Doba trvání Antikoagulační Post-PE: Věci, aby Zvážila

Plicní embolie (PE) je společný zdravotní stav ovlivňuje přes 250.000 pacientů ve Spojených Státech každý rok.1 u pacientů s diagnózou PE, u kterých je terapeutická antikoagulace považována za vhodnou, současné pokyny doporučují počáteční období léčby 3 měsíce.2 prodloužení doby antikoagulace nad toto počáteční období však vyžaduje pečlivé zvážení více faktorů.

identifikace provokovaných vs. Nevyprovokované PE

Identifikace pacientů, kteří mohou mít prospěch z rozšířené antikoagulační terapie vyžaduje pečlivé historie, která umožňuje lékaři, aby klasifikovat PE buď jako provokoval nebo nevyprovokované. Provokující stavy lze pak rozdělit na přechodné a perzistentní rizikové faktory (Tabulka 1).3 Tato klasifikace je zásadní, protože je klíčovým faktorem při určování rizika recidivy. Za zmínku, historie cestování na dlouhé vzdálenosti je otázka, která se běžně klade u pacientů s PE; avšak pouze lety s trváním delším než 12 hodin byly spojeny se zvýšeným výskytem žilní tromboembolie (VTE).4

Tabulka 1: Provokoval a Nevyprovokované Podmínky Vztahující se k VTE

Vyvolalo Podmínky

velký chirurgický zákrok s celkovou anestezii >30 minut

Těhotenství, zejména s císařským řezem

Dolní končetiny sádrový odlitek

Krátkodobé imobilizace >3 dny

Prodloužené letecké cestování pro >12 hodin

Hormonální antikoncepce

Hormonální substituční terapie

Akutní infekční onemocnění

Přímé trauma na nohy,

Nevyprovokované nebo Trvalé Riziko Faktory

Kolagen cévní choroby

Antifosfolipidový syndrom

Aktivní rakovina

Myeloproliferativní poruchy

Trombofilie

Aktuální guidelines doporučují pacientům s provokoval PE, nebo ty, s přechodné rizikové faktory, jako jsou hlavní operace nebo imobilizace, být léčen po dobu 3 měsíců. Je to motivováno tím, že riziko pro rekurentní VTE u těchto pacientů je 1% v prvním roce po vysazení antikoagulační a 0,5% za rok.2 pokud se pacienti s vyprovokovanou PE vrátí na výchozí hodnotu před PE, může být antikoagulace po této počáteční 3měsíční léčbě zastavena. Naopak u pacientů s NEVYPROVOKOVANÝM PE nebo perzistentními rizikovými faktory se doporučuje neurčitá antikoagulace. U osob s NEVYPROVOKOVANOU PE, kteří se rozhodnou zastavit neurčitou antikoagulaci, je riziko rekurentní VTE 10% v prvním roce po ukončení antikoagulace a 5% za rok poté.2 i když se u těchto pacientů doporučuje neomezená léčba, je důležité v pravidelných intervalech přehodnocovat rizika a přínosy probíhající antikoagulace.

Zvláštní Populace Pacientů

v souladu s terapeutické antikoagulace pro jiné procesy, přínos léčby musí být zvážen oproti riziku krvácení. Jak bylo uvedeno výše, přínos antikoagulace přímo souvisí s rizikem recidivy PE a pacienti s nevyprovokovanou VTE jsou vystaveni vysokému riziku recidivy, pokud je antikoagulace zastavena. I když není nutné u většiny pacientů, několik nástrojů, včetně HERDOO2 pravidlo, DASH predikce skóre, a ve Vídni Predikce Modelu byly navrženy, aby lépe kvantifikovat riziko recidivy VTE po ukončení antikoagulace u pacientů s nevyprovokované VTE (Tabulka 2). Mužské pohlaví a zvýšené D-dimery buď během nebo těsně po ukončení terapeutické antikoagulace je spojena s vyšším rizikem rekurentní VTE (>5% za rok) a zásluhou pokračující léčby.5-10

