Alveolární Krvácení Syndromy (Difuzní Alveolární Krvácení)

to, Co každý lékař potřebuje vědět:

Difúzní alveolární hemoragie (DAH) je život ohrožující onemocnění, charakterizované klinicky přítomností hemoptýza, klesá hematokrit, difuzní plicní infiltráty a hypoxémií respirační selhání. DAH by měla být považována za lékařskou pohotovost kvůli morbiditě a mortalitě spojené s nedostatečnou léčbou poruchy okamžitě. Léčba DAH se pohybuje od podpůrné péče a stažení urážlivých léků až po vysoké dávky steroidů, imunosupresiv a plazmaferézy.

Klasifikace:

DAH mohou být široce rozděleny do 4 hlavních skupin

Imunitní (vaskulitidy, onemocnění pojivové tkáně)
Městnavé Srdeční Selhání (systolický/diastolický, chlopenní)
Různé (infekce, trauma, porucha srážení, rakovina, drogy)
Idiopatická

DAH je spojena s řadou klinických subjekty. Plicní renální syndromy, poruchy pojivové tkáně a léky tvoří většinu případů DAH. Krvácení pochází spíše z plicní mikrovaskulatury než z bronchiálního oběhu nebo parenchymálních abnormalit. DAH je klinicko-patologický syndrom charakterizovaný intra-alveolární hromadění červených krvinek, které pochází z kapilár intersticiální (precapillary arteriol, alveolární kapiláry, nebo post kapilární žilky). Retrospektivní přehled 34 případů DAH odhalil, že téměř třetina případů byla způsobena granulomatózou s polyangiitidou (dříve nazývanou Wegenerova granulomatóza).

jste si jisti, že váš pacient má difúzní alveolární krvácení? Co byste měli očekávat, že najdete?

ačkoli hemoptýza je považována za kardinální znamení DAH, může být nepřítomná až u 33 procent všech pacientů; proto absence hemoptýzy nevylučuje DAH. Hemoptýza může být dramatická událost nebo se může vyvíjet v průběhu dnů až týdnů. Příznaky DAH, jiné než hemoptýza, bývají nespecifické; mohou zahrnovat, ale nejsou omezeny na horečku, bolest na hrudi, kašel a dušnost. Nálezy zkoušky mohou zahrnovat šelesty při vyšetření a respirační selhání.

podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření by měly být získány, včetně otázek týkajících se pojivové tkáně poruchy, HIV, drogové expozice, expozice a srdeční historie.

základním kamenem diagnózy je mnohostranný přístup zahrnující:

Anamnéza a fyzikální
Laboratoře
Zobrazovací studie
neinvazivní plicní diagnostické studie
Diagnostické postupy

je důležité stanovit příčinu DAH, vzhledem k tomu, prakticky všechny případy, s výjimkou těch, které souvisejí s ohromující difúzní alveolární poškození, jsou potenciálně reverzibilní. Léčba je zaměřena na základní etiologii a obvykle zahrnuje kortikosteroidy, celkovou výměnu plazmy a imunosupresivní terapii.

pozor: existují další nemoci, které mohou napodobovat difúzní alveolární krvácení:

jakákoli porucha, která může vést ke změnám skla při zobrazování a hypoxii, se může objevit podobně jako alveolární krvácení. Patří mezi ně zánětlivé poruchy, ILD, městnavé srdeční selhání, pneumonie, vaskulitida, eozinofilní syndromy, infekční onemocnění.

jak a / nebo proč se u pacienta vyvinulo difúzní alveolární krvácení?

společné pro všechny příčiny DAH je poškození bazální membrány alveolárního kapilárního lože, které poškození umožňuje akumulaci červených krvinek do alveolárního prostoru. Poranění bazální membrány je však jedinečné pro specifické systémové onemocnění, které je základem DAH, a v některých případech zůstává mechanismus poranění Neznámý(viz tabulka I).

