestabilizuje, musí být tito pacienti měsíčně sledováni specialistou na sítnici.7 Poté je lze vidět každých 6 až 12 měsíců.7

sdělte všechny nálezy pacientovi PCP a / nebo endokrinologovi. Telefonní hovor je oprávněný, pokud má pacient PDR s novým nástupem.

SPOJIT své SÍLY, ABY POSKYTOVAT SPRÁVNÉ PÉČI

Jako počet amerických pacientů s diabetem roste, to je důležité pro optometristů spolupracovat s PCPs, endokrinology, a sítnice specialisté na řízení těchto pacientů onemocnění. Tato týmová práce v kombinaci s efektivní komunikací mezi pečovateli a pacienty zlepší péči, kterou dostávají.

• 1. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. Wisconsinská epidemiologická studie diabetické retinopatie. II. Prevalence a riziko diabetické retinopatie, pokud je věk při diagnóze kratší než 30 let. Arch Oftalmol. 1984;102(4):520-526.
• 2. Americká Optometrická Asociace. Pokyny pro klinickou praxi založené na důkazech: oční péče o pacienta s Diabetes Mellitus. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. Přístup 2. Května 2019.
• 3. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, et al. UKPDS 50: rizikové faktory incidence a progrese retinopatie u diabetu typu II po dobu 6 let od diagnózy. Diabetologie. 2001;44(2):156-163.
• 4. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabetická retinopatie: stanovisko Americké asociace pro cukrovku. Péče O Diabetes. 2017;40(3):412-418.
• 5. Třídění diabetické retinopatie ze stereoskopických barevných fotografií fundusu-rozšíření modifikované klasifikace Airlie House: číslo zprávy ETDRS 10. Včasná Léčba Diabetická Retinopatie Studijní Výzkumná Skupina. Oftalmologie. 1991;98(5):786-806.
• 6. Fotografické rizikové faktory fundusu pro progresi diabetické retinopatie: zpráva ETDRS číslo 12. Včasná Léčba Diabetická Retinopatie Studijní Výzkumná Skupina. Oftalmologie. 1991;98(5):823-833.
• 7. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Pokyny pro diabetické oční péče: Mezinárodní Rada Oftalmologie doporučení pro screening, sledování, doporučení a léčbu na základě nastavení prostředků. Oftalmologie. 2018;125(10):1608-1622.