Excimer Laser pro Psoriázy: Přezkum Bezpečnosti a Účinnosti

Psoriáza je chronické kožní onemocnění, které postihuje 2,6 procenta AMERICKÉ populace.1 je oslabující jak fyzicky, tak psychicky a vždy je třeba vyvinout možnosti léčby s lepší mírou úspěšnosti, a to nejen akutně, ale dlouhodobě. Navzdory široké škále dostupných možností léčby zůstává UVB fototerapie jednou z nejbezpečnějších terapeutických modalit psoriázy.2 nejnovější vývoj v UVB fototerapie je excimer laser, nové terapeutické možnosti, kde paprsek koherentní světlo s vlnovou délkou 308nm je přenášen přes ruční kloubové rameno.3 zařízení používá bodový průměr 14 až 30 mm, což umožňuje cílenou terapii malé oblasti na kůži a tím i schopnost ušetřit zdravou pokožku před vystavením UV záření. Kromě toho, protože psoriatická kůže může obvykle tolerovat vyšší dávku UVB než neovlivněná kůže, může být léčba prováděna při násobcích minimální dávky erytému (MED). Tato agresivní „supraerythemogenní“ terapie výrazně zvyšuje účinnost fototerapie UVB a tím vede k menšímu počtu požadovaných relací a nižší kumulované dávce UVB.4,5

i když mechanismus účinku cílená fototerapie se zdá být podobná jako u jiných druhů UV-založené terapie, tedy, indukci Tcell apoptózy, potlačení syntézy DNA a tvorbu prostaglandinů a cytokinů, zprávy ukázaly, že excimerového laseru 308nm je účinnější než NB-UVB.2 navrhované mechanismy pro tuto zvýšenou účinnost zahrnují hlubší penetraci kůže a silnější schopnost indukovat apoptózu T-buněk.6,7 z tohoto důvodu se zdá, že cílená fototerapie excimerovým laserem vyvolává delší remisi než tradiční UVB. Tento článek hodnotí účinnost a bezpečnost fototerapie excimerovým laserem a popisuje potenciální využití v lokalizované i generalizované psoriáze.

účinnost
použití excimerového laseru u psoriázy bylo poprvé dokumentováno v roce 1997 Bonisem a kol., který popsal vynikající účinky excimeru oproti tradiční fototerapii NB-UVB v nerandomizovaném srovnání zleva doprava u šesti pacientů.8 prokázali, že kumulativní dávka pro kompletní clearance byla 6.47 krát méně s excimer laser, než s tradiční NB-UVB a že počet procedur potřebných bylo 3,6 krát méně, zatímco doba trvání fototerapie byla 2.27 krát kratší. Nebyla hlášena žádná hodnota p. Novější studie Goldinger, et al. a Kollner a spol. oba také naznačují alespoň podobné výsledky s léčbou excimerovým laserem ve srovnání s tradičním NB-UVB.9,10

následně, Asawonda, et al. provedla další 26týdenní otevřenou studii, která určila vztah dávky ozařování generovaného excimerovým laserem.11 čtyř plaků u 13 pacientů dostalo jednu, dvě, čtyři a 20 ošetření. V každé plaku, osm dávek založených na násobcích MED bylo testováno na různých místech (0.5, 1, 2, 3, 4, 6, 8, a 16 MED). Celkově zacházení s vyšší fluences (8 a 16 krát MED) signifikantně lepších výsledků než nízké nebo střední (6 MED) fluences v týdnech 4, 6, 8 a 10 (p<0.05). Navíc při čtyřměsíčním sledování měla všechna místa, která dostávala nízké nebo střední Fluence, recidivy, zatímco ty, které podstoupily jednorázovou léčbu v násobcích 8 a 16 MED, zůstaly v remisi. Autoři dospěli k závěru, že s 308nm UVB zářením může být možné odstranit psoriázu pouze jednou léčbou, se středně dlouhou remisí. Nicméně, zacházení s vyšší fluences může být spojena s tvorbou puchýřů psoriázy plaku a proto, dávkování musí být přizpůsobeno individuální pacienta.11

Od té doby, několik dalších studií zaměřených na léčbu lokalizované psoriázy pomocí dozimetrie založené na násobky MED (Viz Tabulka 1). V největší multicentrické, otevřené studii 124 pacientů Feldman, et al. 84% pacientů (95% CI, 79-87%) dosáhla 75% zlepšení, nebo lépe v jejich cílové desky po 10 nebo méně léčby, a 50 procent pacientů (95% CI, 35-61 procent) dosáhl zlepšení o 90% nebo lepší po 10 nebo méně ošetření. 12 pacientů, kteří splňovali požadavky protokolu, 72 procent dosáhnout alespoň 75% zlepšení v průměru o 6,2 ošetření. Obecně bylo dávkování zahájeno dávkou 3 MED a poté upraveno podle klinické odpovědi. Celkově se 308nm excimerový laser jevil jako velmi účinný pro psoriázu a vyžadoval méně návštěv pacientů než konvenční fototerapie.

