Experimentální a Terapeutické Medicíny

Úvod

Pacientů s epizodami anginy pectoris je pravděpodobné, vyzkoušet turistické cesty srdeční příhody v příštích dvou letech (1), a těžit z prochází arevascularization postup (2).Klinický výzkum je třeba provést pro zlepšení také posuzování příčiny bolesti na hrudi u pacientů s suspectedangina snížit riziko kardiovaskulárních příhod (3). V současné době, diagnóza occursfrequently; například, jednotlivci, projevující se hrudník paindiagnosed s non-srdeční podmínky účtu pro jeden-třetí případy s diagnózou kardiovaskulárních onemocnění v době sledování(falešně negativní diagnóza angina pectoris) (4). Proto diagnóza a rizikahodnocení vyžadují zlepšení, aby se snížila míra falsenegativní diagnózy (5).

obecně platí, že každý pacient podle cardiologistwith stížnosti na bolesti na hrudi je podroben 12-leadelectrocardiogram (EKG) za účelem zjištění možného výskytu anginy pectoris(6). Další diagnostické hodnocenízahrnuje cvičení EKG (7). Kromě toho, konvenční invazivní koronární angiografie je dobře zavedená a spolehlivá metoda pro detekci anginadue na koronární onemocnění srdce, ale tato metoda není doporučené výše v písmenu těchto pacientů z důvodu kontraindikace, včetně přístupu siteproblems, závažné alergie na intravenózní kontrastní látky,infarkt myokardu, arytmie a cévní mozkové příhody (8).

Národní Institut pro Zdraví a Péči Excellenceclinical pokyny doporučujeme použití Počítačová TomographyCoronary Angiografie (CTCA) pro akutní bolest na hrudi (9). Pro detekci koronární cardiacdisease(s), vzhledem k tomu, invazivní koronární angiografie je referenční standard, CTCA má >95% specificita, >85%citlivost a přijatelné, pozitivní (rozsah, >93 a 81%) andnegative prediktivní sazby (rozsah, <2 a 9%) (8). Jedinci s arytmií, obezitoua / nebo koronární kalcifikace, kvalita obrazu v CTCA je špatná(10). CTCA je spojena s expozicí ahigh záření (20 mSv), které může vyvolat rakovinu. Přestože dávka záření může být snížena na 2 mSv, snížení dávky záření vždy brání kvalitě obrazu (11). Diagnostické náklady a doba trvání hospitalizačního pobytu u jedince, který dostává CTCA, jsou nižší než náklady „standardního diagnostického postupu“ (12). Nicméně, vzhledem k omezené availabilityof školený personál nemocnice a lékařské vybavení v BeijingAnzhen Nemocnice, Capital Lékařská Univerzita (Beijing, China), to ischallenging nabídnout CTCA pro všechny pacienty podle NationalInstitute pro Zdraví a Péče Excellence klinické pokyny.

primárním cílem této studie bylo comparethe detekce angina pectoris z důvodu ischemické choroby srdeční pomocí CTCA(CTCA a koronární tepny vápník bodování) s ‚standarddiagnostic postup‘ (klinické hodnocení, EKG a zátěžové EKG)v Čínských pacientů s bolestí na hrudi podle rychlého accesschest bolesti klinice, Peking Anzhen Nemocnice, Capital MedicalUniversity (Peking, Čína). Sekundárním cílovým parametrem studie bylo zkoumat citlivost a přesnost CTCA s ohledem na „standardní diagnostický postup“ na úrovni důkazů 3bez jakéhokoli střetu zájmů.

Materiály a metody

Etické schválení a souhlas toparticipate

tato studie byla registrována v researchregistry (www.researchregistry.com; jedinečné identifikační ne. 4232;datum, 11. ledna 2016). Protokol. Bah/CL/01 / 16 ze dne 15prosinec 2015) byl schválen revizní radou Pekingu AnzhenHospital (Peking, Čína). Informovaný souhlas formulář regardingradiological obrázky, patologie, klinické hodnocení andpublication údajů o pacientovi a osobní obrázky (pokud existuje) v allformats (tištěné a/nebo elektronické podobě) bez ohledu na to časa jazyk byl podepsán všech zařazených pacientů nebo theirrelatives (právně pověřený opatrovník). Současné studie adheredto zákon Číně, Standardy pro Vykazování DiagnosticAccuracy Studií (STARD) pokynů z roku 2015 (13) a ve verzi 2013 o Vyhlášení Helsinkách (14).

