myslím, že v roce 1986 jsem se poprvé setkal s novou technologií zvanou pulzní oxymetrie. Byl jsem povolán k dvouhodinovému převodu pacienta s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) z malé venkovské nemocnice do velkého terciárního centra ve větším městě. Byl jsem zkušený záchranář a docela sebevědomý ve svých dovednostech a znalostech.
pacient byl dost nemocný, jak nejlépe si pamatuji. Vzal jsem zprávu od sestry a doktor ke mně přišel a řekl, že posílá tohoto pacienta se strojem zvaným “ pulse ox.“
“ co to dělá?“Zeptal jsem se.
„měří jejich hladinu kyslíku,“ odpověděl. „Pokud saturace kyslíkem klesne pod 90%, měli byste je okamžitě intubovat
.“
myslel jsem, že je to docela skvělý nástroj, pokud vám může říct, kdy intubovat! Páni!
hodnoty pulzního oxymetru mohou pomoci určit, zda je pacient hypoxický, a
pomáhají regulovat podávání kyslíku. Foto Matthew Strauss
naštěstí saturace O2 mého pacienta neklesla pod 90%, ale byl jsem připraven, pokud ano!
nedošlo mi, že v té době jsem nevěděl nic o tento nový nástroj, ale improvizované dvě minuty tréninku jsem dostal mi dal určitou dávku důvěry, založené na puls čtení a co dělat.
kolik nových nástrojů nakupujeme a nasazujeme na pacienty bez úplného pochopení toho, jak věc funguje? Kolik lidí používá srdeční monitor, ale není kompetentní v interpretaci rytmu? Kolik lidí provozuje 12-olověná EKG, ale nevědí, jak je interpretovat?
a ani mě nezačněte o kapnografii! Jsme poskytovatelé, kteří dnes si myslím, že jediný důvod, proč k použití kapnografie je pro trubice potvrzení, a mnozí jsou pokárán za pomocí speciálních nosní kanyly přečíst end-přílivová oxidu uhličitého (EtCO2), protože jejich náklady.
ale odbočím. V mých 40 letech v EMS jsem viděl tento cyklus mnohokrát: nové zařízení s omezeným tréninkem vede ke špatnému porozumění, což má za následek zneužití, které se změní v rozptýlení od péče o pacienta.
pulzní oxymetrie byla rutinně používána v lékařském prostředí déle než kapnografie. Mnoho poskytovatelů však nemusí plně pochopit, jak funguje pulzní oxymetr. Tento článek vám poskytne lepší pochopení toho, jak funguje pulzní oxymetr, co znamenají hodnoty a jakou roli hraje pulzní oxymetr v urgentní medicíně.
přehled dýchacího systému
než se ponoříme do pulzní oxymetrie, musíme nejprve přezkoumat základní relevantní anatomii a fyziologii dýchacího systému.
primárním podnětem těla k dýchání je zvýšená hladina CO2. Medulla řídí ventilační úsilí. Prostřednictvím svalových kontrakcí se vzduch (obvykle tvořený 79% dusíku a 21% kyslíku) vdechuje do plic a vyplňuje alveoly, kde dochází k výměně plynu. Výměna plynu probíhá procesem zvaným „difúze“ – pohybem molekul z oblasti s vysokou koncentrací na nízkou koncentraci. K této difúzi dochází přes alveolární kapilární membránu, kde se CO2 v krvi vyměňuje za O2 ze vzduchu.
jak O2 cestuje přes respirační membrány, vyhledává a váže se na molekuly hemoglobinu na červených krvinkách. Okysličená krev se pak provádí z plic a do srdce, kde je čerpána jako arteriální krev k okysličování buněk v celém těle.
měření procenta kyslíku –
nasyceného hemoglobinu v arteriální krvi je známé jako SaO2-hodnota, která se měří invazivním postupem arteriálního krevního plynu. Hodnoty SaO2 > 94% jsou považovány za normální.
Jak Pulzní Oxymetrie Funguje
pulzní oxymetr je neinvazivní způsob měření tepové frekvence a arteriální saturace hemoglobinu v periferní kapilární úrovni. Skládá se z přenosného monitoru a fotoelektrické snímací sondy, která se připíná na prst, špičku nebo ušní lalůček pacienta.
