rozvoj endovaskulární stent grafts v sestupné aortě se výrazně snížil počet otevřených chirurgických opravy prováděny. Vzestupná aorta však může být považována za jednu z posledních hranic endovaskulární aortální léčby a zahrnuje nejnáročnější anatomii a kontraindikace. Chirurgové, vědci a inovátoři stále více hledají nové chirurgické přístupy a zařízení k léčbě této obtížné oblasti. Cévní zprávy hovořily s několika z těch, kteří stojí v čele této náročné a vzrušující oblasti.
Pokroky a omezení s endovaskulární léčba ascendentní aorty léze
Ali Khoynezhad, Cedars-Sinai Heart Institute, Los Angeles, USA
použití image-provázený therapeutics a hrudní endovaskulární aneurysma opravy (TEVAR) se stala standardní péči pro většinu pacientů s sestupné hrudní aorty patologií. Ve skutečnosti, mnoho pacientů s distální části oblouku aorty nebo torakoabdominální aorty jsou v současné době léčeni endografts, zvláště pokud jsou považovány za špatné kandidáty chirurgické. To souvisí s morbiditou a mortalitou a prodlouženým zotavením spojeným s otevřenou opravou distálního oblouku a torakoabdominální aorty.
O vzestupné aorty, TEVAR byl úspěšně použit zaměstnávající převážně off-label sestupné hrudní stentgrafty ve vysoce rizikových skupin, jako jsou typ disekce aorty a chirurgické turn-pády. Kromě toho, debranching zóny 0 a rozvětvené hrudní štěpy stentu zvýšily celkovou zkušenost obsluhy. A konečně, někdy-rozšiřující transcatheter implantace aortální chlopně (TAVI) zkušenosti a vývoj novější katétru a vodiče pomohl, aby vzestupně TEVAR více reprodukovatelné a spolehlivé řízení.
Existuje mnoho omezení současné praxe vzestupně stent-roubování. Výsledky s off-label stent štěpy jsou méně než žádoucí s významným rizikem mrtvice a úmrtnosti, zatímco křivka učení zůstává strmá pro nové operátory. Již existující nebo iatrogenní regurgitace aortální chlopně je špatně tolerována a v současné době není ve většině center léčitelná perkutánními prostředky. Ta může nastat při interakci stentového štěpu s aortální chlopní v proximální vzestupné aortě. Co-axiality z stent graft aortální osy na sinotubular křižovatce zůstává výzvou, a to je také případ se specializovanou vzestupně stentgrafty, které byly provedeny na tomto místě. Je zřejmé, že jsou zapotřebí novější zařízení a novější doručovací systémy.
Rodney Bílé a přihlásil jsem se na US Food and Drug Administration schválené lékařem-sponzorované hodnoceného prostředku osvobození (PS-IDE) pro vzestupné endografting přibližně před čtyřmi lety. Zatímco 48 pacientů s vzestupně aortální patologií byly ošetřeny, 14 z nich byly zařazeny do této PS-IDE, které je v současné době v procesu rozšiřování do dalších lokalit. Ve srovnání s off-label postupy, PS-IDE má mnoho výhod: to zaručuje procesní/zařízení úhradu, má významné právní důsledky v případě zanedbání povinné péče oblek, a mohou pomoci s budoucí regulační schválení vzestupně označení PS-IDE výsledky jsou podrobně monitorovány FDA.
budoucnost této technologie je velmi vzrušující a má významné důsledky pro budoucí léčbu ascendentní aorty patologických stavů, obsahující 60-70% aortální patologií. Přidání TAVI se vzestupně TEVAR umožňuje aortální specialista k léčbě značný počet pacientů s chlopenní aortální (chlopně regurgitace nebo smíšené léze) a vzestupné aorty patologických stavů, jako je typ disekce aorty s aortální regurgitace. Obrázek 1 je příkladem „Endo-Pšenice“ postup, název převzat od srdeční chirurgické operace, ve kterém aortální chlopně a vzestupné aorty jsou nahrazeny konvenční otevřené srdce znamená, opouštět rodnou dutin Valsalvae a tepny neporušené. U tohoto pacienta se vyvinula disekce typu a po TAVI a byl léčen statečným STENTOVÝM štěpem PS-IDE (Medtronic). Další vylepšení technologie umožní „Endo-Bentall“ postup, název převzat z další srdeční operaci, kde aortální chlopně, aortálního kořene a vzestupné aorty jsou nahrazeny konvenční otevřené srdce znamená. I když jsme stále daleko od této iterace, mnoho odborníků na aorty věří, že to bude možné v příštím desetiletí.
Sliby a aktuální omezení ascendentní aorty endografts
Ralf Kolvenbach, Augusta-Krankenhaus, Düsseldorf, Německo
vzestupné aorty je jedním z posledních hranic endovaskulární léčba aortální. Existuje stále značný počet kontraindikací, jako je aortální chlopeň neschopnost, městnavé srdeční selhání a end-stage onemocnění koronárních artérií, že vyžaduje bypass koronární artérie řízení, které zakazují bezpečné endovaskulární přístup.