Obecné léčebné strategie na základě etiologie DAH

Steroid-šetřící imunosupresivy pro DAH sekundární plicní capillaritis

Hrudníku X-ray a CT ilustrující alveolární plnění procesu DAH

jednotlivce, kteří mají největší riziko vzniku Difuzní Alveolární Krvácení?

zdaleka největším rizikovým faktorem pro rozvoj DAH je zavedená diagnóza systémové vaskulitidy (granulomatózní vaskulitida spojená s ANCA, anti-GBM onemocnění, SLE atd.)

alveolární krvácení může být projevem granulomatózy s polyangiitidou (GPA) u přibližně 8% pacientů s onemocněním. Je diagnostikována u méně než 2-4% pacientů se SLE; úmrtnost se však blíží 50%. DAH se vyskytuje až u 66% pacientů v sérii pitev. Pouze 5-10% případů Goodpasture syndromu (anti-GBM nemoc) bude mít DAH sám. Ačkoli literatura o HIV a DAH je omezená, řada případů pacientů s HIV s Kaposiho sarkomem (KS) zjistila, že 75% těchto pacientů mělo alveolární krvácení. Na 12měsíční úmrtnost nebyl žádný vliv.

Další důležité klinické příčiny DAH, které nejsou vaskulitické v přírodě jsou infekce, ARDS, užívání antikoagulancií s supra-terapeutické doba krvácení, a použití IIB/IIIA léky po perkutánní intervence. DAH po transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT) je ničivá komplikace, která nese celkovou úmrtnost 70-100%. Medián doby do nástupu po transplantaci byl podle dvou hodnocení mezi 21 a 23,5 dny.

neexistují žádné prospektivní studie, které by odhadovaly relativní frekvenci DAH. Epidemiologické studie ukazují, že prevalence a incidence autoimunitních poruch se zvyšuje s celkovou prevalenci primárních systémových vaskulitid‘ 90 257 na milion a výskyt se odhaduje na 10 až 20 milionů.

jaké laboratorní studie byste si měli objednat, abyste pomohli diagnostikovat a jak byste měli interpretovat výsledky?

nevysvětlitelný pokles hemoglobinu v nastavení respiračního selhání s difúzními infiltráty by měl vyvolat podezření na DAH. Další zpracování by mělo být zaměřeno na etiologii DAH: autoimunitní sérologie (např. ANA, dsDNA, ANCA, anti-GBM), studie koagulace a nátěr periferní krve by měly být rutinně zasílány. Měla by být provedena analýza moči s mikroskopickým hodnocením, aby se vyhodnotil možný plicní-renální syndrom. K potvrzení diagnózy DAH nejsou k dispozici žádné genetické testy.

jaké zobrazovací studie budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy difúzního alveolárního krvácení?

rentgenový snímek hrudníku je nespecifický a odhaluje alveolární plnicí proces, který může být nerovnoměrný, fokální nebo difúzní povahy. Rentgenový snímek hrudníku lze také použít ke sledování klinického průběhu onemocnění.
CT hrudníku obvykle vykazuje difúzní a často bilaterální opacity broušeného skla. CT lze také použít k dalšímu definování rozsahu onemocnění a pomoci lokalizovat segment, kde by měla být provedena bronchoalveolární laváž (BAL).

jaké neinvazivní plicní diagnostické studie budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy difúzního alveolárního krvácení?

plicní funkční testy (PFT) jsou zřídka indikovány v akutním prostředí. Pokud je získána, zvýšená difúzní kapacita oxidu uhličitého (DLCO) by měla upozornit lékaře na možnost alveolárního krvácení. Testování plicních funkcí by mělo být provedeno po vymizení DAH, zejména u pacientů, u nichž existuje riziko recidivy DAH(tj.

měla by být provedena transtorakální echokardiografie (TTE), aby se vyloučila přítomnost chlopňového onemocnění nebo dysfunkce myokardu jako příčiny DAH.

jaké diagnostické postupy budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy difúzního alveolárního krvácení?

diagnóza je stanovena po bronchoskopie s pořadovým bronchoalveolární laváž (BAL) odhalující postupně krvavější tekutiny nebo zvýšením RBC počítá.