kritéria pro zařazení

pacienti ve věku ≥18 let byli zařazeni do aktuálního studia, pokud byl poskytnut písemný informovaný souhlas. Každý pacient při příjezdu do nemocnice doplnil informační list pro pacienta (15). Na základě informace za předpokladu, pacienti s bolestí na hrudi a podezřením na anginadue k ischemické choroby srdeční(y) uvedený (lékařský důstojník ofemergency oddělení a/nebo celého těla check-up, oddělení) na palestinských územích přístup bolest na hrudi klinika Peking Anzhen Nemocnice, CapitalMedical University (Peking, Čína) mezi 18. ledna 2016 a 1December 2017, byly zahrnuty do studie. Demografické charakteristiky všech zařazených pacientů jsou uvedeny v i.

tabulka i. demografické charakteristikypředměty (n=2,426).

kritéria pro Vyloučení

Pacienti, kteří se odmítli podrobit CTCA, a thosewith akutní koronární syndrom (až 100 dní dříve), chronickidney selhání (nebo glomerulární filtrace ≤29.8 ml/min nebo serumcreatinine ≥251 µM/l) a u žen s těhotenstvím wereexcluded z aktuální studie. Pacienti, kteří byli větší nežmaximální výška a hmotnostní rozsah skeneru, byli ze studie vyloučeni. Pacienti s potvrzenou angina pectoris nebo vysoká-densitylipoprotein (HDL) <20 mg/dl a hladiny celkového cholesterolu>600 mg/dl byli vyloučeni z aktuální studie a podrobí totreatment režie kardiolog (16). Pacienti s gastroezofageálním refluxem, gastroezofageálním onemocněním a onemocněními, které se snadno mýlí, byli ze studie vyloučeni.

Experimentální design

celkem 2,426 pacientů byly zahrnuty v přítomností průřezové studie. Vývojový diagram STARDU studieje uveden na obr. 1. Pacienti podstoupili klinické hodnocení s CTCA (16). Na klinice bolesti na hrudi s rychlým přístupem z Pekingské Nemocnice Anzhen byli všichni pacienti podrobeni normálnímu klinickému hodnocení, jak je uvedeno níže po zápisu.

Klinického hodnocení

Stanovení příznaků

Substernální bolesti na hrudi vyvolané emotionalstress/námaze a vystřídán odpočinku a/nebo nitroglycerin treatmentwas definována jako typická angina pectoris. Bolest ve středu hrudníku, to není spojena s srdce, a spolu s ospalost,přibývání na váze, zvýšená chuť k jídlu, nadměrné spánku, změny nálady,únava a/nebo slabost, a který nebyl vystřídán odpočinku a/ornitroglycerin byla definována jako atypická angina pectoris. Jícnu křeč bolesta/nebo krční kořenové komprese bolest, že byl vystřídán odpočinkua/nebo nitroglycerin byl definován jako non-anginózní bolesti (17).

krevní tlak byl měřen asfygmomanometrem (Omron 8712; Omron Healthcare, Jakarta, Indonésie). Hypertenze byla definována jako diastolický krevní tlak >90 mmHg a systolický krevní tlak >140 mmHg (18).

Krevní testy

vzorek krve byl odebrán ze všech pacientů andsubjected k detekci celkového cholesterolu, low-densitylipoprotein (LDL), HDL, krvi, sérového kreatininu, náhodné plasmaglucose krvi, hemoglobin, procento glykovaného hemoglobinu(normální hodnotu, 6%) a troponinu v séru (normální hodnota, 0.49 ng/ml) (16). Diabetes byl definován jako náhodná plazmatická glukóza >160 mg / dl. Hyperlipidemie definovala jako celkového cholesterolu >240 mg/dl, LDL>160 mg/dl a/nebo HDL <40 mg/dl (18).

EKG

hrudník, paže a dolní končetiny byly vystaveny andelectrodes byly umístěny, 12-ti svodové EKG a vykonává-EKG wereperformed podle Bruce protokol (16). V případě, že srdce bije v regularsinus rytmus v rozmezí 60-100 (konkrétně 82) tepů zaminute a vlny a intervaly měli normální hodnoty jsou považovány za normální EKG. Skóre běžeckého trenažéru bylo vypočteno podle následujícího: Duke treadmill skóre=doba cvičení – (5× ST segmentodeviace v mm – (4× angina index skóre). Hodnocení bylo provedeno podle Duke treadmill skóre se skóre ≥5 indikující nízké riziko, -10 až +4 střední riziko a ≤-11 vysoké riziko dalších srdečních příhod (19).

