Abstrakt
Pozadí. Existují určité teoretické obavy o použití intraoperační záchrany buněk (ICS) u pacientů s mimoděložním těhotenstvím. Cílem této studie bylo sledovat dopad ICS na koagulační funkci a klinické výsledky pacientů s prasklým mimoděložním těhotenstvím a těžkou ztrátou krve. Metod. Byla to retrospektivní studie 225 pacientů s prasklé mimoděložní těhotenství a těžkou ztrátou krve léčených na Třetí Přidružené Nemocnice Guangxi Lékařské Univerzity, mezi lednem 2012 a Květen 2016. Pacienti byli seskupeni podle ICS a kontrol (alogenní transfúze a žádná transfúze). Test. Ve srovnání s kontrolami měli pacienti s ICS kratší hospitalizaci (), nižší požadavek na alogenní krevní produkty () a vyšší hladiny hemoglobinu při vypouštění (). Nebyly zjištěny žádné komplikace / nežádoucí účinky. Ve skupině ICS je hemoglobin při vypouštění (-6.5%,) a trombinový čas (-3,7%, ) byly sníženy 24 hodin po operaci, zatímco 24 hodin APTT byla zvýšena (+4,6%,). V kontrolní skupině byl hemoglobin při výboji (-16,8%, ) po operaci snížen a 24 h APTT byla zvýšena (+2,4%,). Při vypouštění byly hladiny hemoglobinu vyšší ve skupině ICS (). Uzavření. ICS byla spojena s dobrými klinickými výsledky u pacientů s prasklým mimoděložním těhotenstvím a těžkou ztrátou krve.
1. Úvod
intraoperační autologní transfúze se široce používá k retransfuzi vlastní krve pacienta . Používají se tři techniky: (1) peroperační mobilní zachránit (ICS) (krev se shromažďují během operace, zfiltruje se, promyje, a transfuze zpět); (2) předoperační autologní odběr (krve jsou shromažďovány a skladovány před operací); a (3) akutní normovolemic hemodilution (ANH) (krev se shromažďují bezprostředně před operací, objem krve je obnovena pomocí tekutiny a krev je reinfused během operace, po větší ztrátě krve přestal, nebo dříve, pokud je uvedeno). Autologní transfúze je na rozdíl od alogenní krevní transfúze, pro kterou krev pochází od nesouvisejícího nebo anonymního dárce . Hlavními faktory ve prospěch autologní transfúze jsou snížení rizika infekcí přenášených krví (HIV, hepatitida, priony atd.) a ochranu vzácného zdroje .
v současné době je nejčastěji používanou metodou záchrana buněk . Po umytí, autologní krev, která obsahuje zejména červených krvinek a koagulačních komponent, jako jsou plazma, krevní destičky a koagulační faktory byly většinou odstraněny, což má nepříznivý účinek na koagulační funkce pacientů . Proto se doporučuje přidat do transfuzní krve koagulační faktory, ale to zvyšuje náklady na postup a zvyšuje riziko onemocnění, zejména pokud se používají krevní produkty . Nicméně, některé severoamerické a Evropské studie prokázaly, že normální srážlivosti krve může být dosaženo, pokud koncentrace koagulačních faktorů v transfundované krvi může být udržována na 20 až 30% normální hladiny, bez použití koagulačních faktorů . Koagulopatie může být zváženo, když objem transfundované krve je >2 L a koagulační testy funkce by pak měla být provedena, ale není tam žádná doporučení pro použití koagulačních faktorů ve všech případech .
kromě toho, existují teoretické obavy, když autologní transfuze se používá u pacientů s mimoděložní těhotenství a těžkou ztrátou krve, protože získané krve se smíchá s plodové vody a fetální krve, což může způsobit iatrogenní embolie plodové vody a alloimmune hemolýza .
cílem této studie bylo proto sledovat koagulační funkci a klinické výsledky 116 pacientů s mimoděložním těhotenstvím a těžkou ztrátou krve léčených autologní transfuzí. Tito pacienti byli srovnáváni s pacienty, kteří dostávali alogenní transfuzi. Výsledky by mohly poskytnout důkazy o léčbě krevní transfúze u pacientů s mimoděložním těhotenstvím a těžkou ztrátou krve.
