Anterolaterální Cordotomy
boční spinothalamická dráha, se nachází v boční funiculus míchy, je zkřížil cestu, která přenáší většinu bolest a teplota vstup v CNS, a počet postupů, bylo popsáno, že přerušení této dráhy včetně otevřené nebo perkutánní cordotomy a commissural nebo středové čáry myelotomy. Otevřete cordotomy, jako první popsal v roce 1912 William Gibson Spillerová a Edward Martin, se provádí u pacienta v celkové anestezii přes laminektomie. Nicméně, otevřené řízení má do značné míry byl nahrazen perkutánní techniky, které jsou méně invazivní, obecně spojován s nižší morbiditou, a proto obvykle lépe snášena pacienty s pokročilým nádorovým onemocněním, kteří mohou být nemocní a oslabení.24-28 Mullan a kolegy28 původně popsal perkutánní C1-2 cordotomii. Ačkoli se postup od počátečního popisu značně vyvinul, zůstává vynikající volbou pro léčbu refrakterní rakovinové bolesti.
při zvažování pacienta pro cordotomii nebo myelotomii ve střední linii by závažnost bolesti měla být dostatečná k ospravedlnění postupu a souvisejících rizik. V tomto smyslu, je důležité, aby se pokusili oddělit fyzickou bolest (biologické) vzhledem k základní rakovinu a emocionální utrpení týkající se deprese a jiné sociálně-ekonomické a sekundární zisk problémů (psychosociální). Stejně jako u každého destruktivního postupu měly být pokuseny všechny rozumné neinvazivní metody pro kontrolu bolesti a neposkytly odpovídající úlevu od bolesti.
nejčastější indikací pro perkutánní kordotomii je pacient s opiáty rezistentní nebo opiáty tolerantní nádorovou bolestí. Většina kandidátů na cordotomii skutečně nereagovala adekvátně na vysoké dávky dlouhodobě působících perorálních opiátů a / nebo intraspinálních opiátů. U některých pacientů nemusí být intraspinální opiáty z různých důvodů praktickou nebo životaschopnou možností léčby bolesti, v tomto případě zůstává perkutánní cordotomie vynikající alternativou. Perkutánní cordotomy byl také použit v jiných patologických stavů jako je poranění míchy bolesti, radiační plexitis, postamputation pařez bolest (fantomová bolest nereaguje na cordotomy), bolest z tabes dorsalis, a to i v neřešitelné bolesti z neúspěšné operaci zad.24
dalším důležitým hlediskem při výběru pacienta je patofyziologie bolesti. Obecně je cordotomie účinnější pro nociceptivní než pro syndromy neuropatické bolesti. Bolest generované z trvalé aktivaci periferních nociceptorů, jako je produkován zapojení dlouhé kosti rakovinou a bolest z přímé kompresi nebo infiltraci nervu plexuses představují dvě podmínky, které nejlépe reagují na perkutánní cordotomy. Centrální bolest a vyvolaná bolest s hyperpatií nebo alodynií mohou reagovat na cordotomii, ale méně předvídatelně než podmínky uvedené dříve. Umístění bolesti je dalším důležitým hlediskem. Správně provedená perkutánní kordotomie C1-2 spolehlivě způsobí analgezii až do dermatomu C5 včetně.24 bolest, která je trvale rostrální až C5, stejně jako bolest v hlavě, není účinně léčena cordotomií. Také jednostranná lokalizovaná bolest je mnohem účinněji léčena než bilaterální nebo středová bolest, která vyžaduje bilaterální postup. Jednostranná cordotomie je postup s relativně nízkým rizikem, zatímco bilaterální C1-2 cordotomie nese výrazně vyšší míru komplikací.24,26
Pacienti považovány za cordotomy by měl mít omezenou životnost, obvykle méně než 12 měsíců, protože analgetické účinky cordotomy jsou často trvalé. Ve skutečnosti má analgezie produkovaná cordotomií tendenci mizet s časem a bolest se současně opakuje. Někteří pacienti mohou také vyvinout zrcadlo bolesti (bolesti kontralaterální zahrnující stejné oblasti těla, jako původní bolest), což může být obtížné spravovat. Nakonec by neměly existovat žádné lékařské kontraindikace postupu. Hodnocení základních plicních funkcí v tomto ohledu je důležitá, protože perkutánní cordotomy na C1–2 může poškodit ipsilaterální reticulospinal cestu, která přiléhá k cervikální vlákna v spinothalamická dráha. Tato cesta pochází z dýchacího centra meduly a zprostředkovává nevědomé nebo automatické dýchání. Pokud jsou obě plíce normální, jednostranné poškození této cesty není klinicky významné. Nicméně, pokud tam je základní plicní nedostatečnosti, zejména plic, na straně kontralaterální k cordotomy, nebo ztrátu v bezvědomí, dýchání z hlubších onemocnění, jako Pancoast tumor, pak ztráta reticulospinal cesta může vést k život ohrožující respirační kompromisu, a dokonce i fatální spánkové apnoe (Ondine ‚ s curse).