Tabulka 2: Nástroje pro Hodnocení rizik pro VTE Opakování

riziko krvácivých komplikací při u všech pacientů, kterým se doporučuje neurčitá antikoagulace, by měla být zvážena antikoagulace. Existuje několik ověřených nástrojů, které lze použít k posouzení rizika krvácení; mnoho z nich však bylo vyvinuto analýzou pacientů s fibrilací síní na warfarinu. Tyto nástroje tedy nemusí přesně odrážet riziko krvácení u pacientů s VTE nebo u kterých se používá přímý perorální antikoagulant.11 u pacientů, u nichž se má za to, že mají vysoké riziko krvácení (Tabulka 3) a nevyprovokované PE nebo perzistentní rizikové faktory, současné pokyny doporučují proti prodloužené léčbě.2 rozhodnutí pokračovat v antikoagulaci u pacientů s NEVYPROVOKOVANOU PE a středním nebo nízkým rizikem krvácení však vyžaduje další analýzu a diskusi o hodnotách pacienta.

Tabulka 3: Rizikové Faktory pro Krvácení S Antikoagulační a Odhadované Riziko Bleeding2

vzhledem ke své roli perzistentního rizikového faktoru se pacientům s aktivním karcinomem také doporučuje pokračovat v neurčité antikoagulaci.3,12 současné údaje upřednostňují heparin s nízkou molekulovou hmotností před antagonisty vitaminu K; 13 probíhající studie však analyzují bezpečnost a účinnost přímých perorálních antikoagulancií u této populace pacientů.

konečně pacienti s přetrvávající nevysvětlitelnou dušností nebo intolerancí cvičení 6 měsíců po PE si zaslouží pokračující antikoagulaci, zatímco je prováděno další zpracování. I když tyto příznaky mohou souviset se základní komorbidity, pacienti by měli být vyšetřeni na přítomnost nového propuknutí plicní cévní onemocnění a chronické tromboembolické plicní hypertenze, protože tyto procesy nemoci nejen zvýšit riziko pro rekurentní VTE, ale může být také více účinně řízena, pokud identifikován brzy.14

alternativní léčebné strategie

současné pokyny naznačují, že volba antikoagulancia v časné fázi léčby může pokračovat v prodloužené léčbě. Existují však alternativní možnosti léčby a dávkování pro pacienty, kteří vyžadují neurčitou antikoagulaci. V příslušných populacích pacientů, jako jsou ty, bez aktivní rakovina nebo renální insuficience, přímo působící perorální antikoagulancia, lze považovat za prodloužené terapii vzhledem k relativní snížení riziko krvácení v průběhu antagonisté vitaminu K.2 Navíc, AMPLIFY-EXT (Apixaban Po Úvodní léčbě Plicní Embolie a Hluboké Žilní Trombózy S První Line Terapie–Prodloužit Léčbu) zkušební a EINSTEIN-VÝBĚR (Snížené-Podávaný Rivaroxaban v Dlouhodobé Prevenci recidivy Symptomatické Žilní Tromboembolie) studie ukázala srovnatelné sazby VTE opakování mezi vyšší a nižší dávky apixaban (5 mg vs. 2,5 mg) a rivaroxaban (20 mg vs 10 mg), respektive, což naznačuje, že nižší dávky možností může být také považována.15,16 Pokud se u pacientů s nevyprovokované PE rozhodnout přerušit antikoagulační léčbu zcela, použití aspirinu 81 mg denně může být prospěšné při snižování hlavních cévních příhod přibližně o jednu třetinu ve srovnání s placebem, ale aspirin není snížení recidivy PE.17 proto je důležité poradit pacientům, že použití perorálních antikoagulancií oproti samotnému aspirinu snižuje riziko rekurentní VTE přibližně o 81-92%.18,19

