diagnostický proces v obecné praxi: má dvoufázovou strukturu?

Baerheim a. diagnostický proces v obecné praxi: má dvoufázovou strukturu? Rodinná Praxe 2001; 18: 243-245.

diagnostický proces je komplexní proces přechodu, který začíná individuální anamnézou onemocnění pacienta a vrcholí výsledkem, který lze kategorizovat. Pacientovi konzultaci s lékařem o jeho symptomy začíná složitý proces, který může ho označit, zařadit jeho nemoci, ukazují jisté specifické léčby na úkor ostatních a dát ho do prognostických kategorií. Výsledek procesu je považován za důležitý pro účinnou léčbu jak pacientem, tak lékařem.

byly navrženy různé modely pro diagnostickou práci v klinické praxi. Sackett popisuje čtyři hlavní strategie.1 rozpoznávání vzorů je okamžité rozpoznání nemoci, například diagnostika Downova syndromu po jednom pohledu na pacienta. V hypoteticko-deduktivní strategii člověk provádí nějakou formu testu ke kontrole hypotézy, předběžné diagnózy. Dvě poslední strategie, které zmiňuje, jsou strategie algoritmu a strategie „kompletní historie“.

pacientova prezentace jeho příznaků bude zbarvena jeho zkušenostmi a jeho pochopením jeho příznaků a tím, jak je artikulovaný. V Sackettově modelu zůstává přechod od jednotlivých stop k předběžné diagnóze vhodné pro hypoteticko-deduktivní strategii nejasný. Řetězec příznaků jen zřídka vede k diagnóze. Do jisté míry se seznam příznaků může překrývat mezi nemocemi.2 Přesto, tato individuální rozmanitost není obvykle v omyl lékaře, jak je vidět ze skutečnosti, že lékařská diagnóza v >70% případů je založen na historii pacienta sám.3 bude zhruba stejné, zda má pacient somatické onemocnění nebo ne. V následující diskusi se z důvodu jednoduchosti zaměřím na diagnostický proces, kdy má pacient somatické onemocnění. Úvaha bude analogická pro jiné nemoci.

účet pacienta o jeho nemoci budou strukturovány do značné míry tím, že patologický proces probíhá v jeho těle, tj. patologický proces má vliv na to, jak a v jakém pořadí pacienta a popisuje jeho příznaky. V konzultaci, lékař pracuje na způsobu, ve kterém má pacient nedobrovolně clusteru příznaky založené na jeho nemoc, zkušenosti, a jak on jim umožňuje rozvíjet chronologicky v jeho nemoci příběh. Tyto faktory poskytují mnohem více informací, na kterých lze založit diagnózu, než pouhý seznam příznaků.

shlukování znaků a jejich vývoj v čase je v narativní teorii definováno jako spiknutí.4 je proto lákavé paralelu mezi patologický proces, který tvoří shluk vzájemně související události a jejich vývoj v průběhu času, a děj nemoci pacienta příběh tvoří shluk inter-související příznaky rozvíjet v průběhu času. Lékař pracuje s pozemkem pacientova vyprávění, a Hunter tvrdí, že děj je diagnóza,4 což naznačuje, že narativní práce je součástí diagnostického procesu.

to bude mít známý prsten pro mnoho lékařů. Spolupracujeme s nemocí pacienta historie, počínaje pár vodítek co může být špatně, a pak často náhle uvědomujeme, která možných diagnóz dále pokračovat. Někdy je tento proces rychlý, jako v Sackettově kategorii „rozpoznávání vzorů“. Jindy je zapotřebí delší období nedirektivní práce, než najednou uvidíme několik diagnostických možností, které lze dále testovat.

diagnostická kritéria platí pro skupiny pacientů (se specifickým onemocněním), zatímco diagnostická práce v praxi znamená práci s individuálními zvláštnostmi v procesu směrem k individuální kategorii diagnózy. V tomto procesu lékař hledá jak obecnosti, tak specifické a idiosynkratické stopy.5 Ginzburg tvrdí, že v neprůhledné realitě existují určité body—stopy, příznaky—, které nám umožňují rozluštit ji.6 Tyto body jsou často umístěny na okraji obrazu, a Ginzburg hovory proces čtení je dohadné myšlení.

takové body mohou být nováčkem často přehlíženy, ale mohou představovat hlavní diagnostický nástroj pro odborníka. Stanovení diagnózy na anamnéze pacienta vyžaduje klinické znalosti a zkušenosti.7 na základě zkušeností se učíme, jak a kde hledat. Nikdo se nenaučí být diagnostikem jednoduše použitím explicitních kritérií.6 Eco důkaz, že lékaři jsou domýšlet přes sérii zřejmě odpojen prvků provoz reductio ad unum množství.5 lékař pracuje se všemi těmito malými a zjevně nesouvisejícími stopami. S přihlédnutím k jejich shlukování a vývoji v průběhu času dosáhne některých možných diagnóz.