Nasazení vzestupně stent graft vyžaduje identické infrastrukturu a logistiku jako transfemoral aortální chlopně jako transoesophageal ultrazvuk a transvalvular katétr manipulace.
distální přistávací zóna je ve většině případů nejdůležitějším faktorem úspěšného vzestupného endografování aorty. Ideální pacienti jsou ti, kteří podstoupili předchozí chirurgickou vzestupnou protetickou opravu aorty. Zde najdeme válcovou přistávací zónu umožňující bezpečné nasazení stentového štěpu. Pravda výdutí se obrátil zúžené supracoronary aortální segmentu jsou stále skutečnou výzvou pro všechny endovaskulární řešení, a proto ve většině případů by měla spíše být provozovány na. Přístup může být problematické, zvláště v případech, kdy neexistuje žádná bezpečná steerability možné, jakmile aortální chlopně je předán špičkou stent graft, protože kinks sestupné aorty. Aby se zabránilo zlomení stentu štěpu, transapical přístup nebo transcarotid přístup by měl být považován v některých z těchto případů, které umožňuje přímý přístup, se snižuje riziko ohrožení štěpu funkci mal nasazení.
Odpovídající průměr a délka stentu štěpu může být problém, protože existuje jen málo specializované vzestupně stentgrafty jsou dnes k dispozici. Mnoho off-the-police hrudní stentgrafty jsou příliš dlouhé, vzhledem k tomu, že ve většině případů vzdálenost od sinutubular křižovatce původu inominátní tepny nepřesahuje 8–9cm.
přímočaré případy jsou často případy s embolizující stěnou adherentní trombus, pseudoaneuryzma nebo pronikající vředy. Zde je třeba pokrýt pouze krátký segment vzestupné aorty. V mnoha z těchto případů lze použít hrudní manžetu, buď jako samostatný postup, nebo v kombinaci s okluzivním zařízením.
Více lokalizované typ pitvy, která vylučují sinutubular křižovatce a věnčitých tepen, stejně jako aortální chlopně, mohou být léčeny s vyhrazeným vzestupně stent graft. V případě potřeby lze celý oblouk zakrýt pomocí komínových štěpů nebo rozvětvených nebo fenestrovaných zařízení. Flow modulační holé kovové stenty mohou být další snadné nasazení volba, i když ve všech těchto případech, tam byly žádné větší kohorty pacientů s intermediate-term follow-up zacházet tak daleko. Endovaskulární léčba disekcí typu a může být vysoce rizikovému pacientovi nabídnuta buď jako překlenovací postup, nebo jako definitivní řešení.
většina velkých pravých vzestupných aneuryzmat aorty musí být stále vyloučena z jakéhokoli endovaskulárního přístupu. Pokud v budoucnu budeme mít technické prostředky k provedení celkové endovaskulární Bentall postup, vzestupně výdutí, kvůli nedostatku distální přistání, bude stále především vyžadují provoz s kardiopulmonální bypass a hluboké podchlazení. Aktivní fixace stentu štěpu s endostapler může být jednou z možností, stojí za to pokračovat.
Alternativně, supra-aortální vstupní zóna může být ve tvaru pomocí chirurgické balicí postup v výdutí menších než 6 cm v průměru. Prostřednictvím mini-sternotomie je vystavena vzestupná aorta. Po obvodové disekci vzestupné aorty se provádí postup balení přednostně polypropylenovou sítí nebo Dacronovým štěpem. To umožňuje vytvoření dostatečně dlouhé distální supra koronární přistávací zóny. Tato technika může být použita k vytvoření dostatečně dlouhé přistávací zóny pro vzestupný štěp nebo v případech celkové opravy endovaskulárního oblouku. Ačkoli se provádí pouze pomocí mini sternotomie a jako postup mimo čerpadlo, je to stále, i když méně invazivní, hybridní chirurgická technika.
V blízké budoucnosti se ukáže, zda alternativní techniky, jako je připojení stent graft, aby vzpěry z protetických aortální chlopně implantuje do transfemoral přístup, bude rozšířit indikace k endovaskulární vzestupné aorty opravy.
Brzy proveditelnosti soudu pro Gore hrudní rozvětvené štěpu v léčbě typu disekce
Michael J Reardon a Jean Bismutu, Houston Methodist DeBakey Heart & Cévní Center, Houston, USA
zavedení stentu roubování jako alternativu k otevřené operaci v léčbě aortální onemocnění se posunula hodně z toho, co bylo jednou velké otevřené chirurgických postupů k méně invazivním stent graft postupy. Vzestupná aorta, kvůli své náročné anatomii a fyziologii, představuje vrchol tohoto procesu. Typ disekce zůstává onemocněním s velmi vysokou úmrtnost bez léčby a že léčba má i nadále otevřené chirurgické opravy vyžadující kardiopulmonální bypass s různým stupněm podchlazení a zástava oběhu. Otevřená chirurgická oprava může být život zachraňující, ale stále nese znatelnou morbiditu a úmrtnost. Chirurgie pro disekci typu a je obvykle naléhavá nebo naléhavá, je technicky náročná a vyžaduje vysokou úroveň operačního sálu, anestezie, a podpora intenzivní péče, kterou mnoho institucí nemá. Dále jsme se neléčí pitva, ale spíše považovat část vzestupné aorty, že je bezprostřední ohrožení života a převést na typ B pitva, vyžadující lékařské ošetření a následná-up. Méně invazivní přístup k disekci typu a by byl vítaným doplňkem naší léčebné výzbroje.