Fotoelektrická snímací sonda měří množství červeného a infračerveného světla, které je absorbováno, když arteriální kyslík dosáhne kapilárních lůžek během systoly, když je absorbováno více světla, a diastoly, když je absorbováno méně světla.
monitor vypočítá čas mezi vrcholy absorpce světla a zobrazí tepovou frekvenci v úderech za minutu. Vypočítává také hodnotu založenou na poměru světla absorbovaného v systole a diastole pro zobrazení periferního procenta saturace kyslíkem (SpO2). (Viz Obrázek 1.)
Obrázek 1: Základní pulsní oxymetr zobrazení
lepší vzorkování, tím větší je rozdíl mezi systolický a diastolický krevní tlak v kapiláře postele. Velký rozdíl je pro přesnější čtení. Je to z toho důvodu, že nízké perfúzní stavy do kapilárního lůžka, které se odebírají, dramaticky ovlivní přesnost čtení SpO2. V normálních perfuzních stavech by měl být pulzní ox (SpO2) a SaO2 z měření krevních plynů velmi blízko.
úlovek & uvolňování kyslíku
kyslík musí být přenášen z plic a uvolňován do buněk. Difúze je kyslík přesunout přes respirační membrány, ale neznamená, že je to vázat nebo uvolnění.
Když difúze je síla, která pohání pohyb molekul, je přímo ovlivněn několika faktory, včetně tekutin v nebo kolem plicních sklípků, zánět dýchacích membrány, a mnoho dalších.
připomeňme, že dýchací systém dodává kyslík do tkání pro buněčný metabolismus (tj. (Viz Obrázek 2, s. 52.) Okysličení a ventilace jsou dva samostatné fyziologické procesy; ventilace však může ovlivnit okysličení.
Okysličení (tj. dodávka O2 do těla buňky) vyžaduje, aby kyslík chemicky se váže na hemoglobin, a je propuštěn být rozptýlené do tkání. Když má pH těla normální rozsah 7,35-7.45, kyslík může být vázán (souborům) a vydáno (disociované) normálně z hemoglobinu.
oxyhemoglobin disociační křivka definuje bod, že kyslík může uvolnit (oddělit) od hemoglobinu, který používá buňky a je založen na normální pH a normální tělesnou teplotu. (Viz obrázek 3, s. 53.)
vysoké pH (tj., alkalóza) nebo nízká tělesná teplota (hypotermie) způsobí, že křivka k posunu doleva, a dělá to těžší pro kyslík oddělit od molekule hemoglobinu. V tomto stavu jsou buňky zbaveny kyslíku a mohou se stát hypoxickými.
paradoxem je, že pulzní oxymetr bude stále vykazovat SpO2 100% – protože krev je stále nasycena kyslíkem, prostě se neuvolňuje!
Naopak, nízké pH (acidóza) nebo vysoké tělesné teploty (hypertermie) způsobí pravý shift křivky, což dělá to více obtížný pro kyslík se váže velmi pevně do tvorby hemoglobinu kyslíkem více snadno dostupné pro buňky.
ventilace pomáhá regulovat pH udržováním hladin CO2 v normálním rozmezí. Normální CO2 obvykle znamená normální pH.
arteriální krevní plyn může přímo měřit pH v těle, SaO2 a PaCO2, což je tlak oxidu uhličitého rozpuštěného v krvi a jak dobře oxid uhličitý je schopen se pohybovat ven z těla. Je to jeden ze způsobů stanovení acidobazické poruchy (tj. acidóza a alkalóza).
