Pata dekubitů může být obzvláště náročné pro podiatrické lékaři, vzhledem k riziku komplikací, vykládání problémy a ohrožení cévní stav pacientů s vysokým rizikem. V souladu s tím naši odborní panelisté sdílejí své perspektivy při poskytování péče o rány těmto pacientům.
otázka: jak dávkujete vykládací zařízení pro tlakové vředy na patách?
A: Kazu Suzuki, DPM, CWS zvažuje faktory, jako je hmotnost pacienta, smyslové vnímání (neuropatie), úroveň aktivity a úroveň mobility, stejně jako perfuzní tlak kůže (SPP). Richard Brietstein, DPM, CWS, také doporučuje kontrolu perfúze dolní končetiny. Pokud byl patent nedávno hospitalizován, Dr. Suzuki kontroluje lékařské záznamy pacienta pro skóre Bradenovy stupnice, které uvádějí klinicky ověřenou úroveň rizika vzniku dekubitů.
například, pokud pacient je na nízké riziko vzniku těchto vředů, je relativně lehký, mobilní a má dobré ochranné sensation, tento pacient může dělat dobře s několika polštáře pod lýtka a slovní návod na vykládání, podle Dr. Suzuki. Pokud má pacient dobrou perfuzi a určitou pohyblivost, Dr. Brietstein vydává pěnovou vaflovou botu nebo dlahu L ‚ Nard (LaMed). Caroline E. Fife, MD, říká, že dlahy L „Nard jsou jediné dlahy, které používá, protože“ úplně vyloží patu.“
pokud jsou pacienti obézní, imobilní a upoutaní na lůžko, Dr. Suzuki poznámky budou vyžadovat více rigidní „kotník ortéza“-jako vykládací zařízení, jako přetlakový Kotníková Ortéza (PRAFO), pozastavit podpatky zcela z postele. Střídavě, měkčí pěna na bázi boot, jako Heelift (Alimed) nebo Rooková boot, může být více pohodlné a přijatelné pro více pacientů, podle Dr. Suzuki.
Pokud jde o pacienty s nedostatečnou perfuzi a malou nebo žádnou mobilitu, Dr. Brietstein má tendenci, aby zůstali daleko od výdej žádné vykládání zařízení s popruhy, které mohou způsobit další oblastí zvýšeného tlaku, který může vést k rozpadu tkáně. V souladu s tím s těmito pacienty s největší pravděpodobností nařídí polštáře pod telaty, aby vyložily paty.
otázka: a co místní péče o rány o vředy na patě? Léčíte tyto vředy jinak než rány s jinou etiologií?
: Dr. Fife říká, že člověk by neměl odstraňte stabilní, neinfikovaných louži na patě, nebo kdekoliv na nohy, dokud se má provést cévní posouzení, aby se zjistilo, zda pacient je schopen vyléčit rány. V tomto ohledu jsou vředy na patě velmi odlišné od ran na jiných částech těla, podle Dr. Fife. V jiných oblastech těla, říká, že je typické, že lékař vidí eschar a okamžitě ho začne debride. Nicméně, pokud jde o vředy na patě, říká, že je běžné, že lékaři nechávají eschary na místě a dokonce je natírají betadinem, aby je udrželi v suchu.
Dr. Brietstein radí, že je třeba zvážit všechny parametry v algoritmu, které přispívají k dobrým výsledkům péče o rány. U této konkrétní podskupiny pacientů však perfúze, nutriční stav a přítomnost infekce hrají klíčovou roli ve schopnosti hojit rány. Podle Toho, Dr .. Brietstein říká, že „by zmírnil (jeho) agresivitu.“Pokud má jedinec špatnou výživu a špatnou perfuzi, Dr. Brietstein zachází s tímto pacientem konzervativně pomocí enzymatických debridačních činidel nebo případně Betadinového roztoku.
„já bych chirurgicky odstraňte tyto pacienty ze strachu z vytváření větší nehojící se rány, což by mohlo vést k ztráta končetiny,“ vysvětluje Dr. Brietstein. Říká, že je důležité usnadnit vhodné konzultace, aby byla zajištěna optimální výživa pro tyto pacienty.
pokud jde o péči o pacienty s vředy na patě, Dr. Suzuki navrhuje stanovit terapeutický cíl na začátku léčby. Hledáte léčebnou / rehabilitační péči nebo paliativní / komfortní péči? Na druhou stranu, pokud je pacient velmi starý, velmi nemocný nebo je dlouhodobě ambulantní, Dr. Suzuki usiluje spíše o úlevu od bolesti než o klinickou léčbu.
pokud je pacient ambulantní s dobrým rehabilitačním potenciálem, Dr. Suzuki zachází s ranou agresivně. Jakmile vyřeší problémy s vykládkou, provede studii arteriální perfúze, test spp a pulzního záznamu hlasitosti (PVR), aby vyloučil ischemii. Poté agresivně odstraní ránu, včetně Achillovy šlachy nebo patní kosti, pokud se zdají nekrotické. Pokud je šlacha nebo patní kost vystavena, Dr. Suzuki používá terapii rány podtlakem (VAC terapie, KCI) k podpoře vývoje granulační tkáně. Dr. Suzuki poté aplikuje kožní štěp nebo náhražku kůže, aby usnadnil konečné uzavření rány.
