první svazek z New England Journal of Medicine a Chirurgie, a Zajištění Oborů Vědy, publikoval v roce 1812, dává pocit omezení, kterým čelí lékaři a bojovnost nutné pacientů, v době před anestezie a antisepse. V dubnovém vydání pro tento rok, John Collins Warren, chirurg na Massachusetts General Hospital a syn jednoho ze zakladatelů Harvard Medical School, publikoval případě je zpráva, popisující nový přístup k léčbě šedého zákalu.1 Do té doby převládající metoda léčby šedého zákalu je „koučování“ postup, který zahrnoval vložení zakřivené jehly na oběžnou dráhu, a používat to, aby se zasadila zamlžený objektiv zpět a ven z pohledu.2 Warrenův pacient podstoupil šest takových pokusů bez trvalého úspěchu a nyní byl slepý. Warren provedl radikálnější a invazivnější postup-skutečné odstranění levého katarakty. Popsal operaci, která byla provedena před studenty Harvardské lékařské fakulty, následovně:
oční víčka byly odděleny palec a ukazováček levé ruky, a pak, široké rohovky nůž byl tlačen přes rohovku na vnější úhel oka, dokud jeho místě přiblížil na opačné straně rohovky. Nůž byl pak stažen, a vodný humor byl propuštěn, okamžitě následovalo vysunutí iris.
do zhroucené oběžné dráhy tohoto neanestetizovaného muže vložil Warren kleště, které vyrobil speciálně pro tuto událost. Setkal se však s obtížemi, které vyžadovaly improvizaci:
neprůhledné tělo uniká sevření kleští, jemný háček byl předán prostřednictvím žáka, a upevněny v zahuštěný tobolka, který byl ihned vypracován celý. Tato látka byla poměrně pevná, asi polovina tloušťky čáry, průměr čáry a měla perleťovou bělost.
byl aplikován obvaz, byly dány pokyny k očištění oka a Pán byl poslán domů. O dva měsíce později, Warren poznamenat, zánět potřebné „dva nebo tři krvácení,“ ale „pacient je nyní dobře, a vidí rozlišit každý objekt s levou oči.“
implicitní povzbuzení ve Warrenově článku, a v jiných podobných, mělo být odvážné, dokonce nemilosrdné, při útoku na problémy anatomické povahy. Jako 18-století chirurg William Hunter řekl, že jeho studenti, „Anatomie je Základem Operaci, informuje Vedoucího, průvodců ruku, a seznamuje srdce druh nezbytné nelidskosti.“3 Tento první svazek časopisu poskytl popisy pozoruhodné řady chirurgických technik, včetně technik pro odstranění ledvin, močového měchýře a uretrálních kamenů; dilatace mužské močové trubice při strikturování průchodem kamenů; vázání aneuryzmat iliakální tepny a infrarenální aorty; léčba popálenin; a použití pijavic pro krveprolití. Tam byly články o,, problém „vředy dělohy“ a na řízení výstřel a dělová koule rány, nemluvě o tom vášnivé debaty o tom, zda vítr kolem cannonball na pokoji bylo dostatečné, aby způsobit vážné měkkých tkání zranění.
chirurgie však zůstala omezenou profesí. Bolest a stále se rýsující problém infekce omezily rozsah dosahu chirurga. Vstup do břicha, například, byl považován za vyčítavý-pokusy se ukázaly jako téměř rovnoměrně fatální.4 hrudník a klouby byly také mimo dosah. Primárním úkolem chirurgie bylo proto zvládání vnějších stavů a medicína se zabývala vnitřními (odtud termín „Interní medicína“, který přetrvává dodnes). I za těch podmínek, že se zdá být externě přístupné, chirurgické účty často mluvil o selhání více než odvaze. Například v článku o rozštěp páteře, který se objevil v lednu 1812 vydání Časopisu, chirurg poznamenal jednotné fatality stavu a líčil snaze opakovaně lance, kanalizace, a obvaz dítě je meningokéla, která se ukázala být naprosto marné.5 Kůže “ zhoustla a byla nepružná . . . jako horní kůže boty; také ulcerovala, “ napsal autor. „Ve vaku se vytvořil hnis a dítě zemřelo.“Takové zprávy často udržovaly téměř vzdorný optimismus. („Nemáme pochyb o tom, že“ tento chirurg dospěl k závěru, „že pokud se provádí s náležitou opatrností,“ technika vypouštění meningoceles bude navržen a „nemoc Spina Bifida může přestat být opovržení medicíny.“) Nicméně průlomové chirurgické úspěchy byly po dlouhou dobu málo a daleko od sebe.
