Ankylozující Spondylitida: Vzory Rtg Zapojení–Re-vyšetření Uznávaných Zásad v Kohortě 769 Pacientů

Úvod

Ankylozující spondylitida (AS) je chronické zánětlivé onemocnění osového skeletu, včetně sakroiliakálních kloubů (1). Přirozená historie radiografických vzorů v AS je špatně pochopena, a předchozí studie založené na radiografii, které hodnotily přirozenou historii AS, ukázaly protichůdná data. Účelem této studie bylo zkoumat vzorce rentgenové zapojení JAKO ve velké no-vyznačuje kohorty předmětu v Prospektivní Studii Výsledků v Ankylozující Spondylitidy studie (2-4).

Materiály a Metody

Studijní Předměty

Tato prospektivní studie byla schválena institucionální recenzi desky z každé zúčastněné instituce, a u všech pacientů písemný informovaný souhlas. Pacientů zkoumaných v této studii byly součástí velké kohorty se zapsal na pět institucí charakterizovat genetické riziko citlivosti a závažnosti JAKO. Pacienti byli přijati z kliniky vyšetřovatelů, místními revmatology, od pacienta, podpora a prosazování skupin, společenství a z reklamy (2-4). K zápisu došlo mezi únorem 2002 a lednem 2009. Všichni pacienti zařazení do této kohorty byli 18 let nebo starší a měli onemocnění, které splňovalo upravená Newyorská kritéria pro AS. Modifikovaná New Yorku kritéria byla navržena v roce 1984; diagnóza definitivní, JAK je, když sakroiliitidy třídy 2 nebo vyšší dvoustranně, nebo 3, nebo větší jednostranně v přítomnosti jedné klinické kritérium (5). Klinická kritéria zahrnuty nízké bolesti zad a ztuhlost déle než 3 měsíce, která se zlepšuje cvičením, ale ne zbytek, omezení bederní páteře v sagitální a frontální roviny a omezení expanze hrudníku vzhledem k normálním hodnoty korigované na věk a pohlaví (6).

všichni pacienti vyplnili rozsáhlé osobní a anamnézy dotazníky. Pacienti podstoupili klinické hodnocení, které je součástí vyšetření na každém místě podle studie, revmatolog (M. H. W., M. M. W., J. D. R., J. C. D.). Klinické údaje shromážděné při zápisu zahrnovaly věk, pohlaví, etnický původ, úroveň vzdělání, rodinný stav, historii kouření (současný nebo bývalý kuřák nebo nekuřák) a komorbidní zdravotní stav. Další údaje shromážděné zahrnuty trvání JAKO, věk při nástupu JAKO příznaků, rodinná historie JAKO prvního stupně relativní, historie, zánětlivých onemocnění střev, iritida, total hip arthroplasty, a lidský leukocytární antigen (HLA)-B27 stav. Jsme se soustředit na minulost ošetření účastníků, protože žádná léčba je známo, že ovlivňují závažnost rtg zapojení (7,8). Kohorta zahrnovala 769 pacientů (556 mužů, 213 žen; průměrný věk, 47.1 let; rozsah, 18-87 let) s diagnózou AS, z nichž 622 (81%) byli běloši. U 556 mužů byl průměrný věk 48 let (rozmezí 18-87 let) a u 213 žen byl průměrný věk 45 let (rozmezí 18-80 let). Průměrný věk na počátku AS byl 23,8 let a průměrná doba trvání AS byla 23,3 let. HLA-B27 byl přítomen u 663 (86,2%) pacientů a iritida byla hlášena u 267 (34,7%). U 38 (4,9%) pacientů byla v anamnéze hlášena zánětlivá onemocnění střev. Střední skóre páteře Bath ankylozující spondylitidy Radiology Index (BASRI) bylo 7 a střední skóre bederní a krční páteře BASRI bylo 2.