2. Metody
2.1. Design studie a Pacientů
To byla retrospektivní studie prospektivně shromážděné údaje postupně zapsal pacientů s prasklé mimoděložní těhotenství a těžkou ztrátou krve léčených na Třetí Přidružené Nemocnice Guangxi Lékařské Univerzity, mezi lednem 2012 a Květen 2016. Od července 2013, mobilní zachránit transfúze byla použita u pacientů s mimoděložní těhotenství a těžkou ztrátou krve, stanovení krevní ztrátu >30% celkového objemu krve .
mimoděložní těhotenství bylo diagnostikováno na základě anamnézy a zobrazování. Pomocí databáze, zařazení kritéria (1) mimoděložní těhotenství a (2) akutní krevní ztráta představuje >30% celkového objemu krve, který je nezávazné indikace k transfuzní terapii . Kritéria pro vyloučení byly: (1) používání jakýchkoli léků, které ovlivňují koagulační funkce; (2) primární onemocnění krve; (3) ischemická choroba srdeční; (4) podmínkou pro kardiopulmonální resuscitaci v důsledku závažné hemoragické šok; nebo (5) pacientů s souběžné nitroděložní těhotenství a mimoděložní těhotenství.
Písemný informovaný souhlas byl získán od všech pacientů zahrnutých do studie a etiku Třetí Přidružený Nemocnice Guangxi Lékařské Univerzity schválené studie.
2.2. Seskupení
během sledovaného období bylo 225 pacientů s prasklým mimoděložním těhotenstvím a akutní ztrátou krve. Pacienti byli seskupeni podle autologní krevní transfúze () a kontrol (včetně pacientů s alogenní transfuzí a pacientů bez transfúze).
Každá skupina byla rozdělena do podskupin na základě pravidla, že 10% zvýšení (400 mL) krevní ztráta byla považována za skupinu: ztrátu krve v N1, N2, N3, N4, N5 a N6 podskupin byl 1200-1599 mL, 1600-1999 mL, 2000-2399 mL, 2400-2799 mL, 2800-3199 mL a ≥3200 mL, respektive. Základem pro výběr těchto podskupin bylo, že v této studii byla průměrná hmotnost pacientů 50 kg a jejich průměrný objem krve byl 4000 mL (50 kg × 8%). Akutní krevní ztráta 20-30% krve objem bude mít za následek šoku a krevní transfuze terapie lze považovat, pokud je akutní ztráty krve >30% (tj., 1200 mL) . Proto jsme použili ztrátu krve 10% objemu krve (tj.
2.3. Chirurgický přístup
chirurgický přístup byl doporučen ošetřujícím lékařem podle specifických podmínek pacientů a konečná rozhodnutí byla učiněna pacienty. Většina operací (94,2%) byly laparoskopické operace; laparotomie byly provedeny z důvodu vůle pacientů nebo kritického stavu, kdy byl nutný okamžitý chirurgický zákrok. Lékaři byli v období od ledna 2012 do ledna 2013 konzervativnější a během tohoto období bylo o něco více laparotomií.
Debridement mimoděložního těhotenství byl proveden u všech pacientek. Pokud se během operace zjistilo, že pacienti měli jiné nemoci, které vyžadovaly chirurgický zákrok, byly provedeny příslušné postupy současně. Někteří pacienti proto také dostávali myomektomii / ovariální cystektomii / tubální opravu a ortopedickou / bilaterální tubální ligaci. Operace nebyly prováděny stejným chirurgem, ale všechny postupy byly prováděny operátory s chirurgickou kvalifikací.
byla použita intravenózní celková anestézie a narkotika zahrnovala midazolam, fentanyl, remifentanil, propofol a cisatrakurium besylát. V perioperačním období, omezené tekutiny resuscitace byla použita, a hlavní krystaloidní roztok byl sodíku laktátového ringerova roztoku (Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd., Čína), zatímco hydroxyethylškrob 200/0. 5 a fyziologický roztok (Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., Ltd., Čína) byly použity pro expanzi tekutin. Pokud byl krevní tlak <90/60 mmHg, byly k udržení krevního tlaku na normální úrovni použity vazopresory, jako je efedrin, dopamin a norepinefrin.
