Jamie McCallum má za sebou dvě miminka – a dvě zcela odlišné porodní zkušenosti. S prvním, nedostala možnost vyzkoušet si porod vaginálního závěru, protože její dítě šlapalo-jednou nohou dolů, místo zadku dolů-což je varianta porodu závěru s vyšším rizikem. Místo toho měla císařský řez, zážitek, který popisuje jako traumatický. „Byl jsem domácí rodák,“ říká. „Neexistoval způsob, jak bych chtěl být ve velké operaci, jen abych měl dítě.“ Zdálo se to nebezpečné, a moje matka měla dvě hrozné, děsivé zkušenosti s císařským řezem.“
Její další dítě taky koncem pánevním, ale v lepší pozici – a Brignell byl šťastný, že má Ottawa-podle porodní asistentka Betty-Anne Daviss, který se specializuje na porodům, jako její péče.
Daviss šel přes důkazy po vaginálním porodům s McCallum, nechal ji cítit jistotu, že to dítě může být dodáno vaginálně. „Cítil jsem se, že porod vaginálního závěru byl pro mě a pro dítě bezpečnější než plánovaný nebo neplánovaný císařský řez a můj manžel se cítil stejně. Ale myslím, že zbytek našich rodin a přátel si myslel, že jsem blázen. Moji rodiče byli opravdu znepokojeni-opravdu nechápali, proč bych podstupoval to, co považovali za takové riziko. Ale cítil jsem, že šance byly v náš prospěch kvůli její pozici, kvůli odbornosti našeho poskytovatele péče, a protože moje předchozí práce byla rychlá.“
asi 4 procenta dětí v Kanadě budou v termínu. Pro let, s koncem pánevním, dítě znamenalo automatický císařský řez, ale v dnešní době, pacienti jsou více pravděpodobné, že mají obě možnosti, které jim byly předloženy, jako byli McCallum. Je to těžké rozhodnutí, protože i teď, „tam zůstává nejistota, zda plánovaný vaginální porod nebo plánovaný Císařský řez je nejlepší přístup,“ říká Justus Hofmeyr, autor 2015 Cochrane review o této otázce. Další komplikující je, že protože existuje tak málo kvalifikovaných poskytovatelů, kteří provádějí vaginální porod pro kojence, je běžné, že ženy, které si tuto možnost zvolí, mají stejně císařský řez.
termín zkouška závěru mění vše
v roce 2000 vyšla první velká randomizovaná kontrolovaná studie o vaginálním porodu závěru. Studie, v čele Kanadské Mary Hannah, ve srovnání horizontu závěr děti ve 26 zemích, které byly dány tím, že plánovaný císařský řez s těmi, narodil se zkušební práce – kde matek začala v pracovním, bez ohledu na to, zda to skončilo v císařský řez nebo vaginální porod. Studie se zabývala úmrtím kojenců a závažnou morbiditou, která zahrnuje dlouhý seznam komplikací, jako je poranění míchy, záchvaty nebo přijetí na NICU po dobu delší než čtyři dny. Zaměřila se také na úmrtí a závažnou nemocnost matek.
výsledky byly tak dramatické, že pokus byl zastaven brzy: 1,6% dětí narozených císařským řezem zemřelo nebo mělo závažnou morbiditu a 5,1% dětí narozených zkouškou práce Ano. Studie zahrnovala data z obou zemí s vysokými a nízkými příjmy, což někteří tvrdí, že výsledky jsou méně použitelné pro Kanadu. Ale Hofmeyr poukazuje na to, že i když budete analyzovat data pro země s vysokými příjmy sám, stále vidět poněkud vyšší míru úmrtí a závažné morbidity u dětí s plánovaným vaginálním porodu.
studie měla obrovský dopad téměř okamžitě. „Termín závěr v podstatě zabil dodávky závěru v Severní Americe,“ říká Howard Berger, vedoucí mateřského fetálního lékařství a porodního ultrazvuku v nemocnici St Michael ‚ s Hospital v Torontu. „Počet dodávek vaginálního závěru v Kanadě byl stabilní a pak vyšel papír a příští měsíc nebyly téměř žádné.“
Více výzkumu kalí vody
Nicméně, když Termín Breech Trial výzkumníci znovu posuzovány děti ze zemí s vysokými příjmy, o dva roky později, rizika z vaginálních porodů koncem pánevním se zdálo, že zmizí úplně: 3.1% batolata narodil plánovaný císařský řez zemřel nebo měl závažné neurologické poruchy, zatímco 2,8% narozené vaginálně udělal. Ale vědci uhodli, že to bylo proto, protože většina novorozenců, kteří mají vážné morbidity udělat, obnovit a rozvíjet normálně, jejich studie nebyla dostatečně velká, aby chytit něco, ale velmi velké zvýšení nemocnosti. Překlad: mohlo to mít menší efekt, ale tato studie nebyla tak velká, aby to viděla.
