Abstrakt
Úvod. Vedlejších nosních dutin mucoceles jsou benigní rozsáhlé cystické léze, které se vyskytují jen zřídka v klínové dutiny a sliznice obsahují materiál ohraničené válcovou pseudostratified epitelu. Cíl. Na zprávu, jeden případ sphenoid sinus mucocele, že došlo s bolestí hlavy a byl předložen k chirurgické léčbě prostřednictvím endonazální endoskopie přístupem. kazuistika. 59letý mužský pacient s anamnézou rostoucího frontoorbitálního, bilaterálního, kolísavého bolesti hlavy a exoftalmu. Nebyly zjištěny žádné další související klinické abnormality. Počítačová Tomografie (CT) a Magnetickou Resonanci (MRI) vyšetření potvrdilo expanzivní hmotnost sphenoid sinus, což naznačuje, mucocele. Pacient byl podroben endonazální endoskopické chirurgii se zadní etmoidotomií, velkou sfenoidotomií a marsupializací léze. Uzavření. Mukocély sfénoidního sinusu jsou velmi vzácným stavem s proměnlivou klinickou a radiologickou prezentací. Chirurgická léčba je absolutně indikována a včasná léčba zabraňuje poškození zraku, které může být trvalé. Endonazální endoskopická přístup s odvodněním a marsupialization z sphenoid sinus, pomocí transnazální koridoru, je bezpečný a efektivní způsob léčby.
1. Úvod
nosních dutin mucoceles jsou benigní rozsáhlé cystické léze, které se vyskytují jen zřídka v klínové dutiny a sliznice obsahují materiál, ohraničené válcovou pseudostratified epitelu . Léčba je chirurgická a v současné době je endonazální endoskopická metoda modalitou volby . Je však hlášeno méně než 200 případů a jen málo z nich je léčeno endoskopickým přístupem s různými technikami, které zahrnují marsupializaci nebo remotion sliznice . Nedostatek konsensu reaguje na jejich nízkou frekvenci. V tomto článku popisujeme případ pacienta s sphenoid sinus mucocele (SSM) a diskutovány chirurgické techniky.
2. Kazuistika
je prezentován 59letý mužský pacient s 2letou anamnézou zvyšující se frontoorbitální bilaterální a kolísající bolesti hlavy. Tam byl žádné další související klinické abnormality, ztráta zraku, nebo nosní obstrukce. Při přijetí nebyly žádné známky meningeálního podráždění. Klinické vyšetření ukázalo bilaterální exophthalmos. Oftalmologické vyšetření a fundoskopie byly normální. Pohyby očí byly normální a bezbolestné a neurologické vyšetření bylo negativní. Nemá v anamnéze lokální ozařování ani chirurgický zákrok. Rhinoskopie byla negativní.
Zpočátku, hlava a vedlejších nosních dutin CT vyšetření byla provedena a odhalila velké, isodense, dobře definované, expanzivní prostor-zabírat léze v středové poloze, ve středu těla klínové kosti a rozšířil se do zadní ethmoid buňky. Léze způsobila výrazné ztenčení kostní stěny sfénoidního sinusu s kostnatými erozními oblastmi. Nebyly žádné kalcifikace. MRI ukazuje hyperintenzivní lézi na T1 a hyperintenzivní lézi na T2 vážených obrazech. Na sekvenci míchání nebyl žádný potlačený tuk (Obrázek 1). V sagitální zobrazení hypofýzy byl neporušený, a tam byl žádný sellar invaze, kromě adenom hypofýzy s sphenoidal sinus rozšíření (Obrázek 2).
