HAS-BLED Tool-jaké je skutečné riziko krvácení při antikoagulaci?

prevence cévní mozkové příhody s vhodným použitím antitrombotické terapie zůstává naprosto Ústřední pro celkovou strategii řízení pacientů s fibrilací síní (AF).

prvním hlediskem je posouzení rizika mrtvice. Různé rizikové faktory byly použity k odvození riziko mrtvice stratifikace schéma, které mají „umělému“ roztřídil pacienty na nízké, střední a vysoké riziko mrtvice vrstvy, tak, že pacienti v nejvyšším riziku mohou být identifikovány na léčbě warfarinem. Mnoho z těchto rizikových faktorů byly odvozeny od non-warfarin náručí historické studii kohort, kde jen <10% pacientů promítány byly randomizované, a mnoho rizikové faktory nebyly systematicky hledal, ani důsledně definovány. S dostupností nových perorálních antikoagulancií, které jsou alternativy k warfarinu, je potřeba, aby se více inclusive společných rizikových faktorů mrtvice, více se zaměřit na identifikaci skutečně nízké riziko pacientů s AF, kteří nepotřebují žádné antitrombotické terapie.

Opravdu, 2012 aktualizace zaměřené na Evropské Kardiologické Společnosti (ESC) pokyny doporučuje, mrtvice posouzení rizik pomocí CHA2DS2-VASc skóre,1 a silně zdůrazňuje klinické praxi posun směrem k mnohem větší důraz na vymezení se skutečně nízkým rizikem pacientů s AF, místo toho se snaží identifikovat „vysoce rizikových“ pacientů. Tyto skutečně nízké riziko pacientů jsou ti pacienti, kteří splňují kritéria věk < 65 a osamělý AF (bez ohledu na pohlaví) nebo CHA2DS2-VASc skóre=0′, kteří nepotřebují žádnou antitrombotické terapie).

druhým aspektem s ohledem na tromboprofylaxi je posouzení rizika krvácení.2 has-BLED skóre je doporučené skóre v ESC a kanadských pokynech pro tento účel.1,3 HAS-BLED byl dobře validován, 4-6 a bylo prokázáno, že překonává jiné rizikové skóre(včetně HEMORR (2)HAGES a ATRIA) v predikci klinicky relevantního krvácení.7-9 ve skutečnosti byla dříve zdůrazněna omezení některých předchozích skóre.10 také má HAS-BLED dobrou prediktivní hodnotu pro intrakraniální krvácení, zatímco jiné skóre (např. ATRIA) nebyly prediktivní.7 ve švédské kohortové studii AF se míra závažného krvácení (a intrakraniálního krvácení) zvyšovala se zvyšujícím se skóre HAS-BLED, ale četnost byla poměrně podobná u pacientů léčených warfarinem a aspirinem.11

jak se přípravek HAS-BLED používá? Vysoké skóre HAS-BLED (≥3) svědčí o potřebě pravidelného klinického hodnocení a následného sledování, ale nemělo by být samo o sobě používáno jako důvod k ukončení perorální antikoagulace.1 Skutečně vysoké MÁ-BLED skóre umožňuje lékařům ‚flag‘ pacienty na potenciální riziko závažného krvácení v informovaným způsobem, spíše než se spoléhat na dohady. Ten může být nebezpečný, protože se ukázalo, že lékaři jsou špatní v odhadu rizika krvácení.12

MÁ-BLED skóre také dává lékařům, že o potenciálně reverzibilní rizikové faktory pro krvácení, např. nekontrolovaný krevní tlak (H v HAS-BLED), labilní INRs pokud na warfarin (L v HAS-BLED) a současné užívání aspirinu/Nsaid (D v HAS-BLED). Skóre HAS-BLED také předpovídá velké krvácení u pacientů (AF i non-AF) podstupujících překlenovací terapii.13

riziko krvácení a riziko mrtvice spolu úzce souvisejí. U pacientů s AF a vysokým skóre HAS-BLED je při vyrovnávání ischemické cévní mozkové příhody s intrakraniálním krvácením vyšší čistý klinický přínos perorální antikoagulace.14,15 a To bez ohledu na riziko mrtvice strata, zda hodnotí CHADS2 nebo CHA2DS2-VASc, s výjimkou CHA2DS2-VASc skóre=0, kde čistý klinický přínos byl negativní, což odráží se skutečně nízkým rizikem‘ stav těchto pacientů, které by mělo za následek čistý nevýhodou warfarinu terapie, poznámka, tam bylo žádné riziko mrtvice nebo MÁ-BLED vrstev vykazuje pozitivní čistý klinický přínos pro aspirin.14

nedávno byla zveřejněna ilustrativní aplikace skóre CHA2DS2-VASc A HAS-BLED na podporu rozhodování (Tabulka 1).16