Dr. Suzuki nevěří, že v pojmu „auto-amputace,“ který opouští gangrenózní prsty na neurčito, doufám, že tělo bude vymezit nekrotické prst a nechte prst spadnout. „Považuji tyto gangrenózní prsty za otevřené rány a dávám přednost rychlé amputaci špičky/částečné nohy, abych dosáhl uzavření rány, vzhledem k tomu, že perfúze je dostatečná,“ uzavírá Dr. Suzuki.
otázka: jak přistupujete k „paliativní“ péči o rány o vředy na patě u nevyléčitelně nemocných a upoutaných na lůžko?
A: Dr. Brietstein rutinně objednává hladiny albuminu a prealbuminu. On empiricky začíná pacient na síran zinečnatý 220 mg denně, vitamín C 500 mg denně a multivitamin s minerály, a pravidelně žádá nutriční konzultaci. Pro tyto pacienty, Dr .. Brietstein říká, že je „extrémně konzervativní“ pomocí enzymatických debridačních činidel, hydrokoloidů a Betadinového roztoku v přítomnosti escharů.
pro pacienta, který je skutečně terminální a ne ambulantní, nebo pokud se pacient nebo rodina rozhodnou pro agresivní péči o rány, může Dr. Suzuki obhajovat paliativní péči o rány. Jeho paliativní režim, se skládá z aplikací Betadine „vyschnout“ a smlouvat paty louži. Střídavě, říká, že jeden může použít hydrogel nebo hydrocolloid několikrát týdně, dál patě louži v bezbolestná autolytické způsobem.
„paliativní péče neznamená vzdát se pacienta,“ objasňuje Dr. Suzuki. „Stále bychom zajišťovali vykládku, abychom minimalizovali bolest a zabránili zhoršování dekubitů. Dali bychom také adekvátní analgetika, i když by pacient nemohl nebo nemohl verbalizovat svou bolest rány.“
Dr. Fife souhlasí. Diskutuje s pacientem a rodinou, co péče o pacienta bude obnášet. Jak poznamenává, paliativní péče je zaměřena na kontrolu bolesti a infekce. S těmito pacienty, Dr .. Fife říká, že cílem není nutně uzdravení samo o sobě, ale spíše zaměření na pohodlí a snížení rizika infekce. Obvykle používá lokální antimikrobiální látky ke kontrole infekce. Dr. Fife říká, že člověk musí zaujmout agresivní přístup k léčbě bolesti.
Otázka: máte nějaké jiné perly na vředech na patě?
: Pro všechny pata tlak vředů u pacientů, Dr. Suzuki zajišťuje pacientům podstoupit hodnocení, s pomocí lékařů primární péče a hojení/stomické/ continence nurses, pro tlakové vředy v jiných oblastech těla (ramena, boky, hýždě, atd.). Pokud mají tito pacienti vředy v jiných oblastech, Dr. Suzuki říká, že mohou potřebovat polštáře na invalidní vozík na předpis, matrace a / nebo překryvy postele.
když jsou pacienti s diabetem, zejména pacienti s periferní neuropatií nebo ischemií nohou, hospitalizováni, Dr. Suzuki dbá zvýšené opatrnosti při sledování Pat. Zjistil, že u těchto vysoce rizikových pacientů může trvat jen několik dní hospitalizace, než se vyvinou vředy v plné tloušťce.
jak poznamenává Dr. Fife, klíčem k péči o vředy na patě je znalost vaskulárního stavu pacienta. Pokud mají pacienti adekvátní cévní stav, jsou podle ní kandidáty na jakékoliv agresivní zákroky ve výzbroji. Ve svých klinických zkušenostech Dr. Fife zjistila, že léčba negativním tlakem rány je účinná, když ji člověk používá po debridementu vředů na patě.
pokud pacienti nemají dostatečný vaskulární stav ,“ pak jsou všechny vaše intervence odsouzeny k selhání, “ zdůrazňuje Dr. Fife.
„můžete skončit jen oddalovat nevyhnutelné (amputaci), vytváří nerealistická očekávání pro rodinu a zvyšuje pravděpodobnost, že vývoj osteomyelitidy.“
dodává, že vředy na patě představují významné riziko soudního sporu pro lékaře péče o rány, protože mohou vést k amputaci.
Dr. Fife zdůrazňuje, že při hodnocení pacienta je třeba včas posoudit vaskulární stav. Říká, že pacient a rodina by měli mít jasnou představu o cévní situaci a pravděpodobném výsledku vředu od první návštěvy.
Pokud jde o pacienty s patou vředy, Dr. Brietstein filozofie se skládá z režie léčba konzervativně, pokud pacient je dobře prokrvený, osteomyelitida nebo pokročilé infekce měkkých tkání, což by mohlo vést k sepsi.
Dr. Brietstein je klinický profesor na Katedře geriatrie na Nova Southeastern College of Osteopathic Medicine v Davie, Fla. Je klinickým ředitelem Centra pro hojení ran ve Fakultní nemocnici v Tamarac, Fla. Je členem redakčních poradních sborů pro léčbu ran a stomií / ran.
Dr. Fife je docentem na Katedře Medicíny, Rozdělení Kardiologie na University of Texas Health Science Center v Houstonu. Je ředitelkou klinického výzkumu v Memorial Hermann Center for ran Healing and Hyperbaric Medicine.
Dr. Suzuki je lékařským ředitelem Centra péče o rány ve věži Cedars-Sinai Medical Towers. On je také na zdravotnický personál Cedars-Sinai Medical Center v Los Angeles a je hostujícím profesorem na Tokijské lékařské a zubní univerzitě v Tokiu, Japonsko.