EtCO2 je neinvazivní způsob, jak dát, že sbližování krevních plynů pH. Takže, jak dlouho, jak CO2 je v normálních mezích (35-45 mmHg), to je bezpečné předpokládat, že křivka je správně pracuje a puls je přesné. Pointa je, že i když je čtení pulzního vola dobré; pulzní oxymetrie s kapnografií je lepší!
zmatený? Zde je analogie: objednávku položky (např. Dodá ji United Perfusion Service (UPS). Za normálních okolností řidič dostane balíček O2 v depu, načte ho na náklaďák (tj. Řidič (tj. průtok krve) pak jede do svého domu, kontroluje adresy, a pak se převádí (tj. disociace) je z auta a pak ji nese na své polopropustná přední dveře, kde obdržíte balíček O2.
tak to normálně funguje, ale dnes UPS běží trochu “ alkaloticky.“Možná kvůli hyperventilaci (tj. Řidič zatížení (tj. společníci) balíčky na vozíku, nese je do svého domu (tj. buňky), ale když se pokusí odstranit z náklaďáku, ne všechny balíky přicházejí z regálu (tj. oddělit). Tentokrát vám chybí část vaší dodávky a nejste šťastní. Nebo co tohle? UPS běží trochu „acidotické“, možná kvůli hypoventilaci (tj. Řidič je velmi zaneprázdněn a ve spěchu jsou na jeho vůz v distribučním centru naloženy pouze tři ze čtyř balíčků. Když se řidič dostane do vašeho domu, otevře vůz, aby zjistil, že tam nejsou všechny vaše balíčky. Opět nedostanete plnou dodávku a nejste šťastní.
hodnoty pulzního oxymetru
obecně platí, že jakékoli hodnoty pulzního oxymetru pod 92% jsou důvodem k obavám. Pulzní oxymetr, který je nižší než 90%, naznačuje hypoxémii. To znamená, že v krevním oběhu je nižší koncentrace kyslíku než v buňkách. To způsobuje difúzi kyslíku z buněk a zpět do krevního oběhu, což vede k tkáňové hypoxii a nakonec ke smrti.
ideální rozsah pro pulsní oxymetr čtení je 94-99%, ale mějte na paměti, že existují faktory, které mohou mít vliv pulsní oxymetr čtení. Podmínky, které můžete udělat pulsní oxymetr čtení nespolehlivé patří:
Špatné periferní prokrvení (tj. šok, zúžení cév, hypotenze): ne připojit snímací sonda na poraněné končetiny. Snažte se nepoužívat snímací sondu na stejném rameni, které používáte ke sledování krevního tlaku. Uvědomte si, že pulsní oxymetr čtení bude jít dolů, zatímco krevního tlaku, manžeta je nafouknuta. Pamatujte, že manžeta krevního tlaku uzavře arteriální průtok krve ovlivňující čtení během odběru krevního tlaku. Po vypuštění manžety by se mělo čtení pulsu vrátit do normálu.
Hyperventilace: Jak si vzpomínáte, EtCO2 < 25mmHg může vést k alkalóze, což způsobuje kyslík pevně vážou na hemoglobin a uvolňuje ji pro použití. To vede k tkáňové hypoxii s falešně vysokým-někdy dokonce 100%-pulzním oxymetrem.
hypoventilace: Nezapomeňte, že EtCO2 > 50 mmHg může vést k acidóze. Acidóza způsobuje, že se kyslík volně váže a snižuje množství přenášené do buněk. To dává nízké pulzní ox čtení, které nereaguje na terapii O2.
Těžká anémie nebo krvácení: To by mohlo vést k falešně vysoké hodnoty z důvodu nedostatku červených krvinek přenášet kyslík. Červené krvinky, které jsou přítomny, by všechny přenášely kyslík, což by vedlo k vysokým hodnotám, pokud by šok nenastal brzy. Jinými slovy, čtení je správné pro malé množství červených krvinek, které jsou k dispozici.
CHOPN: Pacienti s CHOPN mají často nadbytek červených krvinek, což je stav známý jako polycythemia. Mají tolik červených krvinek, že není dostatek kyslíku vázat na všechny z nich, často vede k chronické ducky nebo modré „kyanotické“ barvu jejich kůže. To vede k nízkému pulznímu oxymetru, který se objevuje s fyzickými vyšetřovacími nálezy.
hypotermie: periferní vazokonstrikce způsobuje snížený průtok krve do místa sondy na končetinách.
nadměrný pohyb pacienta: to může některým sondám pulzního oxymetru ztížit zachycení signálu.
vysoké okolní světlo (tj. jasné sluneční světlo, vysoce intenzivní světlo na ploše snímací sondy): Některá zařízení pozdější generace mohou tento problém překonat.
lak na nehty nebo špinavý nehet při použití pulzního vola prstu: k čištění nehtu před připojením sondy použijte aceton. To je obecně přijímaná praxe.