byly také často iluzorní. V roce 1831 například Pan Preston informoval v časopise o léčbě muže s akutní mrtvicí, která měla za následek levou hemiparézu a potíže s řečí.6 nepoužil obvyklou, neúčinnou metodu krveprolití a použití pijavic, ale místo toho se rozhodl zaujmout zvědavý přístup ligace pravé společné krční tepny pacienta. Preston předpokládal, že snížením přísunu krve do postižené strany mozku by léčba snížila přetížení a zánět. Naštěstí muž přežil. Byl propuštěn 1 o měsíc později, chodit s pomocí hůlky a mluvit normálně, což vedlo Prestona k návrhu, aby chirurgové mohli v budoucích případech zvážit vázání obou krkavic. Naštěstí se jeho případ nezachytil.
Obrázek 1.
Obrázek 1. Operace se provádí s použitím etherové anestézie.
tento daguerrotyp byl pořízen na jaře 1847 Josiahem Hawesem v operačním sále (nyní známé jako Éterová kopule) Massachusetts General Hospital. První veřejná demonstrace chirurgické anestézie nastala ve stejné místnosti 16. Října 1846, které předsedal chirurg John Collins Warren, který se zde dotýkal pacienta. Ačkoli se předpokládá, že fotograf byl přítomen i během první akce, nefotil žádné obrázky, protože pohled na krev ho znechutil.8 S laskavým svolením Massachusetts General Hospital, archivů a speciálních sbírek.
zásadní jiskra transformace — okamžik, který změnil nejen budoucnost chirurgie, ale medicína jako celek — bylo zveřejnění 18. listopadu 1846, Henry Jacob Bigelow je přelomová zpráva, „Bezvědomí během Chirurgických Operací Produkován Vdechování“7 (viz Obrázek 1). Úvodní věty stručně shrnuly úspěch: „v lékařské vědě je již dlouho důležitým problémem vymyslet nějakou metodu zmírnění bolesti chirurgických operací. Účinný prostředek pro tento účel byl dlouho objeven.“Bigelow popsal, jak William Morton, Boston zubaře, měl podávat své vlastní pacienty, a pak několik dalších, kteří podstoupili operaci na Massachusetts General Hospital, plyn nazval „Letheon“, který úspěšně vykreslen je necitlivá k bolesti. Morton si nechal složení plynu patentovat a tajil ho i před chirurgy. Bigelow však prozradil, že v něm cítí éter. Zprávy propukly po celém světě. Dopisy do Redakce stránek byly obsazeny na měsíce s poplatky a countercharges nad Bigelow obrana Morton tajemství a zásluhu na objevení. Mezitím éterová anestézie rychle revolucionizovala chirurgii-jak byla praktikována — co by se mohlo pokusit s jejím použitím, a dokonce i to,jak to znělo.
Obrázek 2.
Obrázek 2. Metody amputace na počátku 19. století.