2.4. Cell Salvage Transfusion
cell salvage device byl autologní-P3000 blood recovery machine (Peking Jingjing, Peking, Čína). K získání krve v pobřišnici byly použity odpovídající sací potrubí s dvojitým lumenem. Získaná krev byla smíchána s heparinem (12 500 U smíchaných s 500 mL 0, 9% chloridu sodného) při 200 U heparinu na 100 mL krve. Krev byla umístěna do odstředivé nádrže pro odstředění a mytí. Před transfuzí pacientům byl pumpován do krevních vaků. Promývacím roztokem bylo 0,9% chloridu sodného a k promytí 300 mL červených krvinek bylo obvykle zapotřebí 1000 ml.
u všech pacientů byla použita restriktivní transfuzní strategie. Na základě pokynů pro perioperační transfuzní a adjuvantní terapie zveřejněné Americké Anesteziologické Společnosti v roce 2006 a pokynů pro AABB transfúze ve Spojených Státech v roce 2012, červené krvinky byly infuze, pokud hladina hemoglobinu <60-70 g/L, a transfuze nebyla nutná, pokud hladina hemoglobinu >100 g/L . Pro pacienty s hladiny hemoglobinu 60-100 g/L, zda transfuze byla provedena, nebo ne, byla určena lékaři podle komplexní faktory stupeň anémie, kardiopulmonální dekompenzace funkce, metabolismu a věku . Od července 2013 byl ICS používán u pacientů s mimoděložním těhotenstvím a jeho použití bylo založeno na doporučení lékaře a ochotě pacientů.
Koagulační funkce byla sledována podle pokynů , pomocí standardní laboratorní diagnostické testy, např. protrombinový čas (PT), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), trombinový čas (TT) a hladiny fibrinogenu. Krevní buňky byly analyzovány pomocí automatizovaných hematologických systémů Sysmex® XN-9000 (Sysmex, Kobe, Japonsko). Pro měření koagulačních indexů bylo použito automatizované koagulační zařízení STA-R evolution (Stago, Paříž, Francie).
Před každou operací s možností transfuzi, pacienti nebo jejich právní zástupce byl plně informován o možnosti transfúze, výhody, rizika a alternativní možnosti. Pacienti nebo jejich zákonný zástupce podepsali informovaný souhlas.
kromě transfuzní terapie dostávali pacienti s pooperačními hladinami hemoglobinu 60-80 g/L pomocnou metodu intravenózního doplňku železa asi 4 dny po operaci.
2.5. Sběr dat
byly shromážděny hladiny PT, APTT, international normalized ratio (INR), trombinový čas (TT) a fibrinogen. Klinické ukazatele zahrnuty vyléčení, JIP obsazenost, klasifikace, hojení ran, trvání hospitalizace, operace, operace související s komplikací (pooperační infekce a krvácení), množství krve, množství homologní transfuze/autologní transfúzi během hospitalizaci, transfuzi, rychlost, nežádoucí transfuzní reakce (alergie, purpura, nonhemolytic febrilní reakce, krvácení, hemolýza), a anémie-související komplikace (závratě, bušení srdce, hrudi, úzkost a bolest na hrudi), byly také shromažďovány.
Výpočet množství krevní ztráty zahrnuté množství autologní citováno krev, sací láhve, součet peroperační krevní sraženiny, a polštářky. Výpočet krevních sraženin a polštářků byl založen na empirickém odhadu. Doba operace byla od doby chirurgického řezu do doby chirurgického stehu. Pacienti byli považováni za vyléčené, když byl jejich celkový stav dobrý, vitální funkce byly normální a koncentrace lidského chorionického gonadotropinu v séru byla snížena na normální.
