fyzické cvičení může vyvolat nástup klinických příznaků, které jsou obvykle způsobeny alergickou reakcí. Odlišné formy uznávaných fyzických alergií jsou anafylaxe vyvolaná cvičením (EIA), cholinergní kopřivka, bronchospasmus vyvolaný cvičením a rýma.
anafylaxe vyvolaná fyzickou námahou je závažné onemocnění, které je často nezjištěno nebo nedostatečně léčeno. EIA je vzácná, s prevalencí 0, 048% v průzkumu 76.229 dospívajících, ve věku 13-15 let. Až 9% dětí uvedených do terciárního alergického Centra pro anafylaxi trpí EIA. EIA ovlivňuje subjekty kdykoli během života a věk nástupu se pohybuje od 4 do 74 let. K rozvoji anafylaxe během námahy mohou být vyžadovány souběžné faktory. Ve 30% – 50% případů dochází k EIA pouze tehdy, když subjekt požije určité jídlo před cvičením, známé jako specifická anafylaxe vyvolaná cvičením závislá na jídle (FDEIA) nebo jídlo (nespecifická FDEIA) před cvičením. Angioedém a syndrom orální alergie byly hlášeny u 8letého chlapce, který po fyzickém cvičení požil rajčata. Cvičení nebo jídlo samotné nevyvolávají příznaky. Mauitz et al. popsal první případ měkkýšů závislých EIA v roce 1979. Poté bylo hlášeno mnoho různých druhů potravin, které předurčují vývoj EIA. Obsahují celer, pšenici, korýše, hrozny, ořechy, broskve, vejce, pomeranče, jablka, lískové oříšky, sýry, zelí, kaštany, rýže, rajčata, sépie, pistácie, kravské mléko, kukuřice, paprika, hořčice, ječmen, cibule, arašídy, ryby, šneci, vepřové, hovězí, kuřecí/krůtí, houby, pohanka, alkohol. Někteří pacienti jsou citliví na více než jeden druh jídla. U některých pacientů s FDEIÍ je pro vývoj reakce nutný příjem aspirinu, studené nebo teplé prostředí. FDEIA se může objevit pouze tehdy, když jsou před cvičením současně požity dva druhy potravin. Navíc během desenzibilizace kravského mléka mohou mít děti epizody EIA závislé na kravském mléce. U mnoha pacientů s EIA, příjem potravy nesouvisí s výskytem EIA, ale byly hlášeny další srážecí faktory. Jsou to drogy, studená nebo teplá teplota, Vlhkost, menstruační cyklus, zubní amalgám, pylová sezóna, požití roztočů obsažených v kontaminovaných potravinách. Rodinná anamnéza EIA byla spojena s HLA A3B8DR3 nebo s možnou autosomálně dominantní dědičností. Subjekty s EIA nebo FDEIA jsou často atopické. Tato zjištění by mohla naznačovat potenciální genetický původ EIA.
patofyziologie
v EIA může uvolňování vazoaktivních mediátorů ze žírných buněk hrát patogenetickou roli. To bylo pozorováno u kožních biopsií a bylo potvrzeno nálezy zvýšených hladin histaminu a tryptázy v séru u pacientů s EIA po cvičení. Uvolňování mediátorů žírných buněk může vést k vaskulárnímu úniku, náboru zánětlivých buněk a výskytu anafylaxe. Degranulace žírných buněk může být zprostředkována IgE protilátkami. U pacientů s EIA jsou však sérové IgE protilátky obvykle normální u pacientů, kteří netrpí alergickými onemocněními. Dalšími spouštěcími faktory mohou být laktát nebo kreatininfosfokináza. Celkově zůstává nejasné, které faktory spouštějí degranulaci žírných buněk. U pacientů s FDEIA, požití je problematický jídlo sám nevyvolává klinická hypersenzitivní reakce, i v případě IgE protilátek proti vyvolávajícím potravinové alergeny jsou obvykle detekovány pomocí kožních testů nebo v séru. Nebyly poskytnuty vzájemně se vylučující vysvětlení ztráty tolerance k jídlu během cvičení. Některé z nich jsou udržovány klinickými nálezy. Za prvé, podávání hydrogenuhličitanu sodného před fyzickou aktivitou zabraňuje výskytu příznaků u pacientů s FDEIA. Proto bylo navrženo, že modifikace pH by mohly vyvolat Nástup anafylaxe. V této linii bylo hlášeno, že po fyzické aktivitě klesá pH jak v séru, tak ve svalech. Kromě toho snížené pH zvyšuje degranulaci žírných buněk. Za druhé, zdá se, že aspirin indukuje anafylaktickou reakci na pšenici zvýšením gastrointestinální permeability. To je naznačeno skutečností, že u pacientů s EIA závislou na pšenici vyvolaly problémy s cvičením pšenice i pšenice a aspirinem zvýšenou absorpci gliadinu a alergické příznaky. Vyšší hladiny gliadinu v séru mohou způsobit degranulaci žírných buněk s nástupem anafylaxe. Propustnost tenkého střeva se zvyšuje cvičením. Nicméně, bylo prokázáno, že sérum gladin úrovně jsou podobně vzrostl během kombinace pšenice-cvičení test u pacientů s FDEIA a v ovládání, vyloučil roli pro zvýšení gastrointestinální permeabilitu.