Radiografické Hodnocení

Rentgenové snímky byly získány u všech pacientů v době zápisu. Obrázky obsažené na předozadní snímek pánve, předozadní a boční snímky bederní páteře a boční snímek krční páteře. Všechny tyto obrázky byly přezkoumány současně. Rentgenové snímky byly hodnoceny jediným subspeciálně vyškoleným radiologem (T. J. L., s 20 lety zkušeností v muskuloskeletálním zobrazování) s použitím skóre BASRI. Radiolog byl oslepen na všechny klinické údaje, včetně závažnosti a délky onemocnění. Sakroiliakální klouby byly odstupňovány podle New York kritéria založena v roce 1966 (9), které popisují pět tříd sakroiliitidy od 0 do 4 (0 = žádná nemoc, 1 = je podezření na onemocnění, 2 = minimální, nemoci, 3 = středně závažné onemocnění, a 4 = závažné onemocnění). Všichni pacienti měli skóre sakroiliitidy buď stupně 2 nebo vyšší bilaterálně nebo stupně 3 nebo vyšší jednostranně, splňující upravená Newyorská kritéria pro AS. Zkoumali jsme symetrii změn sakroiliakálních kloubů výpočtem rozdílu ve stupních mezi pravým a levým sakroiliakálním kloubem.

bederní páteř byla definována jako probíhající od spodního okraje T12 k hornímu okraji S1 a krční páteř byla definována jako probíhající od spodního okraje C1 k hornímu okraji C7. Bederní a krční páteře byly vyhodnoceny zvlášť na stupnici od 0 do 4 (0 = žádná změna; 1 = žádné definitivní změny; 2 = libovolný počet označení erozí, kvadratura, nebo skleróza, s nebo bez syndesmophytes, na jeden nebo dva obratle; 3 = syndesmophytes na tři nebo více obratlů, s nebo bez fúze zahrnující dva obratle; a 4 = fúze zahrnující tři nebo více obratlů) (Obr 1-3). Skóre páteře BASRI je součtem průměrných skóre pro pravé a levé sakroiliakální klouby, bederní páteř a krční páteř a má možný rozsah 2 až 12 (10). Boky byly odstupňovány na stupnici od 0 do 4 (0 = žádná změna 1 = fokální zúžení kloubní štěrbiny, 2 = obvodové zúžení kloubní štěrbiny > 2 mm, 3 = obvodové zúžení kloubní štěrbiny ≤ 2 mm nebo kost na kost apozici < 2 cm a 4 = kostní deformity nebo kostní-na-kost apozici ≥ 2 cm) (11). Pro tuto studii bylo použito skóre BASRI nejzávažněji postiženého kyčle.

Obrázek 1:

Obrázek 2:

Obrázek 3:

V porovnávání různých oblastech páteře, zapojení, jsme definovali pacientů s cervikální-převládající účast, pokud jejich krční páteře BASRI skóre bylo alespoň o dva stupně vyšší, než je jejich bederní páteře BASRI skóre (např, krční páteře BASRI skóre/bederní páteře BASRI skóre, 4/0, 4/1, 4/2, 3/0, 3/1, nebo 2/0). Bederní-převládající účast byla definována jako když bederní páteře BASRI skóre byl minimálně o dvě třídy vyšší, než krční páteře BASRI skóre (např., 0/4, 1/4, 2/4, 0/3, 1/3, nebo 0/2). Definovali jsme stejné cervikální a bederní postižení, jako když skóre BASRI bylo stejné v obou páteřních oblastech (např. Pacienti, jejichž skóre cervikální a bederní BASRI se lišilo o jeden stupeň, byli z těchto analýz vyloučeni, aby poskytli více odlišných skupin pro srovnání.

Padesát pacientů bylo vybráno jako počítačem generované jednoduchý náhodný vzorek bez náhrady pro hodnocení intraobserver reliability. Třicet dva (64%) z těchto pacientů byli muži. Jejich medián trvání JAKO byla 22.1 let (rozmezí 2-48 let), jejich medián BASRI páteře skóre bylo 6 (rozmezí 2-12), a 22 (44%) pacientů mělo rtg kyčle zapojení. Všechny rysy byly velmi podobné rysům celé kohorty.