2.6. Follow-Up po Propuštění
byli pacienti považovat za vyléčený, když jejich celkový stav byl dobrý, s normální vitálních funkcí, primární hojení chirurgické řezy, a pokles na normální sérové hladiny HCG. U všech pacientů bylo vyžadováno rutinní telefonické sledování do 2 týdnů po propuštění. Pacienti byli povinni pravidelně navštěvovat ambulantní návštěvu, aby zkontrolovali hladiny HCG. Obvykle by hladiny HCG měly vykazovat klesající trend až do normálu. Pokud se hladiny HCG stále zvyšují místo poklesu a abnormální výsledek HCG je detekován do 2 měsíců po operaci, je nutná rehospitalizace pro další vyšetření a léčbu. V této studii se žádný pacient nemusí vrátit do nemocnice kvůli abnormálním výsledkům HCG po propuštění a nebyl ztracen žádný pacient k následnému sledování.
2.7. Statistická analýza
normálně distribuovaná kontinuální data byla prezentována jako průměr ± směrodatná odchylka a analyzována pomocí Studentova testu. Nonnormálně distribuovaná kontinuální data byla prezentována jako medián (rozsah)a analyzována pomocí Mann-Whitneyho testu (nepárová data) nebo Wilcoxonova spárovaného signed rank testu (spárovaná data). Kategorická data byla prezentována jako proporce a analyzována pomocí testu chí-kvadrát. SPSS20. 1 (IBM, Armonk, NY, USA) byl použit pro zpracování a analýzu dat. Oboustranné hodnoty <0,05 byly považovány za statisticky významné.
3. Výsledky
3.1. Charakteristika pacientů
Tabulka 1 uvádí charakteristiky pacientů. Všechny charakteristiky byly podobné mezi oběma skupinami, kromě chirurgického přístupu (), který byl, protože laparotomie přístup a nonautologous transfuze byly preferovány před rokem 2013.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NA: nonapplicable. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Operační charakteristiky
Tabulka 2 uvádí operační charakteristiky pacientů. Ve srovnání s kontrolní skupinou měli pacienti ve skupině ICS mírně kratší hospitalizaci (), nižší požadavek na alogenní krevní produkty () a vyšší hladiny hemoglobinu při vypouštění (). Ve dvou skupinách nebyly žádné komplikace ani nežádoucí účinky.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Koagulační funkce
Tabulka 3 uvádí koagulační funkci pacientů. Před operací byl trombinový čas vyšší ve skupině ICS (). Ve skupině ICS byl po operaci snížen hemoglobin (-6,5%) a trombinový čas (-3,7%), zatímco APTT byla zvýšena (+4,6%). V kontrolní skupině byl hemoglobin (-16,8%) po operaci snížen a APTT byla zvýšena (+2,4%). Po operaci byly hladiny hemoglobinu vyšší ve skupině ICS ().