v roce 2003, Taneja, et al. poté zavedl nový, pohodlný dávkovací plán založený na induraci pomocí excimerového laseru.13 zacházeli plakety dvakrát týdně s počáteční dávka založena výhradně na zatvrdnutí součást modifikované PASI skóre za to, že léze, spíše než testování MED a spoléhat se na násobky MED pro léčbu. Následná léčba byla dvakrát týdně, s přírůstky dávky až o 50 procent, na základě změny indurace. Čtrnáct pacientů dokončilo studii s průměrem 10 ošetření za použití průměrné kumulativní dávky 8, 8 J / cm2. Ošetřené plátů ukázaly významné zlepšení oproti výchozímu stavu (p<0, 001) a autoři byli schopni prokázat, že selektivní zaměření laserem generované excimerové ozařování s touto pohodlnou zatvrdnutí založené na dávkovací schéma umožňuje individuální léčebné plány pro každý štítek.13 většina laserových protokolů nyní používá dávkování indurationbased spíše než stanovení MED, vzhledem k jeho dobrým výsledkům a pohodlí ve srovnání s výpočtem násobků MED.

excimerový laser lze také použít v obtížně léčitelných oblastech, jako jsou dlaně, chodidla a pokožka hlavy. Nistico a kol. hodnoceno 54 pacientů s palmoplantární psoriázou v otevřené studii léčené excimerovým laserem každých sedm až 10 dní.14 byl proveden průměrný počet 10 sezení. Po čtyřech měsících léčby byla pozorována úplná remise u 31 pacientů, částečná remise u 13 pacientů a mírné zlepšení u 10 pacientů. Zlepšení o více než 75 procent bylo pozorováno u 44 pacientů. Další studie Han, et al. také provedla léčbu palmoplantární psoriázy excimerovým laserem.15 všech 15 pacientů ve studii absolvovalo celkem 25 léčebných sezení. Na konci léčebného cyklu dosáhl clearance jeden pacient (6,7 procenta), sedm pacientů (46,7 procenta) vykázalo výrazné zlepšení a dva pacienti (13,3 procenta) nereagovali. Tato nevyzpytatelná účinnost může být způsobena skutečností, že UVB, i když je podáván laserem, nemusí u některých pacientů s palmoplantární psoriázou stále proniknout dostatečně hluboko.

Morison, et al. testováno použití excimerového laseru u 35 pacientů s psoriázou na hlavě.16 pacientů bylo léčeno dvakrát týdně pomocí laseru s ručním oddělením vlasů pro přístup do místa léčby. Všichni pacienti se zlepšili, přičemž 49 procent pacientů bylo vyčištěno s průměrem 21 ošetření. Dalších 45 procent pacientů si polepšilo o 50-95 procent. Další studie Taylor, et al. hodnoceno 13 pacientů s psoriázou na hlavě, kteří nereagují na topické steroidy.17 Po 15 týdnech léčby na polovinu pokožku hlavy s excimer laser spolu s vzduchu-foukání zařízení pro pohyb vlasů z cesty, pacienti měli statisticky a klinicky významné zlepšení (p<0.001). Průměrný pokles upraveného skóre PASI o 4 byl pozorován na ošetřené straně a pokles o 2, 61 na neléčené straně.

excimerový laser lze také použít současně s jinými terapiemi. Ve velké studii s 272 pacienty, Trott, et al. ukázala, že léčba PUVA následuje čtyři ošetření s excimer laser, spíše než PUVA sám nezměnil účinnost, ale pacientů došlo k remisi v polovině léčby čas a s polovinou kumulativní dávce UVA.18 další studie hodnotila použití topického psoralenu plus léčby excimerovým laserem. Studii dokončilo deset pacientů. Tři různé koncentrace 8 – methoxypsoralen (0.001%, 0.01%, a 0,1%) byly aplikovány před ozářením s 4 Léky cílené UVB fototerapie jednou týdně po dobu 12 týdnů.19 s oblastí pod analýzou křivky, 0.1% 8-MOP / NB-UVB s excimerovým laserem byl lepší než jiné modality, včetně tradiční topické barvy PUVA, při snižování indexu závažnosti psoriázy u testovaných pacientů. Nedávno Dr. Klaus Fritz v Německu testoval kombinaci excimerového laseru s topickým kalcipotriolem. 20 v tomto jediném centru, otevřené studii, 36 pacientů dostávalo 308nm UVB na všechny cílové léze, přičemž polovina lézí také dostávala kalcipotriolovou masti dvakrát denně. Zúčtování infiltrace, erytému, a váhy bylo dosaženo u 25% pacientů, po dvou sezeních pro excimer laser-treated straně bez kalcipotriolu a 40 procent v kalcipotriolu plus excimerové léčených straně. Kalcipotriolu ošetření méně návštěv excimer laserové ošetření, méně dnů, aby se dosáhlo snížení PASI parametr, a nižší kumulativní dávku. Nebyly hlášeny žádné p-hodnoty.