Statistické Analýzy

vypočítáme frekvence každý radiografické funkce pro kohorty celkově a podskupin definovaných podle doby trvání JAKO v 10-rok krocích. Doba trvání AS byla vypočtena jako rozdíl v letech mezi nástupem přetrvávajících muskuloskeletálních příznaků AS a datem rentgenových snímků. U některých otázek jsme analýzu omezili na klinicky relevantní podskupinu. Například, aby prošetřila, zda ženy byly častěji než muži mají krční-převládající účast, jsme omezené analýzy pacientů s 20 nebo více let TAK, aby měli dostatek času na rozdíly v místech páteře, zapojení, aby se stal manifest (12). Jsme použili ordinální logistické regrese k testování, pokud se ženy a muži liší v pravděpodobnosti krční-převládající, bederní-převládající, nebo rovnou bederní a krční zapojení, nastavení pro potenciální zavádějící faktory věk, etnický původ (bílá versus „ostatní“), přítomnost HLA-B27, kouření stav a historii iritida. Použili jsme střední regresi k testování asociace mezi skóre páteře BASRI a skóre kyčle, přizpůsobení potenciálním zmatkům věku, sex, etnický původ, a věk nástupu AS. Výsledky střední regrese poskytly upravený odhad mediánu skóre páteře BASRI u pacientů na každé úrovni závažnosti kyčelní artritidy (stupně 0-4). Modely byly opakovány použitím doby trvání AS (jako spojité proměnné) místo věku. Věk a trvání AS byly vysoce korelovány, a proto nemohly být zahrnuty společně do stejného modelu kvůli kolinearitě. Analýzy byly prováděny pomocí softwaru (SAS, verze 9.2; SAS Institute, Cary, NC). P < .05 byl považován za signifikantní rozdíl.

Výsledky

Sakroiliakálního Kloubu Zapojení

Bilaterální symetrické sakroiliakálního kloubu zapojení byl pozorován v 80.2% pacientů již v prvním desetiletí JAKO (Tabulka 1). Po celou dobu trvání onemocnění vykazovalo bilaterální symetrickou sakroiliitidu celkem 662 pacientů (86,1%). Významné asymetrie (definované jako rozdíl dvou nebo více tříd mezi pravou a levou sakroiliakálních kloubů) byl zřídka viděn, a to i v již.

Tabulka č. 1 Rozdíl v Sakroiliitidy Stupně mezi Pravou a Levou Sakroiliakálních Kloubů podle deset let JAKO

Poznámka.- Údaje jsou počty pacientů s procenty v závorkách.

Progrese Páteře, Zapojení

Tam byla bederní-převažujícím zapojení do 19.4% a 29,5% pacientů během 1. a 2. desetiletí JAKO, v tomto pořadí (Tabulka 2). BASRI skóre 0 (žádné radiografické změny) pro bederní a krční páteře byly zahrnuty do kategorie „rovné“, zatímco údaje u pacientů s rozdíly v jednom stupni byly ze srovnání vymazány. Po celou dobu trvání AS mělo 66,7% pacientů stejné bederní a cervikální postižení. Cervikálně převládající postižení bylo pozorováno u 5.2% pacientů v časném AS.

Tabulka 2 Krční a Bederní-převládající Onemocnění v závislosti na deset let JAKO

Poznámka.- Údaje jsou počty pacientů s procenty v závorkách. Cervikální a bederní Basri skóre, které se lišilo o jeden stupeň, bylo z této analýzy vyloučeno.

Sex Asociace Krční Zapojení

frekvence krční a bederní-převažujícím zapojení do 277 mužů a 86 žen byla vypočtena u pacientů s AS po dobu více než 20 let. Tento výpočet byl a priori omezen na účastníky s AS s delším trváním onemocnění, protože cervikální Převaha není často pozorována již v (12). Pacienti s jednostupňovým rozdílem v cervikální a bederní převaze byli z analýzy vynecháni. Cervikálně převládající postižení bylo pozorováno v 19.9% mužů a 16% žen s AS více než 20 let. Bederní-převládající zapojení byl viděn v 15,5% mužů a 13% žen s více než 20 let (Tabulka 3). Výsledky se nezměnily, když byly upraveny pro sexuální rozdíly v potenciálních zmatcích. Po úpravě na věk, etnický původ, iritida, přítomnost HLA-B27, a s kouřením, muži a ženy měli podobné šance, že krční-převládající zapojení (upravený poměr šancí pro muže vs. ženy = 1.24; 95% interval spolehlivosti : 0.67, výši 1,88; P = .66). Po úpravě na dobu trvání AS namísto věku byly výsledky podobné (upravené OR = 1,11; 95% CI: 0,67; 1,86; P = .68). V tomto modelu, dobu trvání, JAKO nebylo spojeno s pravděpodobnost, krční-převládající onemocnění (upraveno NEBO = 0.995 za rok JAKO; 95% CI: 0.97, 1.02; P = .67), ale skupina byla omezena na ty s 20 a více let AS.

Tabulka 3 Četnost Krční a Bederní-převládající Zapojení podle Pohlaví

Poznámka.- Údaje jsou počty pacientů s procenty v závorkách. Tato analýza byla omezena na pacienty s AS po dobu 20 nebo více let. P = .56 pro srovnání převahy bederních, rovných a cervikálních onemocnění mezi muži a ženami; P = .88 pro srovnání izolovaného cervikálního postižení mezi muži a ženami.