byly nabídnuty další hypotézy. Mukózní žírné buňky a žírné buňky pojivové tkáně se liší uvolňováním histaminu a leukotrienů. Zdá se, že expozice alergenním potravinám žírných buněk specifických pro střeva vede k tolerování jídla. Během cvičení dochází k redistribuci průtoku krve ze střeva do kůže nebo kosterního svalu, kde žírné buňky mohou lépe reagovat na příčinnou potravu. V důsledku toho může větší expozice žírných buněk pojivové tkáně alergenním potravinám vést ke zvýšenému uvolňování mediátorů a rozvoji EIA. Další vysvětlení bylo poskytnuto pro EIA závislou na pšenici. Tkáňová transglutamináza (tTG) je aktivována IL-6 produkovaným kosterním svalem v reakci na cvičení. Pepsin trávení pšenice alergeny, včetně omega-5 gliadin, hlavní alergen pšenice v FDEIA, tvoří peptidy, které jsou cross-spojeny tTG do vysoké molekulové hmotnosti komplexů, které silně váží na IgE. Bylo navrženo, že tyto alergenové komplexy mohou vyvolat anafylaktické reakce u pacientů s EIA závislou na pšenici.
autonomní systém může také hrát roli v FDEIA od zvýšené aktivity parasympatického nervového systému a snížená aktivita sympatického nervového systému byly hlášeny. Nakonec bylo zjištěno zvýšené uvolňování histaminu z bazofilů pacientů s FDEIÍ při zvýšených hladinách osmolality. Proto může hyperosmolalita v séru zvýšit uvolnitelnost bazofilů po příjmu potravinových alergenů. Takové hladiny osmolality však nejsou dosaženy v plazmě během fyzické aktivity.
klinická prezentace
EIA byla spojena s namáhavými i mírnými fyzickými aktivitami, zejména u dětí. Intenzita cvičení a množství požitého jídla mohou vyvolat různé příznaky od subjektu k subjektu a u stejného subjektu. Jakýkoli druh cvičení může potenciálně vyvolat reakci. Chůze, jogging, běh, aerobik, tanec, plavání, jízda na kole, jízda na koni, tenis, basketbal, fotbal, lyžování, hrabání listí byly hlášeny. Příznaky se mohou objevit během zahřívací, udržovací nebo ochlazovací fáze. Pacienti nemají vždy příznaky pokaždé, když vykonávají fyzickou aktivitu.