Panel a je kresba Charlese Bella z roku 1821 ukazující kruhovou metodu amputace.9 Panel B ukazuje klapka metoda amputace používán v roce 1837, s asistentem zatažení tkáně klapky umožňují chirurgovi, aby viděl přes stehenní kost.10
zvažte například amputaci nohy. Postup byl dlouho uznáván jako záchranný, zejména u složených zlomenin a jiných ran náchylných k sepse a zároveň děsivý. Před objevením anestezie ošetřovatelé přitlačili pacienta dolů, zatímco asistent vyvíjel tlak na femorální tepnu nebo aplikoval turniket na horní stehno (obrázek 2A, horní výkres). Chirurgové pomocí kruhové metoda pokračoval přes končetiny ve vrstvách, přičemž dlouhý zakřivený nůž v kruhu přes kůži první, a pak, o několik centimetrů výš, a to prostřednictvím svalů, a konečně, s asistentem navíjecí sval vystavit kost pár centimetrů vyšší, přičemž amputační pilka hladce přes kosti tak, aby nedošlo k opustit roztříštěné výstupky (Obrázek 2A, dolní obrázek). Chirurgové pomocí klapky metoda, jíž Britský chirurg Robert Liston, bodl přes kůži a svaly v blízkosti kosti a nakrájíme rychle přes šikmo na jedné straně tak, aby se nechat klapky pokrývající pařez (Obrázek 2B).
limity tolerance pacientů k bolesti donutily chirurgy zvolit rychlost řezání před přesností. Buď s klopou metoda nebo kruhová metoda, amputace může být provedena v méně než minutu, ale následné ligaci poškozených cév a sešití svalu a kůže nad pařezu, někdy je třeba 20 nebo 30 minut, když se provádí méně zkušení chirurgové.9 bez ohledu na to, jak rychle byla amputace provedena, utrpení, které pacienti zažili, bylo strašné. Málokdo to dokázal vyjádřit slovy. Mezi těmi, kdo to udělali, byl profesor George Wilson. V roce 1843 podstoupil amputaci Syme-disartikulaci kotníku-provedenou samotným velkým chirurgem Jamesem Symem. O čtyři roky později, kdy soupeře anestetik pokoušel se je odbýt jako „zbytečný luxus,“ Wilson se cítil povinen pero popis jeho experience11:
hrůza velké temnoty, a pocit opuštění Bohem a člověkem, ležících blízko v zoufalství, která se přehnala přes mé mysli a ohromen mé srdce, já nikdy nezapomene, nicméně rád bych tak učinit. Během operace, i přes bolest, kterou způsobila, byly mé smysly nadpřirozeně akutní,jak mi bylo řečeno, že jsou obecně u pacientů za takových okolností. Pořád vzpomínám s nežádoucí živosti šíření z nástrojů: kroucení škrtidlo: první řez: prstoklad řezal kosti: houba stisknutí na klapky: vázání cév: šití z kůže: krvavé roztrhané končetiny ležící na podlaze.
před anestezií se zvuky pacientů, kteří mlátili a křičeli, naplnily operační sály. Takže od prvního použití chirurgické anestézie byli pozorovatelé zasaženi tichem a tichem. V Londýně, Liston tzv. éteru anestezie „Yankee dodge“ — když jsem viděl výstřelky, jako jsou hypnóza přicházejí a odcházejí — ale on to zkoušel nicméně, provádějící první amputace s použitím anestezie, v 36-rok-starý sluha s odpadní koleno, 2 měsíce po zveřejnění Bigelow zpráva.10 Jako historik Richard Hollingham líčí, z případu záznamy, gumová trubka byla připojena k baňky éteru plynu, a pacient byl řekl, aby dýchat přes to po dobu 2 nebo 3 minut.12 stal se nehybným a tichým. Během celého zákroku nevydal ani hlásku, ani grimasu. „Kdy začneš?“zeptal se pacienta o několik okamžiků později. Nic necítil. „Tento Yankee dodge bije mesmerism hollow,“ zvolal Liston.
trvalo by chvíli, než by chirurgové zjistili, že použití anestézie jim umožnilo být pečliví. Navzdory výhodám anestezie Liston, stejně jako mnoho jiných chirurgů, postupoval svým obvyklým bleskovým a krvavým způsobem. Diváci v galerii operačního sálu by mu ještě vytáhli kapesní hodinky. Například operace komorníka trvala neuvěřitelných 25 sekund od řezu do uzavření rány. (Liston operoval tak rychle, že jednou omylem amputoval asistentovi prsty spolu s nohou pacienta, podle Hollinghama. Pacient i asistent zemřeli na sepsi a divák údajně zemřel na šok, což mělo za následek jediný známý postup s 300% úmrtností.)