Oxid uhelnatý (CO) otrava: To bude dávat falešně vysoké hodnoty, protože konvenční snímací sondy a oxymetry jsou připojeny k nemůže rozlišovat mezi oxyhemoglobin a karboxyhemoglobinu. Pokud existuje podezření na otravu CO, musíte k měření hladiny použít konkrétní monitor a senzor. Otrava CO může také způsobit hypoxii, protože CO se váže tak pevně s hemoglobinem, že zabírá prostor normálně dostupný pro O2.
otrava kyanidem: kyanidové jedy na buněčné úrovni tím, že brání buňkám používat kyslík k výrobě energie. Protože tělo nepoužívá žádný kyslík, cirkulující krev bude obvykle nasycena 95-100%, ale pacient bude stále umírat na nedostatek kyslíku na buněčné úrovni.
sepse: Infekční organismy narušují schopnost kyslíku disociovat se od hemoglobinu. Zatímco pacient může mít normální saturaci kyslíkem, do buněk se ve skutečnosti dodává jen málo kyslíku.
Pomocí Pulzní Oxymetrie
použít pulzní oxymetr, zapněte zařízení a vyčistěte oblast, kde budete aplikovat snímače (např. ušní lalůček, prst nebo prst), a poté připojte senzor.
většina jednotek zobrazí jak srdeční frekvenci, tak čtení SpO2. Většina jednotek se rychle zahřeje a obvykle poskytuje přesné čtení. Nezapomeňte však, že špatná perfúze v místě sondy může způsobit, že čtení bude nespolehlivé.
Některá zařízení vám poskytnou vizuální indikátor perfúze v místě sondy-zelená znamená dobrá. To může být také ve formě LED nebo LCD panelu, který jde nahoru a dolů s pulsem; mnoho z nich zobrazí pleth průběh.
průběh pleth odpovídá průtoku krve. Dobře definovaný pleth naznačuje silný puls a dobrou perfuzi v místě sondy. S každou srdeční kontrakcí, během systoly, pulsní ox pleth jde téměř rovně nahoru a pak začne klesat. Toto se nazývá anakrotická končetina. Po vrcholové úrovni je zářez, známý jako dikrotický zářez, což naznačuje uzavření aortální chlopně odpovídající nástupu diastoly. Pleth tracing pak klesne na základní linii, která je známá jako diastolický koryto.
jasně definované průběhy umožňují přesnější a spolehlivější odečty. V nízkých perfuzních stavech bude plethův průběh malý a špatně definovaný. (Viz Obrázek 4.)
protože pulzní oxymetr může měřit perfuzi v místě sondy, může být použit na končetinách ke sledování průtoku krve v poraněné končetině. Při aplikaci trakční dlahy na končetiny se ztrátou oběhu, například, můžete použít pulzní oxymetr, jak si vytáhnout přilnavost, aby vás upozornil, když oběhu (a tedy perfuze) se vrátil k sondě stránky.
kromě pulzní oxymetrie může kapnografie poskytnout vodítka o důvodech nízké saturace O2. Vysoká EtCO2) vede k acidóze. Nízká perfúze znamená, že v místě pulsní sondy je špatná perfúze.
Nezapomeňte však, že pulzní oxymetr je nástroj pro hodnocení; léčte pacienta, nikoli pulzní oxymetr.
Závěr
Pochopení našich hodnotících nástrojů, jak fungují a kdy je použít, nám dává lepší klinický obraz našich pacientů. Nikdo není definitivní.
V tomto článku jsme členěné jádro okysličení, prošli jsme si jak O2 se pohybuje a je zajat a propuštěn. Víte, jak funguje pulzní oxymetr, stejně jako jeho omezení a výhody. Také jste se naučili, jak mohou jiné technologie, jako je kapnografie, pracovat vedle pulzní oxymetrie pro lepší hodnocení vašich pacientů.