sledování po ukončení antikoagulace

u mnoha pacientů je rozhodnutí o ukončení antikoagulace po počátečním léčebném cyklu diktováno obavami ohledně antikoagulace a její interference v jejich každodenním životě. Pokud se pacient s NEVYPROVOKOVANÝM PE a tedy vyšším rizikem recidivy rozhodne přerušit antikoagulaci, doporučuje se rutinní sledování a sériové testování D-dimeru po 2-3 týdnech a poté znovu po 1-2 měsících po ukončení léčby. Pacienti se zvýšeným d-dimerem při následném testování by měli být informováni o přetrvávajícím riziku recidivy VTE při antikoagulaci. Mezi pacienty se zvýšenou hladinou D-dimerů po počáteční antikoagulační léčbě, ty, kteří přerušit antikoagulační mají zvýšený poměr rizik pro VTE opakování 2,27 (95% interval spolehlivosti, 1.15-4.46, p = 0.02) ve srovnání s těmi, kteří pokračující antikoagulační léčba.19 Navíc, i když přítomnost hyperkoagulační poruchy, jako jsou antifosfolipidových protilátek syndrom, nedostatek proteinu C nebo proteinu S, deficit není výrazně zvýšit již tak vysoké riziko recidivy u pacientů s nevyprovokované VTE, je rozumné otestovat pro tyto poruchy v období po ukončení antikoagulační tak, aby co nejlépe informovat pacienta je rozhodnutí.21

Klíčové Body

1. Pacientů s diagnózou PE, kteří jsou považováni za vhodné kandidáty pro terapeutické antikoagulace by měli být léčeni po dobu prvních 3 měsíců.
2. obecně platí, že pacienti s nevyprovokované PE, nebo ty, s přetrvávající rizikové faktory by měly být považovány za na dobu neurčitou antikoagulace s rutinní návaznosti na posouzení probíhajících prospěch.
3. existují validované nástroje pro kvantifikaci rizika rekurentní VTE a mohou být užitečné u pacientů s NEVYPROVOKOVANOU PE, kteří mají střední riziko krvácení, nebo u těch, kteří se rozhodnou ukončit antikoagulaci.
4. Sériový D-dimer testování je užitečný nástroj pro detekci recidivy a informuje o rozhodnutí restartovat antikoagulace po počátečním období 3 měsíců u pacientů s nevyprovokované PE.
5. Pacientů s nevysvětlené přetrvávající dušnost, nebo cvičení nesnášenlivosti zásluhy probíhající antikoagulační zatímco podstoupí vyšetření pro nový nástup plicní vaskulární onemocnění, jako jsou chronické tromboembolické plicní hypertenze.