Koronární vápníkové skóre

Všech zařazených pacientů byly podrobeny skenování z srdce elektron-beam CT (Philips Healthcare, Eindhoven, Nizozemska). Rentgenové snímky byly analyzovány odborníky(radiologové s minimálně tři roky praxe v imageanalysis) pomocí Multi-Etnické Studie Aterosklerózy software(Spolupráce Zdravotních Studií Koordinační Centrum, Seattle, WA,USA) určit Agatston skóre a přítomnost vápníku(18). Byla odhadnuta normální hodnota percentilu skóre vápníku s ohledem na věk (tabulka II). Agatstonovo skóre apřítomnost vápníku byla interpretována radiologem (YH), který mělnejméně tři roky zkušeností.

tabulka II. pravděpodobnost nenulového skóre vápníkuodhad pro čínskou populaci.

CTCA

CTCA byla provedena pomocí 256-slice CT skeneru(Brilliance iCT; Philips Healthcare) pomocí singlebreath-držet protokolu. Pacienti s systolický krevní tlak>110 mmHg a srdeční frekvenci >60 tepů/min obdržel 0.5 mgsublingual glycerol trinitrát (Angised; Glaxo Smith KlinePharmaceuticals Ltd., Peking, Čína) před ČTCA (16). Koronární angiogramy byly interpretoványklinici (WZ, WL a SC) s nejméně třemi lety zkušeností pomocí pracovní stanice skeneru. V případě nesouhlasu mezi klinickými lékaři došlo ke shodě ohledně vaskularizačního postupu po aninterpretaci kardiologem s nejméně třemi lety zkušeností. Významná stenóza a angina pectoris způsobená srdečním onemocněnímbyly definovány podle tabulky III (20).

tabulka III. interpretace počítačové tomografiekoronární angiografie a skóre vápníku koronární arterie.

výhody skóre (rozdíl mezi tím, možný přínos a případné poškození spojené s eachprocedure po revaskularizaci postup) diagnosticmodalities byly hodnoceny na základě rozhodnutí křivky podle analýzy do následující rovnice (21):

BS = AC − (BC XD1−D),

kde BS je přínos skóre adopteddiagnostic postup pro detekci angina vzhledem k coronaryheart onemocnění, je počet osob s accuratedetection angíny, B je počet jedinců s noaccurate detekce angina pectoris, C je celkový počet individualssubjected postupu a D je úroveň diagnosticconfidence; nad tuto úroveň, revaskularizace postup může být doporučeno.

Náklady

náklady diagnózy zahrnuty náklady ofemergency oddělení a/nebo na celé tělo, zkontrolujte, zda-up departmentutilization, náklady na diagnostické postupy a patologie, andexpert poplatky (12).

Statistická analýza

InStat software (GraphPad Software Inc.,La Jolla, CA, USA) byl použit pro statistickou analýzu. Jednosměrná analýza variance byla provedena za účelem porovnání výsledků a nákladů mezi „standardním diagnostickým postupem“ a CTCA (22). Pearsonova korelační analýza byla provedena za účelem stanovenímožná korelace mezi výsledky EKG cvičení ainterpretací CTCA (23).P<0,01 bylo považováno za indikující statistickou významnost.

Výsledky

Klinického hodnocení

celkem 776 pacientů (32%) byly zjištěny beabnormal na klinické hodnocení. Podle anginálních příznaků mělo 748 pacientů neanginální bolest, 399 mělo typickou anginu pectoris a 988 mělo atypickou anginu pectoris. Naproti tomu 12-olověné EKG dospělo k závěru, že 401 (17%)pacientů bylo abnormálních. Vykonává-EKG k závěru, že 356 (15%)pacientů mělo nízké riziko, 266 (11%) pacientů, měl intermediaterisk a 154 (6%) pacientů mělo vysoké riziko dalšího cardiacevents (Tabulka IV). Celkem 1 420 pacientů (58%) bylo považováno za abnormální podle jejich skóre vápníku v koronární arterii a CTCA. CTCA dospěla k závěru, že 658 (27%)pacientů mělo obstrukční onemocnění a 762 (31%) mělo neobstrukční koronární onemocnění (tabulka V). Thecoronary tepny vápník skóre a CTCA má vyšší sensitivityregarding diagnóza anginy pectoris kvůli koronární srdeční diseasecompared s ‚standardní diagnostický postup'(P<0.0001).

Tabulka IV. Výsledky standardní diagnosticprocedure diagnostický postup v kohortě (n=2,426).