K bronchoskopu je zaklíněný v sub-segmentový průdušky proximální k regionu, zapojení, a tři sériové alikvoty z 30 na 60 mL fyziologického roztoku se přikape a uzavřený. Pokud se bal stává postupně více hemoragickým, což naznačuje alveolární nebo kapilární původ, diagnóza DAH je potvrzena. Alternativně, pokud se vrácený BAL aspirát vymaže s každým alikvotem, krvácení není v souladu s DAH. Přítomnost hemosideren-naložených makrofágů na Bal (>20%) je také užitečná při detekci DAH. Bronchoalveolární laváže tekutiny by měly být zaslány pro bakteriální kultury a virové PCR k vyloučení infekční příčiny difúzní alveolární poškození a zajistit, že žádná infekce je přítomen před vysokou dávkou imunosuprese, pokud je potřeba.

Chirurgická plicní biopsie by měla být zvážena, pokud klinické anamnézy nebo serologické testy jsou neprůkazné nebo onemocnění je refrakterní na léčbu. Transbronchiální biopsie jsou nedostatečné pro histopatologickou diagnózu.

Pokud je podezření na plicní-renální syndrom, renální biopsie s přímou imunofluorescenční by měly být sledovány, protože tento postup má nízkou úmrtnost.

jaká patologie / cytologie/genetické studie budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy difúzního alveolárního krvácení?

DAH má tři histopatologického vzory na otevřené biopsie plic:

Plicní capillaritis: Neutrofilní infiltrace alveolárních stěn a zničení kapiláry, což vede ke krvácení do alveolů pytle.
nevýrazné krvácení: krvácení bez alveolární destrukce nebo zánětu.
difúzní alveolární poškození: edematózní septa, ale žádný zánět.

nejčastější histopatologického vzor zjištěno, že příčinou DAH je plicní capillaritis, obvykle v nastavení revmatologických onemocnění nebo systémové vaskulitidy.

biopsii Ledvin k posouzení plicní renální syndromy, pokud je uvedeno a k vyloučení jiných poruch, které mohou být přítomny s plicní krvácení:

Imunofluorescence může ukázat:

SLE: „klastry“ imunitní komplex

Anti-GBM: lineární depozice v suterénu membrány,

ANCA-associated granulomatózní vaskulitida a Mikroskopickou Polyangiitidou: absence ukládání imunokomplexů

Pokud se rozhodnete, že pacient má Difuzní Alveolární Krvácení, jak by měl pacient být řízena?

cílem léčby je stabilizovat pacienta, zastavit progresi chorobného procesu a omezit poškození koncových orgánů. Léčba by měla být zaměřena na základní příčinu DAH (viz tabulka 2), nejčastější je systémová vaskulitida. V rychle progresivních nebo fulminantních případech je vhodné zavést empirickou léčbu.

Tabulka 1.

Plicní Capillaritis	Nevýrazné Krvácení	Difúzní Alveolární Poškození
Onemocnění Pojivové Tkáně: Smíšené onemocnění pojivové tkáně Antiglomerular bazální membrány protilátek onemocnění (goodpastureův) Polymyozitidy Primárních antifosfolipidových protilátek, syndrom Revmatoidní artritidy Systémové lupus erythematosis (SLE) Systémová sklerodermie	Onemocnění Pojivové Tkáně: Antiglomerular bazální membrány protilátek onemocnění (goodpastureův) Systémové lupus erythematosis	Infekce: spojené s ARDS Virové
Systémové Vaskulitidy: ANCA-associated granulomatózní vaskulitidy (Wegenerova) Mikroskopické polyangitis behcetův syndrom Kryoglobulinémie Pauci-imunitní glomerulonefritida Henoch-Schoenlein purpura Izolované plicní capillaritis (ANCA-pozitivní nebo negativní) Idiopatické glomerulonefritidy	Léky*: Anticoagulant therapy Platelet glycoprotein IIA/IIIB	Drugs*: Amiodarone Cytotoxic agents Nitrofurantoin Penicillamine Propylthiouracil Sirolimus
Drugs*: Diphenylhydantoin Propylthiouracil Retinoic acid syndrome Other: Hematopoietic Stem Cell Transplant Acute lung transplant rejection Ulcerative Colitis Myasthenia gravis Leptosporosis	Other: Idiopatická plicní hemosideróza Mitrální stenóza Plicní veno-okluzivní nemoc Subakutní bakteriální endokarditida Leptosporosis Obstrukční spánková apnoe	Onemocnění Pojivové Tkáně: Polymyozitidy Systémový lupus erthematosis
		Další: Crack cocaine inhalation Hematopoietic stem cell transplant Radiation therapy ARDS (any cause)
		Miscellaneous histologies
		Pulmonary veno-occlusive disease
		Lymphangioleiomyomatosis
		Pulmonary capillary hemangiomatosis
		Fibrillary glomerulonephritis
		Metastatic renal cell karcinom
		Epiteloidní hemangioepithelioma
		Angiocarcoma
		Choriokarcinom syndrom
* Drogy jsou častou příčinou DAH. pneumotox.com je vyhledávač, který umožňuje lékaři rychle určit, zda bylo hlášeno, že lék způsobuje plicní onemocnění.