*Izolované krční účast byla definována jako krční páteře skóre 3 nebo vyšší, spolu s lumbální páteře skóre 0 nebo 1.

také Jsme zkoumali pohlavní rozdíly v izolované krční zapojení, která je definována jako krční páteře skóre 3 nebo vyšší, spolu s lumbální páteře skóre 1 nebo 0. Izolované krční zapojení bylo vzácné, ale 6,5% mužů s více než 20 let, izolované krční zapojení, ve srovnání se 7% žen (Tabulka 3). Úprava podle věku, etnického původu, iritidy, přítomnosti HLA-B27 a stavu kouření nezměnila asociaci (upravená nebo pro muže vs. ženy = 1,02; 95% CI: 0,37; 2,78; P = .97). V multivariačním modelu, který byl upraven pro dobu trvání AS namísto věku, výsledky byly podobné. Trvání AS nebylo spojeno s pravděpodobností izolovaného cervikálního onemocnění (upravené OR = 0,97; 95% CI: 0,92; 1,03; P = .26) u pacientů s AS po dobu 20 nebo více let.

Postup k Dokončení Fúze Páteře

frekvence BASRI skóre 12 byl tabulkových u pacientů s AS po dobu 30 nebo více let. Postup k dokončení fúze páteře byl viděn v pouhých 34 (27.9%) 122 pacienty s dobou trvání onemocnění mezi 30 a 40 let (průměrný věk, 56.1 let ± 7.1) a pouze u 46 (42,6%) ze 108 pacientů s trváním onemocnění 40 nebo více let (průměrný věk 65,6 let ± 8,4). Na intraobserver reliability celkového BASRI páteře skóre, na základě dvou měření na rentgenových snímcích v 50 pacientů provádí nejméně 3 měsíce od sebe, byl 0.987 (95% CI: 0.98, 0.991).

Asociace mezi Hip Artritidy a Páteře, Zapojení

Střední BASRI páteře výsledky byly porovnány podle platové třídy z nejvíce silně ovlivněna hip (Tabulka 4). V neupravených analýzách bylo střední skóre páteře BASRI vyšší u pacientů s vyšším skóre kyčle. Nastavení pro dobu trvání JAKO u pacientů s hip skóre 2, 3, nebo 4 (BASRI hip skóre z 2 = obvodové zúžení kloubní štěrbiny > 2 mm, 3 = obvodové zúžení kloubní štěrbiny ≤ 2 mm nebo kost na kost apozici < 2 cm, 4 = kostní deformity nebo kostní-na-kost apozici ≥ 2 cm) se střední BASRI páteře skóre, které bylo více než dva body vyšší než u pacientů s hip skóre 0. Výsledky byly podobné po další úpravě pro sex, etnický původ, a věk nástupu AS. Zvýšené trvání AS bylo také spojeno s horšími skóre páteře BASRI (odhad, 0, 15 za rok).

Tabulka 4 Střední BASRI Páteře Skóre a Medián Rozdílu v BASRI Páteře Skóre podle Skóre z Nejhorších Hip

Poznámka.- Údaje v závorkách jsou 95% CIs.

Diskuse

Naše zjištění ukazují, že většina pacientů má symetrické sakroiliitidy i v již. Toto pozorování potvrzuje tím, Helliwell et al (13), kteří v porovnání rentgenových snímků v 91 pacientů s klasikou JAKO s těmi v sedm pacientů s reaktivní artritidou a zjistil, že 85% pacientů s AS, měl symetrické sakroiliitidy, ve srovnání se 43% pacientů s reaktivní artritidou. Také jsme našli radiografické změny podobné těm, které byly pozorovány v předchozích studiích (14), které naznačují, že bederní radiografické nálezy obvykle předcházejí cervikálním nálezům. Podle našich údajů nebylo postižení krční páteře tak patrné až po 20 a více letech onemocnění. Přes všechny doby trvání TAK, většina pacientů měla rovné bederní a krční zapojení, i když moc „rovné“ zapojení je vidět v prvních 2 dekádách byl výsledek u pacientů bez bederní nebo krční změny. Když jsme zkoumali údaje pro všechny pacienty v průběhu všech onemocnění, trvání, tam byl trend směrem k bederní převahu nad krční převahou (o 18,8% oproti 14.5%). Brophy et al (12), v přirozenou observační kohortové 571 pacientů s AS, hlásil, že více pacientů mělo bederní zapojení než krční choroby na všech místech v trvání nemoci v době průřezové analýzy. Navíc, oni hlásili, že 75% pacientů mělo poranění krční páteře, zapojení vzhledem k tomu, že 85% bederní páteře zapojení po 25 letech onemocnění, což naznačuje, že bederní páteř zapojení může předcházet onemocnění děložního hrdla.