reakce se často vyskytuje během 30 minut od nástupu fyzické námahy. Nicméně, Oyefaras BL et al. popsal pacienta, který vyvinul EIA závislou na pšenici, 5 hodin po cvičení. Příznaky EIA mohou být závažné a úmrtí byla u dospělých hlášena sporadicky. Příznaky EIA jsou podobné příznakům anafylaktických reakcí způsobených alergeny, jako jsou potraviny nebo jed hymenoptera. Na začátku se děti běžně přítomen svědění nebo mravenčení v končetinách, následuje generalizované svědění a teplo, kopřivka-angioedém a návaly horka. Mezi respiračními příznaky se v přibližně 50% případů objevuje kašel, hrudník, sípání se zhoršenými spirometrickými hodnotami, zatímco rýma, chrapot a dušnost hrtanu jsou méně časté. V 25-30% případů se může objevit pocení, gastrointestinální potíže (často zvracení), bolest hlavy, mdloba, kolaps a synkopa. U některých pacientů dochází k pozdním příznakům, které se objevují po 24-48 hodinách (dvoufázová anafylaxe). Přírodní historie EIA není dobře známa. Bylo hlášeno snížení počtu útoků s časem, ale zotavení je nepravděpodobné.
Diagnostika
správné diagnózy je nezbytné, aby se zabránilo zbytečné dietou, aby fyzické aktivity u pacientů s EIA závislé od spouštěcí faktory, jako jsou potraviny, a spravovat útoky. Pečlivá anamnéza je rozhodující pro identifikaci událostí, které vyvolávají reakci a podílejí se na kofaktorech. Obecně je historie potravinových reakcí nespolehlivá. Také ve FDEII může historie naznačovat pouze potraviny, jejichž příjem je předpokladem pro vývoj reakce. Kožní prick testy a / nebo cirkulující IgE protilátky pro všechny potraviny požité před fyzickou aktivitou jsou užitečné pro identifikaci problematické potraviny. Podle našich zkušeností byly výsledky testů IgE ve specifické FDEII pozitivní na příčinnou potravu, zatímco nespecifické FDEIA nebo v testu EIA byly IgE negativní.
Otevřete test, je definitivní říct zjistit diagnózu a je vyžadováno, pokud je anamnéza a IgE jsou výsledky nejasné nebo nesouhlasné (1). Provokační test by měl být prováděn pod lékařským dohledem s dostupností vybavení a podporou zvládání anafylaktických reakcí. Pokud se objeví příznaky, je třeba monitorovat krevní tlak a okamžitě podat léčbu. U dětí, cvičení, test, mohou spočívat v provedení námaze nepřetržitě po dobu nejméně 6 min dosáhnout 80% maximální tepové frekvence předpověděl, pro věk, v návaznosti na protokol na cvičení-přiměl broncocostriction. U dětí je volný běh upřednostňován před tapis roulant nebo cyklo ergometr, protože je snadněji přijímán a prováděn. Funkce plic by měla být měřena na začátku, na konci cvičení a poté každé 3 minuty 3krát. Cvičení u dospělých se obvykle provádí podle protokolu pro ischemickou chorobu srdeční. Zátěžový test se provádí nalačno k identifikaci subjektů s EIA. Pokud je negativní, po úspěšném vyloučení podezřelých potravin je nutný kombinovaný test na cvičení s jídlem. Samotná potravinová výzva je zřídka nutná. Cvičení, zkouška by měla být provedena 1 h po požití každé podezřelé potraviny, zjistit konkrétní FDEIA a 1 h po jídle k diagnostice nespecifických FDEIA. Kombinovaný test cvičení s jídlem může obvykle identifikovat spouštěcí potraviny. Negativní test cvičení však nevylučuje diagnózu EIA, protože je negativní v přibližně 30% případů. To je částečně vysvětleno skutečností, že v některých případech je expozice spouštěcím faktorům, jako jsou extrémní prostředí, nezbytná k vyvolání reakce a nelze je reprodukovat v laboratoři. Dvojitě zaslepený placebem kontrolovaný kombinovaný test cvičení s jídlem může být vyžadován, pokud jsou příznaky neobvyklé nebo nejednoznačné.