Daviss říká, že byla překvapená, že tato následná studie nezměnila praxi více. „Myslel jsem, že to bylo opravdu zajímavé, že když údaje z roku 2000 vyšel naznačuje, že plánované císařské řezy jsou nejlepší, celý svět se mění, ale jakmile se ukázalo, že tam je jiný příběh , že jsme neměli stejné ohromující odezvu,“ říká. Ona se domnívá, 2004 sledovat představuje spodní linku kolem porodům – „že většina, že nemocnost je krátkodobá“ – což se také hodí s ní osobní zkušenosti jako porodní asistentka.
a Pak, v roce 2006, Premoda studie, observační studie z více než 8 000 žen ve Francii a Belgii, nalezen žádný rozdíl v míře výskytu závažných onemocnění nebo úmrtí mezi koncem pánevním děti dodané zkušební práce a těch, které přijímá C-sekce. To se často používá jako vyvrácení proti TBT, protože se zdá, že dobře vybrané případy provedené v zemích s vysokými příjmy jsou bezpečné.
Berger to považuje za pouhé ukázání toho, že TBT má omezení – a varuje před hodnocením kohortových studií stejně jako randomizovaných kontrolovaných studií. „Jako každý proces, tam jsou omezení na Termín Breech Trial, a nemůžeš jen tak obecně vycházet z toho, že říci, že všechny vaginální dodávek by nemělo být provedeno,“ říká. „Z těchto dalších studií se můžete naučit, že ano, porody vaginálního závěru mohou být velmi bezpečné. Můj názor na to je, že je možné bezpečně provést dodávku vaginálního závěru, pokud jsou splněna určitá kritéria.“
Jon Barrett, jeden z autorů Term Breech Trial a šéf divize mateřské a fetální medicíny na Sunnybrook Health Science Centre, předkládá podobné závěry. „Můj názor je, že tam jsou některé nedostatky v Termínu Breech Trial – jak tam jsou v nějaké trial – a ty pravděpodobně na mysli, že rozsah nežádoucích účinků plánovaných vaginálních porodů koncem pánevním nebylo tak velké, jak bylo navrženo. Pravdou je, že riziko vaginálního porodu závěru je někde mezi TBT a dalšími studiemi premoda trial, a my si prostě nejsme jisti velikostí, “ říká.
poukazuje na populační studie provedené v Nizozemsku, místo toho, který zjistil, že v letech po Období Závěru studie byla zveřejněna, nemocnic, kteří změnili své politiky, aby plánované císařské řezy měl pokles počtu novorozenců, kteří zemřeli, vzhledem k tomu, nemocnic, kteří pokračovali s politiky s vaginálním porodům jako možnost neviděl jejich sazby se mění.
blíže k domovu se studie z roku 2015 zabývala více než 52 000 kanadskými narozeními (kromě Quebecu) od roku 2003 do roku 2011. Zjistilo se, že u plnoletých dětí, míra úmrtí a závažných onemocnění u kojenců byla 3.6x vyšší ve zkušebním provozu než v plánovaných C-úsecích. To znamená, že za každých 41 vaginálních porodů by bylo poškozeno jedno dítě.
hlavní autorka Janet Lyons uvedla, že studii provedli, protože měli pocit, že “ po studii Premoda byla dodávka závěru považována za nedbale.“Má podezření, že špatný výběr případů by mohl vysvětlit horší výsledky v dodávkách vaginálního závěru. „Myslím, že celkově je to jen rizikovější dodávka,“ říká. „Ale myslím si, že pokud by to odráželo lepší výběr žen, které byly dobrými kandidáty, čísla by mohla být zcela odlišná.“
výběr pečlivě: správné okolnosti pro narození vaginálního závěru
takže to, co dělá ženu dobrým kandidátem na narození vaginálního závěru? Úvahy zahrnují pohledu na odhadované porodní hmotnosti, velikosti hlavy dítěte, zda jeho jedno dítě nebo vícerčata, a to, zda žena již porodila vaginálně a má „osvědčené pánve.“
dobrá péče také zahrnuje omezení doby, po kterou může být žena v práci, a v případě potřeby okamžitě přejít na císařský řez. To pomáhá vyhnout se komplikacím, které mohou přijít v průběhu porodu – například pupečníkové výhřez, nebo hlava dítěte uvízl v porodním kanálu.