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hb: hemoglobin; PT: protrombinový čas; APTT: aktivovaný parciální tromboplastinový čas; FIB: fibrinogen; TT: trombinový čas. absolutorium. h po operaci. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4. Analýza podskupin
Tabulka 4 uvádí charakteristiky pacientů podle množství ztráty krve. Obrázek 1 ukazuje, že rychlost infuze koagulačních složek byla v kontrolní skupině neustále vyšší než ve skupině ICS ve všech podskupinách ztráty krve. Tyto údaje by mohly vysvětlit rozdíly v koagulačních funkcích podle ztráty krve, jak je uvedeno v tabulce 5. Proto, pooperační PT (medián, 14.7 versus 13.9 y, ) a INR (medián, 1.14 versus 1.07 s ) byly vyšší v ICS pacientů v 1200-1599-mL krevní ztráty podskupiny. Pre-a postchirurgický trombinový čas byl vyšší u pacientů s ICS v podskupině ztráty krve 2000-2399 mL (před: medián, 16,2 versus 14,1 s, ; po: medián, 16,3 versus 15,2, ). V ICS group, 1200-1599-mL krevní ztráty podskupiny ukázaly zlepšení v PT-INR (medián, od 1.07 do 1.14 ) a APTT (medián, od 33.7 35,8, ) po transfuzi. V kontrolní skupině vykazovala podskupina se ztrátou krve 1600-1999 mL zlepšení APTT (medián, od 33,2 do 36,2) po transfuzi.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| , , a mezi dvěma pre/post hodnoty. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskuse
s rostoucí poptávkou po transfuzi krve je nedostatek alogenních krevních zdrojů. Kromě toho existují rizika s alogenní transfuzí, jako jsou transfuzní reakce, infekční onemocnění, zvýšená úmrtnost, dysfunkce orgánů a zpožděné hojení ran . Existují určité teoretické obavy o použití transfúze záchrany buněk u pacientů s mimoděložním těhotenstvím a těžkou ztrátou krve. Proto se současné studie bylo sledovat vliv mobilních zachránit transfúze na koagulační funkce a klinické výsledky pacientů s prasklé mimoděložní těhotenství a těžkou ztrátou krve. Výsledky naznačují, že ICS byla spojena s dobrými klinickými výsledky u pacientů s prasklým mimoděložním těhotenstvím a těžkou ztrátou krve.
v této studii bylo množství ztráty krve ve skupině ICS přibližně 2300 ml. Bylo pouze devět pacientů, kteří vyžadovali alogenní krevní produkty, což představovalo 7,7% pacientů a průměrné množství bylo 400 ml. Jeden pacient měl ztrátu krve 4000 mL (>90% odhadovaného objemu krve) a dostal autologní transfuzi 2500 mL, 400 mL plazmatu a 10 U kryoprecipitátu. V této studii byla ztráta krve mezi oběma skupinami podobná.
Howard uvedl, že opakovaným promytím může transfúze záchrany buněk vést k nedostatku koagulačních faktorů, což může vést ke koagulopatii a dokonce k závažným komplikacím. Rollins a kol. hlásil jednoho pacienta, který obdržel komplexní operaci aorty pod kardiopulmonální bypass: pacient obdržel velké množství autologní transfuze při operaci a pooperační koagulopatie došlo; stavu pacienta zlepšila po použití protamin k neutralizaci heparinu.
severoamerické a evropské studie ukázaly, že normální koagulace krve může být dosaženo po transfuzi záchrany buněk, pokud mohou být koagulační faktory udržovány na 20-30% normálních hladin . Retrospektivní a prospektivní kohortové studie, většinou se provádí ve vojenských pacientů po traumatu, navrhl, že brzy čerstvé mražené plazmy transfuzi čerstvé mražené plazmy k červených krvinek, poměr mezi 1 : 2 a 1 : 1 se snižuje o 30-denní mortality . Důkazy o tom jsou však nízké kvality a chybí prospektivní randomizované studie .
