Identifikace a Řízení Typu III Endoleak Po EVAR

Endovaskulární aneurysma opravy (EVAR) získal široké přijetí jako preferovaný způsob léčby pro infrarenal břišní výdutí. Je spojena s nižší 30denní úmrtností a morbiditou, stejně jako s rychlejším vypouštěním.1-5 EVAR je však také spojen s vyšší mírou reintervence ve srovnání s otevřenou opravou a endoleaks jsou nejčastější indikací.1

Endoleak je definována jako přetrvávající arteriální perfuze vaku aneuryzmatu po endovaskulární léčbě a byly roztříděny do čtyř typů White et al.6 nejmodernější definice endoleaku typu III se nachází ve vykazovacích normách, které jej popisují jako únik mezi součástmi endograftu nebo narušení tkaniny.7 Endoleak typu III zahrnuje dva podtypy. Typ IIIa endoleak je popisován jako rozpor mezi hlavním tělem a kontralaterální končetiny, ale může být také v důsledku odpojení kyčelní ipsilaterální končetiny od distální rozšíření nebo proximální manžety z endograft hlavní tělo. Typ IIIb zahrnuje narušení tkaniny endograftu, jako jsou slzy tkaniny a zlomeniny stentu, a je dále rozdělen na otvory > 2 mm nebo < 2 mm. Základní mechanismus tkaniny vady se stále diskutuje, a mohou zahrnovat i procesy, ke kterým dochází během počátečního postupu, kde tkanina je poškozená špička stent posunuta o závažné úhlení krku nebo třením přes silně kalcifikované, klikatý kyčelní tepny. Další potenciální příčinou intraoperačních vad tkaniny může být nadměrný tlak během balónování.8 je pravděpodobné, že jako trvanlivost EVAR zlepšuje, další velmi pozdě tkaniny vady na základě biologické degenerace může dojít, podobně jako na starší otevřít protetické štěpů.

časné endoleaks typu III jsou vizualizovány během dokončovací angiografie na operačním sále. Naopak, pozdní typ III endoleaks může vyvíjet měsíce až roky později, s mediánem intervalu 5,6 let (rozmezí 1-13.2 roky) mezi index řízení a diagnostiky a léčby.9 většina z nich je asymptomatická, ale přibližně 10% pacientů bude mít klinické příznaky ruptury.9 Odpojení je obvykle vztahující se k nedostatečné překrývání mezi stent graft komponenty, ale to bylo předpokládal, že pozdě typů může dojít také v důsledku konformační změny v aneurysma sac, endograft migrace, nebo dilatace aorty a kyčelní přípojná místa. Výsledný posun endograftu je častější u větších aneuryzmat a je spojen se zvýšeným výskytem endoleaks typu IIIa a typu I.9,10 Ve skutečnosti, modulární design štěpů se objevil, v části přizpůsobit tento intercomponent pohyb, a brzy lékařů zjištěno, že větší překrytí povolena pro ubytovací zařízení v měnícím aortální sac bez uvedení zbytečného napětí na proximální a distální těsnění.

výskyt typu III endoleak, jak je popsáno v randomizovaných kontrolovaných studií včetně EVAR 1 trial1 a PŘES trial4 nebo v prospektivních registrů, jako je EUROSTAR registru,5 se pohybuje v rozmezí od 3% do 4,5% a zahrnuje různé typy endograft implantáty. U endograftů první a druhé generace (zejména zařízení Stentor nebo Vanguard) byl relativně vysoký výskyt časných a pozdních endoleaks typu III. Incidence se pohybovala od 8% do 12%, pravděpodobně z důvodu malé překrytí doporučuje pro včasné vícesložkové stenty, stejně jako slow-k-objevit pochopení významu připevnění tkaniny na stent. Při použití aktuálně dostupných endograftů však může být výskyt endoleaks typu III snížen na 1%, přičemž je třeba mít na paměti, že doba sledování u těchto typů endograftů je kratší.11 Endoleak typu III je vzácná komplikace, která byla většinou popsána v kazuistikách nebo malých sériích případů. Nedávná recenze literatury odhalila 12 publikace včetně 62 endoleaks typu III. Endoleak typu IIIa byl hlavní příčinou ve 22 z 62 (35,5%) případů a endoleak typu IIIb byl přítomen v 16 (25,8%) případech.12

ačkoli jsou vzácné, endoleaks typu III by měly být považovány za závažné, protože vedou k průtoku krve do aneuryzmatu, což potlačuje vak a může vést k sekundární ruptuře aorty. Jsou také spojeny s téměř devětkrát zvýšeným rizikem ruptury aorty, což zdůrazňuje potřebu včasné opravy po zobrazovací diagnostice.13