Diagnózu EIA.
diferenciální diagnostika dětské EIA s jinými alergiemi vyvolanými námahou je náročná. Cholinergní kopřivka se vyskytuje u malých pšenice (průměr 2-4 mm) a velkého erytému. Tyto léze často vznikají v horní části hrudníku a následně se šíří do celého těla. Jediné léze často řeší za 15-20 min, i když epizoda může trvat 2-4 h. Tento typ kopřivky vyvolané zvýšení tělesné teplotě jádra a to je vzhledem k aktivní mechanismy (cvičení, stres, horečka) a pasivní (horká sprcha). U pacientů s cholinergní kopřivkou se mohou objevit projevy EIA (bronchospazmus, angioedém, hypotenze). V těchto případech, cholinergní kopřivka je snadno odlišit od EIA, protože příznaky jsou vyvolané nejen fyzickou námahou, ale také zvýšení tělesné teploty.
cvičení indukovaná bronchokonstrikce je charakterizována příznaky astmatu nebo kašlem, které se obvykle vyskytují během 10-15 minut po fyzické aktivitě, zřídka během cvičení. Příznaky vymizí v proměnlivém čase do jedné hodiny po skončení cvičení. Námahou indukovaná bronchokonstrikce je zkušený většina astmatických dětí a není spojena s anafylaktické příznaky nebo příjem potravy. Diagnostická hodnota anamnézy při identifikaci jedinců trpících bronchokonstrikcí vyvolanou cvičením je špatná. Hallstrand et al. bylo zjištěno, že 12% dětí s anamnézou bronchokonstrikce vyvolané cvičením a 8,7% dětí bez anamnézy mělo pozitivní výsledky zátěžových testů. Diagnóza bronchokonstrikce vyvolané cvičením by proto měla být založena na výsledcích testu cvičení.. Pozitivní zátěžový test je definován jako maximální procentní pokles FEV1 ≥15% od výchozí hodnoty. Zátěžový test může být ovlivněn typem cvičení, podmínkami prostředí, hodinou dne a zdravím dítěte (infekce ,alergie,drogy).
následující poruchy je třeba považovat za alternativní diagnózu, pokud se během cvičení objeví příznaky: hyperventilační syndrom, panické nebo vazovagální záchvaty, dysfunkce hlasivek. Dědičné angioedémové záchvaty mohou být občas spojeny s cvičením, ale nejsou způsobeny příjmem potravy a vyskytují se také v klidu. Srdeční onemocnění nebo neurologické poruchy, kolaps může nastat během fyzické aktivity, ale nejsou spojeny s anafylaktické příznaky. U pacientů s chladnou kopřivkou se mohou objevit příznaky EIA, když cvičí v chladném prostředí. Potravinová alergie, která není závislá na cvičení, je vyloučena negativními výsledky IgE testu na dříve tolerované jídlo. V některých případech je nutný orální test potravin.
Řízení
Pacienti s EIA a jejich rodiny by měli být poučeni, aby se zabránilo dalším útokům vyhnout příslušné spouštěče. U dětí s FDEIÍ je fyzická aktivita povolena až po nejméně 4 hodinách od požití jídla viníka. Potravě je třeba se vyhnout také po dobu 1 hodiny po cvičení. Účast dětí s FDEIA ve fyzické aktivitě by měla být podporována, protože má pozitivní vliv na jejich fyzickou a sociální pohodu. Sporadicky bylo hlášeno, že někteří pacienti reagují na profylaktickou léčbu kromoglykátem sodným, H2-antihistaminiky, modifikátory leukotrienu, steroidy nebo hydrogenuhličitanem sodným. Neexistují však dostatečné důkazy, které by běžně doporučovaly preventivní léky. Dalším bodem je, že pacienti a pečovatelé by měli být poučeni, aby rozpoznat a léčit epizody, protože rodiče jsou často schopni naplánovat námaze u dětí. Měl by být poskytnut personalizovaný, písemný nouzový akční plán anafylaxe. Pacienti nebo pečovatelé musí mít vždy k dispozici epinefrin pro vlastní injekci a měli by být poučeni o tom, jak jej používat. Každý rok by měl být přezkoumán akční plán a praktické použití epinefrinu. Všichni rizikoví pacienti by nikdy neměli cvičit sami, ale vždy s osobou, která byla vyškolena v léčbě anafylaktických reakcí. Pacienti by měli být schopni rozpoznat prodromální příznaky a anafylaktické projevy. Při prvním výskytu příznaků by měla být námaha ukončena. Předmět by měl být v poloze na zádech a self-injectable epinefrin, následuje H2-antihistaminika a steroidy by měla být okamžitě podán. Pacient na zádech by měl být rychle transportován do nemocnice.