Na počátku studie proveditelnosti pro hodnocení Gore TAG hrudní větev endoprotézy (Gore) v léčbě DeBakey typ I/II aortální disekce je průmysl-sponzorované klinického hodnocení řízeno Gore. Rané studie proveditelnosti cesta je nedávný regulační kromě FDA umožnit včasné klinické hodnocení zařízení poskytnout důkaz o zásady a prvotní klinické údaje o bezpečnosti.
tato studie je v současné době schválena pro zařazení až 10 způsobilých pacientů s disekcí. Časné výsledky jsou povzbudivé a vykazují dobrou schopnost pokrýt slzu a uzavřít falešný lumen ve vzestupné aortě. V této fázi proveditelnosti se pracuje na vhodném výběru pacientů a procedurálních osvědčených postupech. Technické problémy pomocí štěpů určených pro ostatní části hrudní aorty jsou řešeny s štěpy určené speciálně pro vzestupné aorty a doufáme, že tyto v použití pro hodnocený prostředek osvobození od soud.
národní řešitel je Michael J. Reardon, z Houston Methodist DeBakey Heart & Vaskulární Centrum pracuje s Jean Bismutu. Existují tři aktivně nástupem klinických pracovištích: Houston Methodist DeBakey Heart & Cévní Center, Baylor/St Lukes/CHI a University of Texas at Houston Health Science Center. Rozšíření studie na další tři lokality je plánováno a probíhá.
Současné a budoucí pokrok s vzestupné aorty endografts
Carlos. Donayre, University of California—Irvine, Orange, USA
úspěch transcatheter implantace aortální chlopně (TAVI) je nadále podporovat uplatnění endografts k léčbě stoupající aortální patologií. Výsledkem je, že endografty určené k léčbě břišní aorty, jako jsou prodloužení manžety, jsou rozmístěny ve vzestupné aortě. Vzhledem ke krátké délce dodání pouzdra, navržen tak, aby dům jako endografts, nasazení z femorální přístup není vždy možné. Tím pádem, pravá krční tepna a transapikální přístup byly použity pro off-label nasazení aortálního endograftu rozšíření. Střednědobé výsledky dokumentují přestavby nemocné vzestupné aorty a v případech typu A pitvy rozšíření pravého lumen a trombózy a regresní falešného lumen.
Hybridní techniky využívající otevřené kreativní debranching techniky následuje nasazení hrudní endografts jen výše původu koronární tepny byly také sledovány u vysoce rizikových pacientů s operativní úhynu v 6-10% rozsahu. Komplikace jsou však stále významné, většinou mrtvice způsobené manipulacemi souvisejícími s katétrem a vyšším výskytem retrográdní disekce typu a po nasazení endograftu v zóně 0. U pacientů, kteří nejsou schopni tolerovat hybridní přístup, nebo když emergentní léčba je nutná hrudní endografts jsou rozmístěny s menší paralelní štěpy (komín postupy) k udržení aorty a oblouku cév, prokrvení. To vedlo k perzistentním endoleaks typu Ia, zalomení zařízení, okluzi a obavám z ohrožené těsnicí zóny.
byly vyvinuty rozvětvené endografty speciálně navržené pro řešení vzestupné aorty a aortálního oblouku, ale používají se většinou v Evropě a Japonsku. Na rozdíl od endograftů větví určených pro břišní aortu je hlavní tělo s velkými otvory a vnitřními tunely obvykle nasazeno jako první. Poté následuje kanylace z cílových nádob a rozmístění překlenovacího endograftu, který utěsňuje vnitřní tunel. Správné aligment hlavního těla je nutné, aby se zabránilo pokrytí klenebních cév s výsledným narušeným průtokem krve a mrtvicí. Relé NBS plus endograft (Bolton Lékařské), spoléhá na něž se proximálního stentu desing a naklápěcí hlavní tělo, aby se minimalizovalo kanylace obtíže, a potenciální retrográdní disekce vzhledem k nasazení v zóně 0. Nexus arch a vzestupné aorty endograft navrhl Mario Lachat má hlavní tělo s jedinou pobočku, která je nasazena v inominátní se skrz drát techniky s cílem umožnit správnou orientaci, umístění a anatomické fixace. Pro dosažení delší zóny těsnění a fixace lze také přidat proximální endograft.
zakřivení aortálního oblouku v kombinaci s konstantní pulzací aorty jsou ohromnými výzvami k dosažení počátečního a dlouhodobého úspěchu. Měly by být sledovány delší zóny těsnění v proximální aortě, aby se umožnila regrese aortálních patologií. Příchod rozvětvených endograftů do USA se očekává kolem konce tohoto roku a umožní další posouzení této terapie.