Cordotomie se provádí s pacientem na zádech za použití lokální anestézie s lehkou intravenózní sedací, aby se získala zpětná vazba od pacienta.24 laterální fluoroskopie se používá k zobrazení úrovně C1-2 a provede se subarachnoidní punkce. Po potvrzení tok CSF, několik mililitrů konzervační kontrast jsou injekčně identifikovat dentate vazu, který definuje horizontální rovníku míchy. Spinothalamická dráha je umístěna pouze ventrálně k zubnímu vazu. Kordotomická elektroda pro sledování teploty (podobná drezové elektrodě) se pak vloží do míchy jen ventrálně k zubnímu vazu. Intraoperační stimulace se provádí pro fyziologickou lokalizaci elektrody. Mějte na paměti, že spinothalamický trakt je somatotopicky uspořádán tak, že sakrální a bederní vlákna jsou umístěna více dorzálně a bočně, zatímco cervikální vlákna jsou poněkud ventrální a mediální. Obecně platí, že při správné poloze elektrody pacient popíše bolestivý nebo teplý pocit při distribuci bolesti. Jakmile je cíl potvrzen, RF léze se provádí obvykle po dobu asi 60 sekund při 75°C až 80°C. Koncovým bodem je snížení nebo odstranění pocitu bolesti a teploty překrývající oblast bolesti a rozšiřující několik dermatomů rostrálně. Nejvýznamnější komplikací jednostranné cordotomie je ipsilaterální slabost nohou v důsledku poškození blízkých kortikospinálních vláken. Mezi další komplikace patří meningitida a postkordotomická dysestézie (10% -15%).
je obtížné, ne-li nemožné, korelovat a porovnávat výsledky různých autorů kvůli variabilitě výběrových kritérií a definic výsledku z hlediska úlevy od bolesti. Tasker24 přezkoumala a shromáždila data z 21 publikovaná série jednostranné perkutánní kordotomie včetně jeho vlastní osobní série. Úplná úleva od bolesti byla hlášena u 63% až 90% pacientů, s „významnou“ úlevou od bolesti u 59% až 96% pacientů. V sérii 136 pacientů mělo 72% a 84% pacientů úplnou nebo významnou úlevu od cílové bolesti. Takže 28% pacientů v osobní sérii Tasker mělo v cílové oblasti přetrvávající bolest.
Ischia a coworkers25 hodnotili 69 pacientů, kteří podstoupili kordotomii pro neoplastickou bolest obratlů. Sedmdesát jedna procent pacientů bylo věřil, že těží z operace, získání buď úplné úlevy od bolesti nebo významné snížení bolesti přístupné ke kontrole analgetiky. Ischia a coworkers25 později oznámila výsledky jednostranná perkutánní cordotomy ve skupině 119 pacientů s cervikotorakální a torakální bolest sekundární rakovinu plic, kteří byli sledováni až do smrti. Přibližně jedna třetina pacientů užívala úplnou úlevu od bolesti až do doby smrti. 81% pacientů však dosáhlo úplné kontroly bolesti pomocí cordotomie a přidáním analgetik. Amano a associates26 porovnávali výsledky jednostranné s výsledky bilaterální cordotomie u řady 221 pacientů.26 jednostranná vysoce cervikální cordotomie byla provedena u 161 pacientů s bilaterálními postupy u 60. Úplná nebo téměř úplná úleva od bolesti byla hlášena u 95% a 82% pacientů, kteří podstoupili bilaterální nebo jednostranné postupy. Celkově perkutánní kordotomie nepřinesla ani tolerovatelnou úlevu od bolesti pouze u 5% všech pacientů. Nakonec Kanpolat a kolegy27 provedli CT-řízenou perkutánní kordotomii u 67 pacientů s bolestí způsobenou malignitou. Úplná kontrola bolesti byla dosažena u 97% pacientů. U více než dvou třetin pacientů byli autoři schopni provést selektivní kordotomii, což znamená, že analgezie byla produkována v oblasti omezené na distribuci bolesti.
existuje řada vysvětlení přetrvávající bolesti po jednostranné kordotomii. Obecně lze postkordotomickou bolest rozdělit do tří různých kategorií: (1) původní bolest, která není zmírněna, (2) Původní bolest, která zmizí pouze k opakování, a (3) nová bolest.24 bylo prokázáno, že Cordotomie trvale snižuje nociceptivní bolest. Neschopnost zmírnit bolest proto může naznačovat, že bolest, pro kterou byl postup proveden, měla významnou neuropatickou složku, která není kordotomií důsledně zmírňována. Alternativně mohla být původní bolest bilaterální nebo měla významnou středovou složku, v takovém případě je třeba zvážit bilaterální postup. Často se původní bolest zmírní, aby se opakovala kdekoli od několika dnů do několika měsíců po cordotomii. V mnoha případech je to kvůli regresi úrovně analgezie, v takovém případě může být nutné postup opakovat. U některých pacientů se po kordotomii také vyvine nová bolest. U nové bolesti umístěné na stejné straně nad úrovní analgezie produkované cordotomií musí být člověk podezřelý z progrese základního onemocnění. Progrese onemocnění může také vést k rozvoji nového syndromu neuropatické bolesti. Třetí příčinou nové bolesti je vývoj postkordotomických dysestézií. Vývoj bolesti na straně těla naproti původní bolesti může také signalizovat progresi onemocnění nebo vývoj zrcadlové bolesti.