ačkoli všechny dřívější studie se zaměřily na použití excimerového laseru u lokalizovanější, mírné až středně závažné psoriázy, pokroky v laserové technologii mohou umožnit léčbu větší povrchové plochy,tj. Gattu a kol. v pilotní, open-label trial, léčit 13 pacientů s 10-30% tělesného povrchu dvakrát týdně po dobu 12 týdnů a poté následovala těchto pacientů po dobu šesti měsíců po dokončení léčby.5 z 12 pacientů, kteří dokončili studii, 54 procent pacientů dosáhlo PASI-75 po 12 týdnech. V retrospektivní analýze, která eliminovala dva suboptimální pacienty (jeden, který byl morbidně obézní a druhý s typem kůže 1), však 77 procent pacientů dosáhlo PASI-75. Během šestiměsíčního období sledování 83 procent udržovalo PASI-50 bez jakékoli léčby. Tato studie naznačuje, že léčba s excimer laser se stává perspektivní léčebné možnosti i pro pacienty se středně těžkou až těžkou generalizovanou psoriázou.

bezpečnost
celkově nebyly ve studiích s 308nm excimerovým laserem pro léčbu psoriázy zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky (viz tabulka 1). Léčba byla obvykle dobře snášena s častými vedlejšími účinky obecně omezenými na erytém, puchýře, hyperpigmentaci a peri-lézní edém sekundární k fototoxické reakci. Mezi další méně časté nežádoucí účinky patřilo mírné podráždění, středně závažná bolest kůže a svědění. Většina těchto nežádoucích účinků byla přechodná a nejčastěji vymizela během 12-24 hodin léčby. V žádné ze studií nebyly hlášeny těžké popáleniny způsobující rozsáhlou bolest nebo postižení.

dalším velkým problémem fototerapie NB-UVB je hypotetické riziko zvýšené rakoviny kůže. Ačkoli nebyly provedeny žádné dlouhodobé laserové studie, s ohledem na UVB obecně, analýza Lee, et al., revize 11 klinických studiích s NB-UVB dospěl k závěru, že žádná z publikovaných studií ukázala, zvýšení riziko rakoviny kůže s NB, nebo BB-UVB fototerapie, až na jednu PUVA kohorty (kteří byli také vystaveni UVB) analýza na genitální rakoviny.21 proto na základě aktuálně dostupných údajů, a to ani pro bělochy se světlou pletí, nelze definovat přesný limit, pokud jde o počet přípustných ošetření UVB. Tato obava by měla být ještě menší u tmavších pletí, kteří nejsou běloši, kteří jsou méně náchylní k poškození UV zářením. Celkově naznačují, že UVB fototerapie zůstává velmi bezpečnou terapeutickou možností pro psoriázu. Žádné specifické studie nezkoumaly riziko rakoviny kůže při léčbě excimerovým laserem. Nicméně, na rozdíl od tradičních UVB fototerapie, UVB záření pomocí excimer laser náhradní díly non-podílí kůže, a proto je teoreticky možné, že riziko rakoviny kůže může být méně s excimer laser UVB ve srovnání s tradiční UVB fototerapie.

Diskuse
stále více důkazů podporuje bezpečnost, účinnost a rychlost odbavení spojené s excimerového laseru 308nm pro řízení nejen lokalizované psoriázy, ale také zobecněné stejně jako inverzní, palmoplantární, a skalp lupénka. Laser má mnoho výhod, včetně absence systémové toxicity, ochrany non-postiženou kůži, flexibilitu v dávkování, schopnost léčit oblastech obtížné dosáhnout prostřednictvím konvenční fototerapie a pohodlí ve srovnání s tradiční fototerapie, vzhledem k lepší účinnost, vyžadují méně relací léčby. I když další šetření je oprávněné, excimer laser je pravděpodobné, že získat více rozšířené používání jako technologie se stává silnější a technika léčby je dále rafinována prostřednictvím průzkumu kombinační, sekvenční, nebo rotační strategie v budoucnu.

Dr. Bhutani nemá žádné relevantní informace. Dr. Koo je konzultantem společnosti PhotoMedex.