diagnostika

ve většině doporučených protokolů dohledu je dlouhodobé sledování po EVAR prováděno s ročním dohledem duplexní ultrazvuk. Na dohled skenuje, endoleaks jsou nejprve definovány s nebo bez zvýšení velikosti vaku aneuryzmatu. CTA je dalším diagnostickým krokem k přesnému definování typu endoleaku a potvrzení potenciální separace složek endograftu. Když se zabýváme jemnějšími formami, jako je menší ztráta překrytí nebo endoleak typu IIIb, může být náročné zjistit původ endoleaku, dokonce i na CTA. Přidání kontrastní ultrasonografie a prostého břišního rentgenového záření může být užitečné při další analýze původu endoleaku. Tyto dva způsoby v kombinaci mohou být alternativou pro CTA k udržení kontrastní zátěže na minimu u pacientů s poruchou funkce ledvin.14 Endoleaks typu IIIb je zvláště obtížné diagnostikovat. Ve studii Pini et al, pět ze šesti případů bylo identifikováno digitální subtrakční angiografií, buď před operací, nebo během postupu.15 Další případ hlásí také popsat potíže s dělat správnou diagnózu, protože je často nesprávně vyložil jako endoleak typu I nebo endotension, s identifikací strukturální trhat nebo stentu fraktura pouze během chirurgické konverze.16

MANAGEMENT

dobré předoperační plánování a intraoperační hodnocení překrytí komponent po umístění stentu pomáhají předcházet časným endoleaks typu III. Pokud se však během dokončovací angiografie vizualizuje, mohou být časné úniky ošetřeny extra balonem nebo extra stentem, aby se dosáhlo lepšího překrytí. Umístění druhé něž překlenovací stent má dvojí výhodu zajištění možné pochybné spojení a relining možné tkanina slzy.

u endoleaks pozdního typu III je endovaskulární oprava často primární léčebnou metodou. Zahrnuje umístění zakrytého stentu přes mezeru mezi původními složkami endograftu nebo přes narušení tkaniny. Hlavní technickou výzvou je kanylace druhé složky, která může být obtížná kvůli křivosti a může vést k významnému posunutí a vzdálenosti mezi hlavním tělem a oddělenou končetinou. Pokud retrográdní kanylace ze slabiny selže, může být proveden druhý pokus s brachiálním přístupem. Vodicí drát je veden mateřským vodícím katétrem bránou do vaku. Drát může být úspěšně načtena pomocí snare zařízení od rozkroku, po které, drát mohou být vyměněny pro tuhý drát a nový kyčelní končetiny štěpu může být nasazen na most dělící komponenty. Je třeba dbát na to, aby drát nepřekročil mezi mezerami stentů obou složek, což by způsobilo, že umístění stentu je náročné. Další možnosti jsou k nasazení nové rozštěpené stent graft, čímž relining celý stávající zařízení nebo pomocí aorto-uni-kyčelní zařízení s stehenní-femorální crossover, kdy stávající hlavní tělo je příliš krátký. Tyto možnosti mohou být zvláště užitečné, když je látka trhat je příliš blízko toku přepínačem, když přesnou polohu trhliny, je obtížné zjistit, nebo při práci s více komponenty separace.

Oprava oddělení komponent mezi hlavním tělem a manžetou aorty může být složitější. Nejjednodušší možností je nasadit novou prodlužovací manžetu k překlenutí mezery; krátká délka aortálních manžet však ztěžuje dosažení odpovídajícího utěsnění. Opakující se pozdní typ III endoleaks byly zaznamenány po jednoduché relining manžety, což činí tuto techniku náchylné k později oddělení a opakující se typ III endoleak. Popisují 25% míru recidivy po počáteční endovaskulární záchraně. Vyskytovaly se hlavně u endograftů první a druhé generace a hlavní příčinou byly slzy tkaniny (80%).9 ačkoli endovaskulární možnosti jsou minimálně invazivní ve srovnání s otevřenou opravou, mohou nastat závažné nežádoucí účinky. Byla popsána akutní ischémie končetin, ischémie střev a retroperitoneální krvácení.9,12

ve zprávě Eng et al byla endovaskulární Oprava první linií léčby u 68% pacientů, následovaná otevřenou chirurgickou opravou u 10% a hybridními postupy u 18%.17 otevřená chirurgická konverze je indikována, když se endovaskulární Oprava nezdá proveditelná nebo pacient má aortoduodenální nebo aortocavální píštěl. Další indikací je, zda vak pokračuje v expanzi i přes relining iliakálních končetin a vyloučení dalších endoleaks. Nezasahování může být pouze možností, pokud pacient není vhodný k žádnému zásahu vůbec nebo pokud pacient odmítne invazivní léčbu. Kombinované endoleaks jsou velmi vzácnou komplikací po EVAR. V těchto případech jsou možnosti léčby technicky náročné a může být zapotřebí kombinace endovaskulárních a otevřených chirurgických zákroků.

závěr

Endoleaks typu III se mohou objevit brzy a pozdě v životnosti stentu z různých důvodů. Existují dva podtypy: Typ IIIa je oddělení složek, zatímco typ IIIb je narušení tkaniny. I když je vzácná komplikace v třetí generace stentgrafty, typ III endoleaks je třeba vidět jako nouzové, protože mohou vést k natlakování výdutě vaku a devateronásobný vyšší riziko sekundární prasknutí. CTA je stále považována za nejlepší diagnostickou modalitu a endovaskulární léčba je první volbou léčby. Je důležité si uvědomit, že 25% endoleaks typu III se bude opakovat a dlouhodobé sledování je prvořadé.