v naší studii byli muži i ženy stejně pravděpodobné, že budou mít cervikální převažující postižení. Při dalším zkoumání sex rozdíly v izolovaném postižení děložního čípku, frekvence byly podobné u žen a mužů v naší studii. (15), kteří studovali 98 pacientů s definitivním AS a zjistili, že radiografické změny v krční páteři byly častější u žen. Braunstein et al (16), v malé skupině pacientů s AS, poznamenal, že tři ženy a čtyři muži měli cervikální postižení. Tito pozorovatelé nemohli najít žádnou pozoruhodnou souvislost mezi onemocněním krční páteře a ženským pohlavím. V naší studii je blízká podobnost v procentech mužů a žen s cervikálně převládajícím onemocněním (19 .9% oproti 16%) naznačuje, že absence statistického rozdílu není způsobena omezeným výkonem. Není jasné, proč se naše výsledky s ohledem na pohlaví asociace s krční páteře, zapojení se liší od údajů uváděných v literatuře, ale to může být způsobeno rozdíly ve výběru pacientů nebo reprezentativnost vzorků studoval.

naše údaje odhalily, že méně než polovina pacientů měla úplnou fúzi páteře po 40 nebo více letech onemocnění. Toto pozorování vyvrací předchozí přesvědčení, že většina pacientů s AS nakonec zažije páteřní fúzi v průběhu svého onemocnění. Toto zjištění vyvolává otázku, zda je skutečně lineárně progresivní onemocnění s přibližným 35% měnit každých 10 let, jak dokládá Brophy et al (12). Nemůžeme dělat závěry na radiografické rozdíly, které mohou být způsobeny léčbu, protože neexistuje žádná léčba, aby se datum, které je známo, že ovlivňují závažnost rtg zapojení JAKO v (7,8).

Poslední, naše nálezy pozitivní korelace mezi BASRI kyčle a BASRI páteře výsledky se shodují s výrazným asociace hip onemocnění s těžším axiální zapojení je uvedeno v předchozích studiích. (12,17) uvedli, že postižení kyčle je markerem cervikálního onemocnění a hlavním prognostickým markerem dlouhodobého závažného onemocnění. (18) také poznamenali, že radiologické postižení kyčle je významně spojeno s vyšším skóre spinální radiologické změny.

síla naší studie spočívala v její velké dobře charakterizované kohortě, která nám umožnila pozorovat vzory radiografického postižení. Kohorta byla dostatečně velká, aby nám umožnila stratifikovat výsledky podle desetiletí AS, abychom pozorovali, jak se vzorce zapojení mohou v průběhu AS měnit. Nicméně, studie byla průřezová, a nemůžeme konstatovat, že naše výsledky týkající se vývoje vzory zapojení celé desetiletí, JAK by být stejné měli pacienti sledovali longitudinálně. Použili jsme BASRI pro třídění radiografických změn, protože je specifické pro nemoc, platné, jednoduché a rychlé provedení (10). Vzhledem k jednoduchosti tohoto bodovacího systému BASRI nezachycuje drobné radiografické změny. Skóre se nemění s každou další erozi nebo sklerózou, a zůstane vždy stupeň 2, dokud tam je fúze mezi dvěma obratli, nebo tři nebo více syndesmophytes jsou identifikovány (19). Naše studie byla omezena použitím jednoho pozorovatele; spolehlivost však byla vynikající. Použití konvenčních rentgenových snímků může také potenciálně omezit naši detekci časné sakroiliitidy, protože radiografie není tak citlivá jako zobrazování magnetickou rezonancí při detekci časného zánětu (20).

stručně řečeno, nenašli jsme žádné pohlavní rozdíly v krční-převládající účast, ale silná asociace mezi hip artritidy a horší zapojením páteře. Longitudinální studie, po celá desetiletí, by bylo ideální pro další hodnocení klinického významu a přirozené historie radiografických změn u pacientů s AS.

Autor Příspěvků