Tabulka 2.

Acute Exacerbation of Interstitial Lung Disease

Diffuse alveolar damage on backdrop of the underlying ILD

Idiopathic pulmonary fibrosis, Connective-tissue-associated ILD

Acute Interstitial Pneumonitis

Organizing diffuse alveolar damage

Idiopathic (Hamman-Rich syndrome), collagen vascular disease, cytotoxic drugs, infections

Acute Eosinophilic Pneumonia

Eosinophilic infiltration and diffuse alveolar damage

Idiopathic, léky

Akutní Kryptogenní Organizující se Pneumonie

Organizační zápal plic

Idiopatická, kolagen cévní choroby, léky, záření, infekce

Akutní Hypersenzitivní Pneumonitida

Granulomatózní a mobilní pneumonitida s difuzní alveolární poškození

Inhalační antigeny

Glukokortikoidy jsou základem léčby, pokud plicní capillaritis je etiologie DAH.

dávka: methylprednisolon 500 mg až 1 g denně nebo v rozdělených dávkách po dobu tří dnů, pak 0.5 mg/kg/den
doba Trvání: obvykle delší kužel v průběhu měsíců jako steroidy-šetřících imunosupresiv jsou zahájeny a projeví

Jiné imunosupresivní léky jsou zaměřeny na základní etiologie (viz Tabulka 3) a jsou uvedeny ve spojení s, nebo jen po glukokortikoidy pulzní.

Tabulka 3.

Serologic	Non-serologic
Complete blood cell counts, Comprehensive metabolic panel, Coagulation studies, Blood smear	Urinalysis with microscopic evaluation
ANA, RF, anti-CCP, P-ANCA, C-ANCA (MPO, PR3), Anti-GBM antibodies, Anti-ds DNA, Antiphospholipid antibodies, Anti-Smith	Transthoracic echocardiogram
Complements, Cryoglobulins	CT chest
	Serial chest X-rays

cyklofosfamid může být podáván snadněji pacientům s již existující diagnózou systémové vaskulitidy a měl by být zvážen u vhodných pacientů s těžkou vaskulitidou. Jeho empirické použití by mělo být pečlivě zváženo z důvodu možné prodloužené toxicity a zpoždění terapeutických účinků,které může trvat až tři týdny po podání. Cyklofosfamid má podstatný profil vedlejších účinků, včetně potlačení kostní dřeně–což může zakázat jeho použití na jednotce intenzivní péče-a hemoragické cystitidy. Navzdory těmto výhradám kombinace pulzních kortikosteroidů a cyklofosfamidu dramaticky snížila mortalitu u pacientů se systémovou vaskulitidou.

pokud je rozhodnuto o zahájení cyklofosfamidu, má intravenózní terapie výhody oproti perorálnímu podání, zejména u kriticky nemocného pacienta. Intravenózní versus Perorální podání je stejně účinné pro indukci remise u vaskulitidy spojené s ANCA a má menší riziko neutropenie. Aby se snížilo riziko krvácení, měla by být použita adekvátní hydratace a předběžná léčba přípravkem Mesna. Je třeba pečlivě sledovat kompletní krevní obraz a funkci ledvin. Pokud se prokáže neutropenie nebo poškození ledvin, je třeba dávku upravit.

