pokud jde o starší pacienty, pomalá srdeční frekvence může být normální nebo riskantní. Rychlosti až 40 tepů za minutu mohou být normální a jednoduše vyplývají ze snížené odpovědi na epinefrin nebo beta-adrenergní stimulaci. Nebo takové pomalé rychlosti mohou být důsledkem nebezpečné arytmie. Klíčem k rychlému určení, zda je pomalá srdeční frekvence vašeho staršího pacienta neškodná nebo nebezpečná, je poslech prvního srdečního zvuku (S1).
porozumění S1
když uslyšíte S1, posloucháte zvuk uzavírání mitrálních a trikuspidálních chlopní. Nejlépe S1, poslouchat buď na čtvrté mezižebří vlevo od hrudní kosti (levé boční hrudní hranice) nebo pátý mezižeberní prostor na midclavicular linie (apex). Protože S1 je vysokofrekvenční zvuk, uslyšíte to nejlépe pevným stisknutím membrány stetoskopu na hrudi pacienta.
intenzita S1 se mění podle tvaru a tloušťky hrudní stěny. Je to hlasité přes tenkou hruď a měkké přes hruď. Pozice mitrálních a trikuspidálních chlopní před tím, než se začnou uzavírat, také mění intenzitu S1. Tyto pozice před uzavřením závisí na délce PR intervalu před komplexem QRS. S krátkým intervalem PR se široce otevřené ventily náhle zavřou a způsobí hlasitý S1. S dlouhým intervalem PR, otevřené ventily trvají delší dobu, než se vznášejí, což má za následek měkký S1. Tím pádem, čím kratší je interval PR, tím hlasitější je S1; a čím delší je interval PR, tím měkčí je S1.
rozpoznání normálního sinusového rytmu
když posloucháte srdce pacienta s normálním sinusovým rytmem, uslyšíte S1, který je stejně hlasitý s každým rytmem. Srdeční frekvence je mezi 60 a 100 tepů za minutu a rytmus je pravidelný. Na EKG je pr interval normální – mezi 0,12 a 0,20 sekundy. Před každým komplexem QRS se objeví P vlna a komplexy QRS jsou úzké (< 0,12 sekundy). Pokud to víte, můžete odhadnout délku PR intervalu bez čtení elektrokardiogramu (EKG).
identifikace sinusové bradykardie
když posloucháte srdce pacienta se sinusovou bradykardií, uslyšíte S1, který je stejně hlasitý s každým rytmem-stejně jako u normálního sinusového rytmu. Srdeční frekvence je mezi 40 a 60 tepů za minutu. Rytmus je obvykle pravidelný, ale při pomalejší srdeční frekvenci může být nepravidelný.
na EKG je pr interval normální – mezi 0,12 a 0,20 sekundy. Elektrický impuls vzniká v sinusovém uzlu, takže před každým komplexem QRS se objeví P vlna. Komplexy QRS jsou úzké (< 0,12 sekundy). (Viz Porovnání EKG.) Běžné u starších osob se může během spánku a se silnou bolestí vyskytnout sinusová bradykardie, infarkt myokardu s nižší stěnou a léky, jako jsou digitalis a beta blokátory.
starší pacienti se zdravým srdcem dobře snášejí pomalé srdeční frekvence. Osoby se závažným srdečním onemocněním však nemusí být schopny kompenzovat pomalou rychlost, což vede k nízkému srdečnímu výdeji. Pokud pacient nemá známky a příznaky špatné perfúze, pozorování je jediným zásahem. Pokud má pacient známky a příznaky špatné perfuze-akutní změněný duševní stav—pokračující bolest na hrudi, hypotenze, nebo jiné známky šoku-bude potřebovat kardiostimulátor. Předtím, než pacient dostane účinnou stimulaci, může být předepsáno 0, 5 mg atropinu i. v. Tuto dávku lze opakovat na celkovou dávku 3 mg. Nebo může být předepsáno 2 až 10 mcg/minutu epinefrinu i.v. nebo 2 až 10 mcg/kg/minutu dopaminu i. v.
identifikace úplného srdečního bloku
když posloucháte srdce staršího pacienta s úplným srdečním blokem (atrioventrikulární blok třetího stupně), uslyšíte S1, jehož hlasitost se mění s každým rytmem. Může být měkký, střední nebo hlasitý. Srdeční frekvence je mezi 20 a 40 tepů za minutu a rytmus je pravidelný, ale pomalý.
na EKG neexistuje žádný vztah mezi P vlnami a QRS komplexy. Interval PR se tedy mění, což způsobuje změnu hlasitosti S1. V úplném srdečním bloku není vedení mezi síní a komorami. Pod kontrolou oddělených kardiostimulátorů fungují síně a komory nezávisle na sobě. Síně zůstávají v sinusovém rytmu, takže vlny P se objevují rychlostí 60 až 100 úderů za minutu. Komory obvykle udržují rychlost 20 až 40 úderů za minutu a na EKG se objevují široké komplexy QRS.
u starších pacientů je kompletní srdeční blok obvykle důsledkem srdečních chorob nebo toxicity léků. Může také dojít k poranění elektrického vodivého systému během operace srdce. Kompletní srdeční blok může být lékařská pohotovost, se závažnými známkami a příznaky špatné perfuze, šoku a vážného rizika srdeční zástavy. Pacient se špatnou perfuzí bude vyžadovat kardiostimulátor.
poslouchejte
při příštím zjištění pomalé srdeční frekvence u staršího pacienta Mějte na paměti, že k dalšímu vyšetření nepotřebujete EKG. Kvalifikované zvukové hodnocení pacienta S1 vám může říci, zda má neškodný Typ sinusové bradykardie nebo nebezpečný kompletní srdeční blok.
vybrané reference
Cheitlin MD. Kardiovaskulární fyziologie-změny se stárnutím. Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):9-13.
Erickson BA. Srdeční zvuky a šelesty po celou dobu životnosti. 4.vydání. St. Louis: C. V. Mosby; 2003.
2005 pokyny American Heart Association pro kardiopulmonální resuscitaci a nouzovou kardiovaskulární péči. Oběh. 2005; 112 (suppl I): IV 67-69.
Barbara a. Erickson, RN, PhD, APRN, CCRN-R je analytička výzkumu klinických informací pro oddělení medicíny, výzkumu a vzdělávání, Inc., v Youngstownu, Ohio.