Tabulka V. Výsledky koronární tepny calciumscore a počítačová tomografie koronární angiografie v kohortě(n=2,426).

výsledky EKG,

výsledky z 12-ti svodové EKG byly jen hodný pacientů s typickou anginu pectoris (Obr.2), zatímco u asymptomatických pacientů byla EKG normální nebo neměla žádnou prediktivní hodnotu týkající se anginy pectoris (obr. 3). Výsledky EKG cvičení nebyly spojeny s interpretací CTCA (r=0,8511; údaje nejsou uvedeny).

Náklady

náklady Na standardní diagnostický postup‘ mi bylo 15,tak 452±806 ¥/pacienta, a že CTCA s koronární tepny calciumscoring byl 12,546±612 ¥/pacienta (Obr.4).

výhody skóre

pracovní oblasti diagnózy, které detectedangina v důsledku ischemické choroby srdeční v jednom okamžiku mezi adopteddiagnostic postupy, byl v pořadí EKG <clinicalassessments <vykonávána EKG <koronární vápníkové skóre<CTCA. Klinické hodnocení následuje 12-ti svodové EKG a exerciseECG měl úroveň důvěry pouze 5-35% pro revascularizationprocedure a na >35%, existuje riziko overdiagnosis.Nicméně CTCA s skóre vápníku koronární arterie měla úroveňdůvěra 5-64% pro revaskularizační postup (obr. 5).

Diskuse

současné velké populační studie porovnává použití CTCA a standardní diagnostický postup pro teď děláš diagnózu projevující se bolestí na hrudi s anginou pectoris vzhledem k coronaryheart onemocnění v nouzové jednotky specializované v Pekingu AnzhenHospital, Capital Lékařská Univerzita. Standardní diagnosticprocedure pro diagnózu je invazivní a měl více inconclusiveresults (291 pro anginózní symptomy, 154 pro EKG a 99 pro exerciseECG) než CTCA. Pokud CTCA není k dispozici subjektůmneuzavřené výsledky standardního diagnostického postupu pro diagnostiku bolesti na hrudi, vhodná léčba je nepolapitelná ariziko kardiovaskulárních příhod se zvyšuje (3,24). Insuch případech, konvenční CA mohou být provedeny; nicméně, to je aninvasive postup, s více komplikací a vyšší šance na falešný negativní diagnózu ve srovnání s CTCA (25). Nicméně, CTCA je non-invazivní ukládání diagnóza a může být použit na náhradní pacientů z furtherstressful a invazivní testování k léčbě anginy pectoris (26). Pokud jde o výsledky CTCA, je to nejžádanější diagnostická modalita pro anginu pectoris kvůlikoronární srdeční onemocnění.

tato studie analyzovala přínos imagingmodality hodnocením anatomické testování vs. funkční testování.Předchozí studie však porovnávají výsledky zaměřené na pacienta a kliniku (16,18,26).Navíc, některé studie uvádí na randomizované controlledtrials dodržování společných Standardů Vykazování Trialsguidelines s celkovou populací velikosti 3,427 (1), 562 (n, 332 vs. 240) (12), 4,138 (n, 2,069 vs. 2,069) (16) a 4,146 (n, 2,073 vs. 2,073)(26,27), a studie byly provedeny with6-měsíční follow-up období, s léky(s). Je třeba poznamenat, že v těchto předchozích studiích byly diagnostické metody použity pro počáteční diagnostiku a diagnostická data byla vyhodnocena z návrhu non-treatmentrandomization; nicméně, to nemusí být možné, aby evaluatethe citlivost a přesnost jakýchkoli diagnostická metoda, pomocí oběma uskupeními, jako demografické parametry by byly odlišné mezi oběma skupinami, a randomizace může být vhodné na léčení studie (28). Pokud thesestudies byly stále považovány randomizované studie, může bedifficult určit fáze, např. Fáze I (na healthyvolunteers; velikost vzorku, 20-100), Fáze II (nemocných pacientů, velikost vzorku, 100-300) nebo Fáze III (nemocných pacientů, velikost vzorku,300-3,000) (29); podle vzorek velikosti, tyto studie nesplňují kritéria pro anyrandomized léky. Dále úloha diagnostickýchmodality v počáteční diagnóze a během následných obdobíléky nejsou v těchto studiích objasněny. Co se týče návrhu této studie, studie poskytla přesné srovnání CTCA a „standardní diagnostický postup“ pro diagnostiku anginy pectoris v důsledku ischemické choroby srdeční.

u 4% subjektů byly výsledky EKG neprůkazné. CTCA však poskytla informace o obstrukčním (27%) a neobstrukčním (31%) onemocnění koronárních tepen, jak bylo také uvedeno dříve (26). Withrespect na specifické diagnostické postupy přijaté byclinicians pro diagnostiku pacientů s podezřením na anginou pectoris, běžného diagnostického postupu podcenil možné riziko ofcardiac příhod u pacientů s bolestí na hrudi.