1. Camm, AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 zaměřená aktualizace pokynů ESC pro řízení fibrilace síní: aktualizace pokynů ESC pro řízení fibrilace síní z roku 2010. Eur Srdce J 2012. PubMed PMID: 22922413
2. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. Hodnocení a léčba rizika krvácení u pacientů s fibrilací síní. Shrnutí pozičního dokumentu Evropské asociace srdečního rytmu, schváleného pracovní skupinou Evropské kardiologické společnosti pro trombózu. Thromb Haemost 2011; 106: 997-1011.
3. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Zaměřil 2012 aktualizace Kanadské Kardiovaskulární Societyatrial síní pokyny: doporučení pro zdvih
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Ret GYH. Nové uživatelsky přívětivé skóre (HAS-BLED)k posouzení jednoletého rizika závažného krvácení u pacientů s fibrilací síní: Euro Heart Survey. Hrudník 2010; 138: 1093-100.
5. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. srovnávací validace nového rizikového skóre pro predikci rizika krvácení u Antikoagulovaných pacientů s fibrilací síní. Skóre HAS-BLED (hypertenze, abnormální funkce ledvin/jater, cévní mozková příhoda, anamnéza krvácení nebo predispozice, labilní INR, starší pacienti, souběžně léky/alkohol). J Am Sb Cardiol 2011; 57: 173-80.
6. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, et al. Riziko krvácení u „reálných“ pacientů s fibrilací síní: srovnání dvou zavedených schémat predikce krvácení v celostátní kohortě. J Thromb Haemost 2011; 9: 1460-7.
7. Apostolakis S, Lane D, Gao Y, Buller H, Lip GY. Výkonnost skóre predikce rizika krvácení HEMORR2HAGES, ATRIA a HAS-BLED u antikoagulovaných pacientů s fibrilací síní: studie AMADEUS. J Am Sb Cardiol 2012; 60: 861-867.
8. Roldán V, Marín F, Fernández H, et al. Prediktivní hodnota skóre krvácení HAS-BLED a ATRIA pro riziko závažného krvácení v populaci antikoagulované fibrilace síní „v reálném světě“. Hrudník 2012. Doi 10.1378 / hrudník.12-0608 PubMed PMID: 22722228.
9. Lip GY, Banerjee A, Lagrenade I, Lane DA, Taillandier S, Fauchier L. Posouzení rizika krvácení u pacientů s fibrilací síní: Projekt fibrilace síní v údolí Loiry. Cirkus Elektrofyziol 2012. PubMed PMID: 22923275.
10. Olesen JB, Pisters R, Roldans V, Marin F, Lane DA. Schéma rizika ATRIA k předpovědi krvácení spojeného s warfarinem: není připraveno ke klinickému použití. J Am Sb Cardiol 2012; 59; 194-195.
11. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Hodnocení schémat stratifikace rizika pro ischemickou cévní mozkovou příhodu a krvácení u 182 678 pacientů s fibrilací síní: Švédská kohortová studie fibrilace síní. EUR Srdce J 2012; 33:1500-10.
12. Lip GY, Zarifis J, Watson RD, Beevers DG. Změna lékaře v léčbě pacientů s fibrilací síní. Srdce 1996; 75: 200-5.
13. Omran H, Bauersachs R, Rübenacker S, Goss F, Hammerstingl C. MÁ-BLED skóre předpovídá krvácení během přemostění chronické perorální antikoagulace. Výsledky národního multicentrického online překlenovacího registru BNK (BORDER). Thromb Haemost 2012; 108: 65-7.
14. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, et al. Rizika tromboembolie a krvácení s tromboprofylaxí u pacientů s fibrilací síní: Analýza čistého klinického přínosu pomocí celostátní kohortní studie „reálného světa“. Thromb Haemost 2011; 106: 739-49.
15. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Čistý klinický přínos warfarinu u pacientů s fibrilací síní: zpráva ze švédské kohortní studie fibrilace síní. Oběh 2012; 125: 2298-30.
16. Lane DA, Lip GY. Použití skóre CHA2DS2-VASc A HAS-BLED na podporu rozhodování o tromboprofylaxi při nevalvulární fibrilaci síní. Oběh 2012; 126: 860-5.

klinická témata: Anticoagulation Management, Arrhythmias and Clinical EP, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias

Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Intracranial Hemorrhages, Risk Assessment, Risk Factors, Stroke, Warfarin

< Back to Listings