pacient byl předložen k endonazální endoskopické přístup s velkými sphenoidotomy, marsupialization, a bilaterální zadní ethmoidectomy. Během nosní krok nižší a střední spirálách byly lateralized a bilaterální superior turbinates byly odstraněny. Přední stěna sphenoid sinus byl vyčníval dopředu mezi oba střední skořepy a nosní přepážky. Aby se vytvořila velká sfenoidotomie, byla odstraněna zadní přepážka. Během tohoto manévru bylo provedeno vypouštění a mukocele byla prázdná. Sfenoidotomie vykazovala malou pevnou hmotu a zabírala klisové vybrání, které bylo odstraněno. Byl velmi silný a přilnavý ke stěnám sfénoidní sliznice, pokrývající oblast eroze kostí, zejména v oblasti optikokarotidového vybrání (obrázek 3). Sfénoidní sinusová sliznice byla zcela odstraněna. Ztráta krve byla 150 mL a doba chirurgického zákroku byla 110 minut. Předoperační RMI vykazuje velký interkarotidní prostor; intraoperační vzdálenost mezi oběma karotidami však byla krátká (obrázek 4).
pacient byl léčen ceftriaxonem, i když kultura byla negativní. Nebyly zjištěny žádné chirurgické nebo pooperační komplikace. Pobyt v nemocnici byl 3 dny. Nosní zavlažování izotonickým fyziologickým roztokem každé 4 hodiny bylo indikováno v prvních 3 měsících. Podstoupil úspěšné revizní operace měsíčně během prvních 6 měsíců před operací bez nosních synechií nebo jiných komplikací. Představil kompletní zlepšení algic obrázek a pooperační CT sken ukázal, vzduch-naplněné dutiny výměna léze v klínové tělo bez zbytkového měkké tkáně léze (Obrázek 5). Histopatologická analýza pevného vzorku potvrzuje přítomnost zánětlivé tkáně a kalcifikace.. Podstoupil 1leté pooperační sledování.
3. Diskuse
Mucoceles sphenoid sinus jsou velmi vzácné onemocnění a představují pouze 1% všech vedlejších nosních dutin mucoceles . Od první identifikace Rouge v roce 1872 a popisu Bergem v roce 1889 bylo hlášeno téměř 200 případů sfénoidních a nebo intraselárních mukocél . Představuje však 15 až 29 procent všech případů izolované sfénoidní choroby .
vývojový mechanismus spontánní mukocele není jasný. Existují různé teorie: obstrukce dutin, cystická vývoj embryonálních epiteliálních zbytků, cystická dilatace žlázové struktury, a dokonce i atypická forma kraniofaryngeomem . Obstrukce může být způsobena vrozenými abnormalitami, alergií, infekcí, traumatem, novotvarem, zářením nebo chirurgickým zákrokem .
mohou být prezentovány ve věkovém rozmezí 8 až 83 let (48% bylo ve věku 30 až 60 let) a neexistuje žádná prevalence pohlaví. Interval mezi prvními příznaky a diagnózou se pohyboval od 3 dnů do 38 let, v průměru 3, 7 roku . Klinicky se vyznačují neurčeným tichým počátečním obdobím, po němž následuje období, ve kterém jeho expanze způsobuje příznaky. Klinické projevy jsou závislé na směru expanze směrem přilehlých struktur a zahrnují frontoorbital bolest hlavy (87%); amaurózou (58%); ochrnutí okohybných (55%); nosní příznaky (38%), které zahrnují ztrátu čichu, nosní obstrukce, zhoršení sluchu, a výtok z nosu ; endokrinní poruchy (3%); a panhypopituitarism (o 0,8%) . Symptomy jsou často nespecifické, což vede k diagnostickému zpoždění. Naštěstí pacient vykazoval pouze bolesti hlavy a byl léčen dříve, než se objevily další příznaky, zejména ztráta zraku. Někteří autoři uvádějí nevratnou ztrátu zraku v důsledku sfénoidní mukocele po chirurgické léčbě .
Mucoceles může mít variabilní hustoty na CT (většina z nich je hypodense) a variabilní intenzity signálu na MRI, podle jejich vody a bílkovin, obsah, hustota, a možná infekce (většina z nich je isointense na T1 a hyperintenzivní v T2 hmotnost obrázky) a ne ukázat, zvýšení kontrastu, s výjimkou některých případech, s hustou zapouzdření . Diferenciace od jednoduché retence tekutin, která se vyskytuje častěji než mukocele, závisí na rozšiřujícím se charakteru mukocele .