náklady na diagnostiku pomocí standardní diagnosticképostup byl vyšší než u CTCA, protože první zahrnujeklinická hodnocení, EKG a cvičení EKG. Patologie zahrnujeněkolik typů testů, které jsou nákladné, časově náročné a náročné. EKG je test první linie a mezinárodní pokyny takénavrhl tento test na jakoukoli možnou anginu pectoris způsobenou srdečními chorobami (12). Vzhledem k nákladovým faktorům cvičení EKG zvyšuje nežádoucí finanční zátěž pacientů s nízkými a středními příjmy.

pokud Jde o omezení této studie, přechody a specificita diagnostických testů ve srovnání s odkaz standard (invazivní CA) by měla být posouzena, která chybí v této studii. Bez referenčního standardu to jemůže být nesprávně předpokládáno, že nejlepším diagnostickým testem je ten, který detekuje nejvíce anomálií v populaci studie.Kromě toho nemusí být vhodné provést srovnání CTCA, které vystavuje pacienty záření, s jinými modalitami zobrazování. Kromě toho tato studie nehlásilao srdečních příhodách u pacientů po diagnóze. Na presentstudy také není popsáno využití diagnostických metod naprůvodce výběr tyto léky (β-blokátory a/nebo glyceryltrinitrate) v navazujícím období. Omezená použitelnostkoronární arteriální skóre vápníku (45-84 let) je dalšíomezení. Nákladový faktor není zobecněn a vztahuje se nap.R.pouze Čína. V průběhu studijního období do nemocnice dorazilo velké množství pacientů, kteří byli léčeni / léčeni velkým počtem zdravotnických a nelékařských pracovníků; proto nejsou poskytnuty závazky uvnitř a mezi pozorovateli. Studie také postrádá subgroupanalýzy k identifikaci možných výhod CTCA u pacientůs typickou nebo atypickou bolestí na hrudi.

této studie zahrnuty 2,426 pacientů s chestpain uvedené rychlý přístup k bolesti na hrudi klinika BeijingAnzhen Nemocnice, Capital Lékařská Univerzita (Beijing, China). Někdy dojít k závěru, že diagnostické náklady a dobu trvání o pobyt na jednotlivce jsou méně pro CTCA, než ty, pro standardní diagnostický postup‘. Tato studie poskytla užitečnéinformace, které mohou zlepšit současné znalosti týkající se Ctcaa „standardní diagnostický postup“ pro diagnostiku anginy pectoris v důsledku ischemické choroby srdeční. Nicméně, zda všichni pacienti s bolestí na hrudivyžadují vyšetření CTCA zůstává kontroverzní, zejména pro ty s atypickou bolestí na hrudi. Koneckonců, potenciální rizikosouvisející s CTCA je vyšší než u klinických hodnocení, EKG a cvičení EKG. Celkově tato studie je significancefor non-akutní koronární syndrom u pacientů prezentaci na hrudi painclinics, a mohou poskytnout vodítko k tomu, jaké diagnostické modality poskytování první CTCA nebo standardní diagnostický postup‘.

Na závěr, podle prospěšné scoreanalysis křivky, CTCA má vyšší citlivost pro diagnózu ofangina v důsledku ischemické choroby srdeční a cena byla nižší, než se z ‚standardní diagnostický postup diagnóza. Na základě výsledky této studie, může být doporučeno provádět pouze CTCA hospitalizovaných pacientů s podezřením na anginou pectoris označuje bolest na hrudi klinice a ne na ně další stresující zobrazovací metody andtedious patologické vyšetření.

potvrzení

neplatí.

financování

žádné financování nebylo přijato.

Dostupnost dat a materiálů

datových souborů používaných a/nebo analyzovat během presentstudy jsou k dispozici od příslušného autora na reasonablerequest.

příspěvky autorů

všichni autoři přečetli a schválili předložení rukopisu. ZW přispěla k návrhu studie aprojektová správa. YH přispěl k kuraci dat a formalanalýze. WL provedla statistickou analýzu. Sc přispěl k kurátorství dat, a vypracoval, přezkoumal a upravil rukopis pro intelektivní obsah.

etické schválení a informovaný souhlas

protokol této studie (č. BAH/CL / 01 / 16datováno 15 prosinec 2015) byl schválen revizní radou Nemocnice BeijingAnzhen (Peking, Čína).

souhlas pacienta s publikací

neplatí.

konkurenční zájmy

autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.