1. Heit JA. Žilní tromboembolie: zátěž onemocnění, výsledky a rizikové faktory. J Thromb Haemost 2005; 3: 1611-7.
2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antitrombotická léčba onemocnění VTE: pokyny k hrudníku a zpráva odborné komise. Hrudník 2016; 149: 315-52.
3. Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC, et al. Kategorizace pacientů jako vyvolaná nebo nevyprovokovaná žilní tromboembolie: pokyny SSC ISTH. J Thromb Haemost 2016; 14: 1480-3.
4. Kuipers S, Cannegieter SC, Middeldorp S, Robyn L, Büller HR, Rosendaal FR. Absolutní riziko žilní trombózy po letecké dopravě: kohortová studie 8 755 zaměstnanců mezinárodních organizací. PLoS Med 2007; 4: e290.
5. Rodger MA, Le Gal G, Anderson DR, et al. Validace pravidla HERDOO2 pro vedení trvání léčby u žen s nevyprovokovanou žilní trombózou: nadnárodní prospektivní studie kohorty. BMJ 2017; 356:j1065.
6. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, et al. Identifikace pacientů s nevyprovokovanou tromboembolií s nízkým rizikem recidivy, kteří mohou přerušit antikoagulační léčbu. CMAJ 2008; 179: 417-26.
7. Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, et al. Predikce recidivy onemocnění u pacientů s předchozím nevyprovokovaným žilním tromboembolismem: navrhované skóre predikce (DASH). J Thromb Haemost 2012; 10: 1019-25.
8. Tosetto A, Testa S, Martinelli I, et al. Externí validace pravidla predikce DASH: retrospektivní kohortová studie. J Thromb Haemost 2017; 15: 1963-70.
9. Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, Kyrle PA. Hodnocení rizika recidivy u pacientů s nevyprovokovanou hlubokou žilní trombózou nebo plicní embolií: vídeňský Predikční model. Oběh 2010; 121: 1630-6.
10. Tritschler T, Méan M, Limacher, Rodondi N, Aujesky D Predikci recidivy po nevyprovokované žilní tromboembolie: prospektivní validace aktualizováno Vídeň Predikční Model. Krev 2015; 126: 1949-51.
11. Barnes GD, Kanthi Y, Froehlich JB. Žilní tromboembolie: predikce recidivy a potřeba prodloužené antikoagulace. Vasc Med 2015; 20: 143-52.
12. Kearon C, Spencer FA, O ‚ Keeffe D, et al. Testování D-dimeru k výběru pacientů s prvním nevyprovokovaným žilním tromboembolismem, kteří mohou zastavit antikoagulační terapii: kohortová studie. Ann Intern Med 2015; 162: 27-34.
13. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Nízkomolekulární heparin versus kumarin pro prevenci recidivující žilní tromboembolie u pacientů s rakovinou. N Engl J Med 2003;349: 146-53.
14. Wan T, Rodger M, Zeng W, et al. Zbytková plicní embolie jako prediktor recidivy po první nevyprovokované epizodě: výsledky studie reverzní kohorty. Trombóza Res 2018; 162: 104-9.
15. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban pro prodlouženou léčbu žilní tromboembolie. N Engl J Med 2013; 368: 699-708.
16. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al. Rivaroxaban nebo Aspirin pro prodlouženou léčbu žilní tromboembolie. N Engl J Med 2017; 376: 1211-22.
17. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, et al. Nízká dávka aspirinu pro prevenci recidivující žilní tromboembolie. N Engl J Med 2012; 367: 1979-87.
18. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Rozšířené užívání dabigatranu, warfarinu nebo placeba při žilní tromboembolii. N Engl J Med 2013; 368: 709-18.
19. Winters JP, Morris CS, Holmes CE, et al. Multidisciplinární program zlepšování kvality zvyšuje rychlost načítání filtru nižší vena cava. Vasc Med 2017; 22: 51-6.
20. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al. Testování D-dimeru k určení délky antikoagulační léčby. N Engl J Med 2006;355: 1780-9.
21. Baglin T, Gray E, Greaves M, et al. Klinické pokyny pro testování dědičné trombofilie. Br Jaromír Jágr 2010; 149: 209-20.

Klinická Témata: Antikoagulační Řízení, Arytmií a Klinické EP, Srdeční Selhání a Kardiomyopatie, Plicní Hypertenzi a Žilní Tromboembolie, Antikoagulační Řízení a Fibrilace Síní, Antikoagulační Řízení a Venothromboembolism, Fibrilace Síní/Supraventrikulární Arytmie, Plicní Hypertenze

Klíčová slova: Warfarin, Antikoagulancia, Žilní Tromboembolie, Rizikových Faktorů, Heparin, nízkomolekulární, Aspirin, Protein C Deficience, Protein S Deficience, Fibrilace Síní, Antifosfolipidový Syndrom, Vitamin K 2, Follow-Up Studie, Pyridones, Pyrazoles, Plicní Embolie, Žilní Trombóza, Posouzení Rizik, Renální Insuficience, Hypertenze, Plicní, Komorbidity, Dušnost, Novotvary

< Zpět na Výpisy