prasklé mimoděložní těhotenství je běžným gynekologickým problémem a pacienti trpí hemoragickým šokem v důsledku ztráty krve. Proto jsou zapotřebí nouzové operace. Stav těchto pacientů je akutní, nebezpečný a závažný a často vyžadují transfuzní terapii. ICS transfúze by mohla být použita při prasklém mimoděložním těhotenství, ale existuje teoretické riziko iatrogenní embolie plodové vody . V této studii nebyla pozorována žádná taková událost. Clark a kol. navrhl, že plodová voda je již přítomna v normální Těhotenské mateřské krvi a že množství plodové vody v krvi se zotavilo po císařském řezu a bylo nižší než množství samotné mateřské krve. Morikawa et al. hlášena studie 50 pacientů, ve které byla transfúze ICS použita pro krvácení po císařském řezu; 27 pacientů dostalo současně předoperační uloženou autologní transfuzi. Maximální množství získané krve v operaci bylo 3715 mL a všichni pacienti neměli žádné nežádoucí účinky nebo komplikace související s transfuzí v důsledku iatrogenní embolie plodové vody. Národní institut pro klinickou excelenci (v Británii) doporučil použít filtr deplece leukocytů. Mnoho předchozích studií potvrdilo, že aplikace filtru pro depleci leukocytů by mohla dále snížit hladinu složek plodové vody v recyklované krvi . Filtry deplece leukocytů však mohou vyvolat hypotenzi; tak může být ovlivněna i prognóza pacientů . Lékaři by proto měli být obzvláště opatrní. Specifickým důvodem může být to, že odstranění leukocytů vedlo ke snížení hladiny cytokinů a ke zvýšení uvolňování vazodilatačních látek, jako je bradykinin atd. Recenze Tevet et al. silně naznačuje, že použití transfúze ICS během perinatálního období bylo bezpečné. Existuje však také teoretické riziko, když je Rhesus matky negativní a plod je pozitivní. V této studii nebyly žádné Rhesus negativní ženy, které by bránily jakékoli analýze tohoto bodu. Ralph et al. navrhl, že fetální krve může vstoupit do matky během těhotenství a porodu, ale že autologní krve obsahující některé fetální červené krvinky neměl žádný významný nepříznivý dopad na matku. Když se krev matky je Rh negativní, pokyny Britského Výboru pro Standardy v Hematologii (BCSH) doporučují, aby po infuzí autologní krve, matka by měla dostat intramuskulární injekci anti-D imunoglobulinu, aby se zabránilo fetální hemolytické onemocnění .
V této studii, všechny klinické výsledky byly podobné mezi oběma skupinami, včetně vyléčení, JIP, obsazení, trvání operace, hojení ran a komplikací. Doba hospitalizace byla významně kratší ve skupině ICS, což naznačuje, že ICS měly dobré klinické výsledky. Priuli et al. hlásil, že, v zemích Západní Afriky, kde krev obchody jsou minimální, mobilní zachránit transfúze vedl k žádné nežádoucí reakce a komplikace a pooperační zotavení bylo dobré. Selo-Ojeme a Feyi-Waboso uvádí, že nebyly zjištěny žádné rozdíly ve výskytu pooperační horečka a pooperační infekce rány mezi autologní a alogenní krevní transfuze a že trvání hospitalizace byla kratší s ICS. Uchil uvedl, že použití ICS během císařského řezu snížilo požadavek na alogenní transfuzi bez nežádoucích účinků .
tato studie není bez omezení. Při výpočtu ztráty krve byl výpočet krevních sraženin a vatových tamponů založen na empirickém odhadu. Výběr chirurgického přístupu měl zkreslení v rané fázi studijního období a někteří pacienti podstoupili více postupů současně, což by ovlivnilo dobu operace a dny hospitalizace. V rané fázi sledovaného období, pod vlivem tradiční pojetí, že plazmy infuzi pro akutní pacienty s těžkou ztrátou krve je užitečné zlepšit prognózu, někteří lékaři se nepodařilo důsledně prosazovat indikace pro plazmové transfuzi v nonautologous transfuzi skupiny, což mělo za následek zbytečné transfuze a odpad z krevních výrobků, a zvýšené riziko alogenní transfuze. Další studie jsou stále nezbytné k potvrzení bezpečnosti a účinnosti ICS u pacientů s prasklým mimoděložním těhotenstvím a ztrátou krve.
5. Závěry
ICS byla spojena s dobrými klinickými výsledky u pacientů s prasklým mimoděložním těhotenstvím a těžkou ztrátou krve. Tyto výsledky poskytují určité důkazy pro léčbu krevní transfúze u pacientů s mimoděložním těhotenstvím a těžkou ztrátou krve.
Střet Zájmů
autoři prohlašují, že neexistují žádné střety zájmů týkající se zveřejnění této práce.
poděkování
tato studie byla podpořena vědeckotechnickým fondem Nanning v provincii Kuang-Si (č. 20123240).