1. Koo J. Populační epidemiologické studie psoriázy s důrazem na hodnocení kvality života. Dermatol Kliniky. 1996;14(3):485-96.
2. Hamzavi I, Kerr HA. Fototerapie a laser pro léčbu mírné až střední psoriázy. In: Koo JY, Lee CS, Lebwohl MG, editoři. Mírná až střední psoriáza 2. vydání ed. New York, NY: Informa Healthcare; 2009. s. 103-128.
3. Hong J, Malick F, Sivanesan P, Koo JY. Rozšíření využití 308nm excimerového laseru pro léčbu psoriázy. Praktická Dermatologie. 2007; Dodatek (Duben 2007): 13-16.
4. Zakarian K, Nguyen, Letsinger J, Koo J. Excimer laser pro psoriázy: přehled teorií týkajících zvýšená účinnost oproti tradičním UVB fototerapie. J Léky Dermatol. 2007;6(8):794-8.
5. Gattu S, Pang ML, Pugashetti R, Malick F, Hong J, Bowers E, et al. Pilotní hodnocení supraerytemogenní fototerapie excimerovým laserem při léčbě pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou. Léčba J Derm. 2010;21:54-60.
6. Gattu S, Rashid RM, Wu JJ. 308 nm excimerový laser u psoriázy vulgaris, psoriázy na hlavě a palmoplantární psoriázy. JEADVE. 2009;23:36-41.
7. Bianchi B, Campoimi P, Mavillia L, Rossi, R, Cappugi P. Monochromatické excimerové světlo (308nm): An immunohistochemical study of cutaneous T cells and apoptosis-related molecules in psoriasis. JEADV. 2003;17:408-13.
8. Bonis B, Kemeny L, Dobozy A, Bor Z, Szabo G, Ignacz F. 308nm UVB excimer laser for psoriasis. Lancet. 1997;350:1522.
9. Goldinger SM, Dummer R, Schmid P, Vavricka MP, Burg G, Lauchli S. Excimer laser versus narrow-band UVB (311nm) in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology. 2006;213:134-9.
10. Kollner K, Wimmershoff MB, Hintz C, Landthaler M, Hohenleutner U. Srovnání 308 nm excimerového laseru a 308 nm excimerové lampy s 311 nm úzkopásmovým ultrafialovým B při léčbě psoriázy. Br J Dermatol. 2005;152:750-4.
11. Asawonda P, Anderson RR, Chang Y, Taylor CR. 308 nm excimerový laser pro léčbu psoriázy. Arch Dermatol. 2000;136:619-24.
12. Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus RG, Friedman PM, et al. Účinnost 308 nm excimerového laseru pro léčbu psoriázy: výsledky multicentrické studie. J Am Acad Dermatol. 2002;46(6):900-6.
13. Taneja a, Trehan M, Taylor CR. 308 nm excimerový laser pro léčbu psoriázy. Arch Dermatol. 2003;139:759-64.
14. Nistico SP, Saraceno R, Stefanescu S, Chimenti s. a 308 nm monochromatické excimerové světlo v léčbě palmoplantární psoriázy. JEADVE. 2006;20:523-6.
15. Han L, Somani AK, Huang Q, Fang X, Jin Y, Xiang LH, et al. Hodnocení 308 nm monochromatického excimerového světla při léčbě psoriázy vulgaris a palmoplantární psoriázy. Fotodermatologie Fotoimunologie a Fotomedicína. 2008;24:231-6.
16. Morison WL, Atkinson DF, Werthman L. Účinná léčba psoriázy na hlavě pomocí excimerového (308nm) laseru. . 2006;22:181-3.
17. Taylor CR, Racette AL. 308 nm excimerový laser pro léčbu psoriázy na hlavě. Lasery Surg Med. 2004;34:136-40.
18. Trott J, Wolfgang G, Hammes S, Ockenfels HM. Účinnost léčby PUVA u těžké psoriázy je významně zvýšena dalšími UV 308 nm excimerovými laserovými relacemi. Eur J Dermatol. 2008;18(1):55-60.
19. Asawonda P, Amornpinyokeit N, Nimnuan C. Topický 8-methoxypsoralen zvyšuje terapeutické výsledky cílené úzkopásmové ultrafialové fototerapie B pro psoriázu plakového typu. JEADVE. 2008;22:50-55.
20. Fritz k. 308-nm excimerovým laserem fototerapie psoriázy: monoterapie versus kombinace s léčbou kalcipotriolem. Lékařská Laserová Aplikace. 2008;23:87-92.
21. Lee E, Koo J, Berger T. UVB fototerapie a riziko rakoviny kůže: přehled literatury. Mezinárodní žurnál dermatologie. 2005;44:355-60.