pokud jsou ženy klasifikovány jako dobré kandidáty na porod vaginálního závěru, je opravdu na nich, zda se chtějí rozhodnout to zkusit nebo si rezervovat C-sekci. Většina žen volí císařský řez, říká Berger. To je většinou ze strachu o jejich dítě. „Když popisuji, co se stane, když se to pokazí … to je to, co to dělá,“ říká.
ale jiní vyzkoušet vaginální porod. „Některé z těchto žen plánují domácí porod, najednou zjistí, že jsou v závěru, a pak jim řeknou, Promiňte, to se obvykle provádí císařským řezem,“ říká Daviss. „Téměř vždy říkají: dobře, mohu to zkusit vaginálně?“
bohužel některé z těchto žen nebudou mít přístup k poskytovateli s dostatečnými praktickými zkušenostmi k vaginálnímu porodu. Berger říká, že i když se jeho pacienti rozhodnou provést vaginální porod, není neobvyklé, že dorazí do nemocnice, zjistí, že porodník na pohotovosti s tím nemá zkušenosti, a místo toho se rozhodnou pro C-sekci.
to proto, protože posun směrem k C-sekce v roce 2000, mnozí lékaři přišli o své zkušenosti dělá vaginálního porodu koncem pánevním – to, co někteří popisují jako „nízkou kvalifikací“ porodníků.
porodní asistentky a rodinní lékaři mají ještě menší pravděpodobnost, že budou mít potřebné zkušenosti. A dokonce i zkušení porodní asistentky, jako Daviss, jsou také povinni převést péči porodníka ve všech nemocnicích po celé Kanadě – kromě Ottawa Montfort Nemocnice, kde Davis má oprávnění.
naproti tomu, když dělá dodávky v Ottawské nemocnici, Daviss může zůstat v místnosti a dělat dodávku,ale OB je technicky na starosti. „To se stává problematické se mi, že když jsem v nemocnici, kde lékař dělá doručení nemá zkušenosti, není si jistý, co dělat, nebo běží do problémů, že jsem zabráněno režie dodání místo toho, aby se zabránilo špatný výsledek,“ řekl Daviss.
Barrett to vidí jinak. „Profese porodní asistentky se pohybuje na porodech v závěru a dvojčatech a dokonce Asistovaných císařských řezech,“ říká. „Osobně si myslím, že porodní asistentka je nejvhodnější pro porod s nízkým rizikem a kalhoty a dvojčata nejsou nízkorizikové. Jedná se o vysoce rizikové porodnictví a myslím, že porodní asistentky na to nejsou nejvhodnější, stejně bych řekl, že by to neměl dělat ani rodinný lékař.“Poukazuje na to, že v situacích, kdy není k dispozici OB, by to mohlo být vhodné.
je To citlivé téma, protože tam byly války o území kolem jiných povinných převodů pro drobné zákroky, například vyvolání hlavou dolů dítě. „Naše regulační orgány by měly být vhodným místem, kde nám řeknou, jaký je náš rozsah praxe; nemělo by být na jednotlivých nemocnicích, aby to omezily, “ říká Elizabeth Brandeis, prezident Asociace porodních asistentek v Ontariu. Bylo řečeno, cítí, že porod závěru je jedinečný, kvůli omezenému počtu porodních asistentek, které na to mají odborné znalosti. „V ideálním případě,“ říká, “ dostali bychom mentorství od těch porodníků, kteří jsou zkušenější, aby nám pomohli tuto kapacitu v budoucnu rozvíjet.“
tento problém přenosu péče byl klíčový pro Jamie McCallum, matku se dvěma dětmi. Původně usilovala o domácí porod, než ji Daviss přesvědčil, aby místo toho šla do nemocnice Montfort, vysvětluje, že si může udržet kontrolu po celý porod.
nakonec se to přesně stalo – poté, co pracoval jeden den doma, McCallum šel do nemocnice ve 2:30 ráno a porodil snadno o dvě hodiny později s Davissem. Bylo to přesně to, co chtěla. „Bylo to úžasné,“ říká. „Bylo to jako nejúžasnější sedm hodin celého mého života.““