Rituximab je anti-CD20 monoklonální protilátka, která cílí na B-buňky. Kortikosteroidy pulzní dávky a IV cyklofosfamid jsou považovány za současný standard léčby DAH, který je způsoben systémovou vaskulitidou; profil nežádoucích účinků a potenciál závažných imunosupresiv však mohou omezit použití cyklofosfamidu. Podle RAVE-ITN, randomizovaná, double-blind, double-dummy, non-inferiority trial, použití rituximabu u pacientů s ANCA-associated vasculitis byla stejně účinná v navození remise jako cyklofosfamid.

další terapie

je třeba provést podpůrná opatření k prevenci morbidity. U kriticky nemocného pacienta by mělo být provedeno použití strategie ochrany plic k ventilaci a korekci základní koagulopatie. Infekce je důležitou příčinou úmrtnosti u pacientů s imunosupresí, proto je třeba věnovat pozornost prevenci iatrogenních infekcí.

Salvage terapie se používá, aby se zabránilo smrti u kriticky nemocných pacientů, u kterých je rychlá stabilizace je nutná, a umožnit zavedené terapie čas mít vliv:

ECMO: Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) je život zachraňující léčby u novorozenců a dětí s těžkou respirační selhání. Vyžaduje přístup ke zkušenému perfuzionistovi a centru terciární péče se zkušenými chirurgy. ECMO má relativní kontraindikaci u pacientů se systémovým onemocněním; několik kazuistik však popisuje použití ECMO v případech závažného respiračního selhání, které bylo způsobeno DAH u systémové vaskulitidy. Ačkoli tyto zprávy naznačují, že ECMO lze použít, je třeba věnovat pozornost výběru vhodného pacienta pro tuto terapii, která by měla být považována za terapii poslední linie.
Lidský rekombinantní faktor VIIa: proces hemostázy vyžaduje intaktní koagulační faktor a normální cévní endotel. Proces tvorby krevní sraženiny začíná po poranění cévní endotel, který uvolňuje faktor VII. Cirkulující faktor VII se váže na tkáně faktor nalézt na stromální buňky a fibroblasty vytváření VIIa/TF komplex, tedy zahájení vnější koagulační kaskády. Několik kazuistiky ukázaly efektivní návrat hemostázy u pacientů s DAH, když Člověk rf VIIa je dána prostřednictvím bronchoscopic správy nebo nebulizovaný léčby. 1
kyselina Transexkamová (TXA): Levné, syntetické antifibrinolytické činidlo, které bylo užitečné při kontrole krvácení z ústní a srdeční chirurgie. Vědci úspěšně použili aerosolizované i intrapulmonální injekce kyseliny transexamové ke kontrole šesti případů DAH různých etiologií. Několik zdrojů uvádí zvýšené riziko pooperačních záchvatů u pacientů, kteří dostávali TXA. Velká studie pacientů užívajících TXA během srdeční chirurgie zjistila, že TXA měla vyšší výskyt záchvatů, potřebu transfuzí a úmrtnost.

stažení podezřelého léku nebo toxinu a podpůrná péče jsou zásadní v případech DAH způsobených léky nebo expozicemi.

jaká je prognóza pro pacienty řízená doporučenými způsoby?

přirozená historie a prognóza závisí na základní příčině DAH. U pacientů, kteří jsou agresivně léčeny vhodnou diagnózu režie léčby, úmrtnost zůstává vysoká, v rozmezí od 13 procent na 50 procent, v závislosti na základní diagnózu a vedlejší účinky léčby. Pokud se DAH neléčí, pacienti umírají na progresivní respirační selhání. Navzdory osvědčených postupů, pacienti mohou vyvinout opakované epizody DAH, s nimiž dlouhodobé plicní následování může nastat, jako důkaz, plicní fibrózy a emfyzému.

jaké další úvahy existují u pacientů s difúzním alveolárním krvácením?

žádné

Žádný sponzor nebo inzerent se nezúčastnil, neschválil ani nezaplatil za obsah poskytovaný rozhodovací podporou v Medicine LLC. Licencovaný obsah je vlastnictvím společnosti DSM a je chráněn autorskými právy.