implicitní znalost klinických zkušeností se nazývá „know in practice“, 8 a je z velké části tvořena tichými znalostmi.9 tiché znalosti, jak jsou cvičeny v péči o pacienta, lze považovat za záležitost vyprávění, praktického důvodu, 10 z čehož vyplývá, že diagnostická práce může být považována za tichou narativní práci na spiknutí historie pacienta.4,11

to vyžaduje složitou dovednost porovnávat grafy. Schmidt a kol. prokázat, že lékařské znalosti, je založen na „kognitivní struktury, které popisují vlastnosti prototypového pacientů“, spíše než na kvalitní lékařskou uvažování.12 je zajímavé, paralela mezi Hunter ‚ hypotéza ‚děj je diagnostika‘,4 a Schmidt zjištění o odborné znalosti, jako být závislá na kognitivní struktury, popisující typický pacienti pro použití v diagnostické práci. Může na základě zkušenosti ukládání pozemků, na základě jiných pacientů, kazuistiky, vytvářet kognitivní struktury nutné zvládnout pre-hypotetické fáze diagnostického procesu na odborné úrovni?8,13 pokud ano, má to důležité důsledky pro lékařskou přípravu, a to jak pro vysokoškoláky, tak pro ty, kteří jsou v odborném vzdělávání. Komplexní dovednosti se mohou naučit pouze prostřednictvím reflexní praxe, tj. výcvik v diagnostické kompetenci vyžaduje vzdělávací rámec, který umožňuje „reflexi v praxi“.9

Umberto Eco odkazuje na Peirce a nazývá diagnostickou práci v lékařském kontextu nekódovaným únosem.5 únosu je proces z (klinické) příznaky vypočtené subjekt, stanovení lékařské diagnózy, která je již součástí lékařských znalostí v současné době u lékaře k dispozici.5 proces je nekódován, protože lékař vyvozuje pravděpodobnou diagnózu ze subjektivních symptomů a příznaků: data, která jednotlivě i společně nesou méně informací než diagnostická Kategorie.

hypotézu můžeme považovat za odvození vlastnosti případu (tj. pacient) z teorie a výsledku testu.5 jinými slovy, když jsme dospěli k předběžné diagnóze pravděpodobné nebo dostatečně významné, aby stálo za testování, činíme tak použitím konkrétního testu, obvykle uzavřené otázky. Výsledek, který získáme, je odvozen jako vlastnost pacienta. V důsledku toho je odpočet z hypotézy procesem použití logiky ke kontrole údajů pacienta proti dané lékařské teorii.

únos je však proces práce z pacientových údajů do diagnostické oblasti lékařské teorie. Tento proces se velmi liší od deduktivní hypotézy, která začíná teorií založenou na kritériích (diagnóza), která je poté zkontrolována vhodným testem. V abdukční fázi diagnostického procesu začínáme vzorkováním dat. Můžeme poslouchat, dokud neuvidíme prvky jako úplný obrázek. Součástí práce je i spoluvytváření pacientova vyprávění. Většinu z toho pravděpodobně děláme na nevědomé úrovni.

lékařské znalosti o klinických epidemiologických vlastnostech testu založené na důkazech jsou založeny na odpočtech od známého zlatého standardu.14 je-li daný test použit deduktivně, na základě dosud předběžné diagnózy D1, není jisté, který zlatý standard by měl být použit. Klinické epidemiologické vlastnosti testu ve skutečné klinické situaci tedy nejsou přesně známy.

o medicíně založené na důkazech se říká, že začíná a končí u pacienta.14 zdá se, nicméně, být otevřený no-man ‚ s-land mezi bodem, kdy pacient začne prezentovat svůj problém a bod později v diagnostického procesu, kde doktor nabral dost vhled rozhodnout na jeden nebo několik možných diagnóz, uplatňování evidence-based knowledge, aby o tom, zda použít nebo ne test. To ponechává znalosti získané z technik založených na důkazech nepřístupné pro velkou část diagnostické práce.

v souhrnu se zdá logické považovat diagnostický proces za spadající do dvou fází. Lékař začíná proces tím, že se propracuje skrz seskupené znaky nebo spiknutí pacientova vyprávění. Z toho vyvozuje jednu nebo více možných diagnóz (abdukční fáze). Poté, co vytvořil nějakou představu o tom, jakou diagnózu má sledovat, začne kontrolovat své předpoklady pomocí specifických testů(deduktivní fáze). Pokud člověk považuje diagnostický proces za dvoufázový, existují důsledky pro výzkum, lékařské vzdělávání a pro to, jak bychom měli provádět a přemýšlet o diagnostickém procesu v praxi. Každá ze dvou fází vyžaduje vlastní specifickou pracovní strategii a obě fáze jsou nezbytné pro diagnostickou práci.