1. Patel R, Sweeting MJ, Powell JT, Greenhalgh, RM; pro vyšetřovatele Evar Trial. Endovaskulární versus otevřené opravy břišní aorty v 15-let‘ follow-up UK endovaskulární aneurysma opravy trial 1 (EVAR trial 1): randomizované kontrolované studie. Lanceta. 2016;388:2366-2374.

2. Schermerhorn ML, Buck DB, O ‚ Malley AJ, et al. Dlouhodobé výsledky aneuryzmatu břišní aorty v populaci Medicare. N Engl J Med. 2015;373:328-338.

3. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, et al; jménem Nizozemské randomizované skupiny pro správu endovaskulární aneuryzmy (DREAM). Dvouleté výsledky po konvenční nebo endovaskulární opravě aneuryzmat břišní aorty. N Engl J Med. 2005;352:2398-2405.

4. Lal BK, Zhou W, Li Z, et al; pro družstevní studijní skupinu pro záležitosti veteránů. Prediktory a výsledky endoleaks v záležitosti veteránů otevřené Versus endovaskulární Oprava (OVER) studie aneuryzmat břišní aorty. Jaromír Jágr 2015;62:1394-1404.

5. Hobo R, Buth J; pro spolupracovníky EUROSTAR. Sekundární intervence po endovaskulární opravě aneuryzmatu břišní aorty pomocí současných endograftů. Zpráva EUROSTARU. Václav Havel 2006;43:896-902.

6. White GH, May J, Waugh RC, et al. Endoleak typu II a typu IV: směrem k úplné definici průtoku krve ve vaku po endoluminální opravě AAA. Jaromír Jágr (ČSSD)

7. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Standardy hlášení pro opravu aneuryzmatu endovaskulární aorty. Jaromír Jágr 2002; 35: 1048-1060.

8. van der Vliet JA, Blankensteijn JD, Kool LJ. Endoleak typu III způsobený roztržením tkáně Zenitového endograftu po modelování nízkotlakých balónků. J Vasc Interviol. 2005;16:1042-1044.

9. Maleux G, Poorteman L, Laenen A, et al. Incidence, etiologie a léčba endoleaku typu III Po opravě endovaskulární aorty. Jaromír Jágr 2017; 66: 1056-1064.

10. Cévní chirurgie Cronenwetta J. Rutherforda. 7.vydání. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.

11. Tadros RO, Faries PL, Ellozy SH, et al. Dopad evoluce stent štěpu na výsledky endovaskulární opravy aneuryzmatu břišní aorty. Jaromír Jágr 2014; 59: 1518-1527.

12. Theodoridis PG, Staramos DN, Ptochis N, et al. Kombinované endoleaks typu III a typu II po opravě endovaskulární aneuryzmy: prezentace 2 případů a přehled literatury . Ann Vascurg.

13. Harris PL, Vallabhaneni SR, Desgranges P, et al. Incidence a rizikové faktory pozdního prasknutí, přeměny a smrti po endovaskulární opravě aneuryzmat infrarenální aorty: zkušenost EUROSTAR. Evropští spolupracovníci na technikách stentu / štěpu pro opravu aneuryzmatu aorty. Jaromír Jágr 2000; 32: 739-749.

14. Karthikesalingam A, Al-Jundi W, Jackson D, et al. Systematický přehled a meta-analýza duplexní ultrasonografie, postkontrastně ultrasonografie nebo počítačová tomografie pro sledování po endovaskulární aneurysma opravy. Br J Surg. 2012; 99: 1514-1523.

15. Pini R, Faggioli G, Mascoli C, et al. Diagnóza a léčba endoleaks typu IIIb. Jaromír Jágr. 2015;1:249-253.

16. Yoshitake A, Hachiya T, Itoh T, et al. Nevizualizovaný endoleak typu III maskovaný jako endotenze: kazuistika. Ann Vascurg. 2015; 29: 595.e15-17.

17. Eng ML, Sládek MB, Rowe VL, tkadlec FA. Možnosti léčby endoleaks pozdního typu III Po opravě endovaskulární aneuryzmy. Ann Vascurg. 2015; 29: 594.e5-9.