Diferenciální diagnózy patří nekrotické primárním adenomu s výraznou intrasellar rozšíření, kraniofaryngeomem, chordom, plazmocytom, osteom, osteoblastom, bazocelulární a spinocelulární karcinom, rhinolitis, polypy, vláknité dysplazie . RMI je nezbytný pro diferenciální diagnózy.
obsah mukocelů je obvykle sterilní, i když může být infikován, pojmenovaný mukopyoceles. V těchto případech jsou nejčastěji izolovanými bakteriemi grampozitivní organismy (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis a streptokoky). V takových případech by antibakteriální terapie měla být založena na organismech, které se s největší pravděpodobností vyskytnou. V případě sterilního obsahu se doporučuje vysoké spektrum antimikrobiálních léčiv .
chirurgická léčba je absolutně indikována u sliznic . Účelem chirurgické léčby je evakuace cystické léze, zmírnění příznaků a prevence recidivy. V současné době představuje endonazální endoskopický přístup modalitu volby . Existují však různé přístupy a filozofie. Někteří autoři naznačují, sphenoidal ústí zvětšit ; domníváme se však, že tento manévr může zvýšit riziko recidivy. Intranazální marsupializace mukocele byla hlášena již v roce 1921 Horwathem a nedávno pro další autory . Existují různé způsoby přístupu ke sfénoidálnímu ostiu: během transnasálního, transeptálního a transethmoidálního přístupu. Někteří autoři navrhují transeptální přístup pro sfénoidní mukocely . Autoři tohoto článku se domnívají, že tyto přístupy mají některé nevýhody: omezená expozice, které můžete udělat kompletní sphenoidotomy (marsupialization) obtížné a může mít zadní ethmoidectomy (v případech ethmoidal rozšíření, jako je tento pacient) obtížné. Naopak, endonazální endoskopická přístup pomocí transnazální cestou nabízí širokou chirurgické koridoru a umožňuje čtyři ruce dvou chirurgů techniku, tak sphenoid sinus marsupialization, že se pokouší zcela exteriorize klínové dutiny s dostatečnou odstranění přední a dolní stěně sphenoid sinus, lze to udělat jednodušší. Na druhou stranu, mucoceles postupně rozvíjet a v důsledku resorpce a dokonce i erozi na kostěné stěny dutin, které může dělat odstranění sliznice obtížné, a to i s rizikem cévní nehody v důsledku prasknutí intrakavernózní tepny nebo zrakového nervu zranění, a to zejména v průběhu jednoho chirurga technika. Proto jsme upřednostňovali techniku rukou 2 chirurgů 4. Také jiní autoři to považují za terapii volby . Existuje jen málo podobných případů a jsou méně provozovány pomocí minimálně invazivní chirurgie.
Moryiama et al. nehlásil recidivu během období sledování 10 let u žádného ze svých 47 pacientů léčených marsupializací. Jiní autoři mají podobné výsledky . Protože se však mukokéla může vyvinout 15-25 let po počátečním chirurgickém zákroku, je povinné dlouhodobé pooperační sledování .
sfénoidní mukocely neobvykle obsahují kalcifikace ve své stěně . V tomto případě pozorujeme lézi zabírající klisové vybrání a histopatologie potvrzuje kalcifikaci. V souvislosti se souběžnou lézí je důležité ji studovat vzhledem k tomu, že mohou být spojeny některé nádorové a nádorové stavy, jako je karcinom, vláknitá dysplazie, osteom a osifikující fibrom .
4. Závěr
Mukocely sfénoidního sinusu jsou velmi vzácné stavy s proměnlivou klinickou a radiologickou prezentací. Chirurgická léčba je absolutně indikována a včasná léčba zabraňuje poškození zraku, které může být trvalé. Endonazální endoskopická přístup s odvodněním a marsupialization z sphenoid sinus, pomocí transnazální koridoru, je bezpečný a efektivní způsob léčby.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.