Marc Fischer, Carolyn V. Gould, Pierre E. Rollin
INFEKČNÍHO agens
Tickborne encefalitida (TBE) virus je single-stranded RNA virus, který patří do rodu Flavivirus. Virus TBE má 3 podtypy: Evropský, Sibiřský a Dálný východ.
přenos
virus TBE se přenáší na člověka skusem infikovaného klíštěte druhu Ixodes, především i. ricinus (Evropský podtyp) nebo i. persulcatus (subtypy sibiřského a Dálného východu). Virus je udržován v diskrétních oblastech listnatých lesů. Klíšťata působí jako vektorový i virový rezervoár a malí hlodavci jsou primárním zesilujícím hostitelem. TBE lze také získat požitím nepasterizovaných mléčných výrobků (jako je mléko a sýr) z infikovaných koz, ovcí nebo krav. Přenos viru TBE byl zřídka hlášen laboratorními expozicemi a porážkami viremických zvířat. Přímé šíření viru TBE z člověka na člověka se vyskytuje jen zřídka, transfuzí krve, transplantací pevných orgánů nebo kojením.
EPIDEMIOLOGIE
TBE je endemický na kontaktních oblastech Evropy a Asie, táhnoucí se od východní Francie, severní Japonsko a od severního Ruska do Albánie. Přibližně 5,000-13,000 případů TBE jsou hlášeny každý rok, s velkými ročními výkyvy. Rusko má největší počet hlášených případů. Nejvyšší výskyt onemocnění byl hlášen ze západní Sibiře, Slovinska a pobaltských států (Estonsko ,Lotyšsko, Litva). Ostatní Evropské země s hlášených případů nebo známé endemické oblasti patří Albánie, Rakousko, Bělorusko, Bosna, Chorvatsko, česká Republika, Dánsko, Finsko, Francie, Německo, Maďarsko, Itálie, Nizozemsko, Norsko, Polsko, Rumunsko, Srbsko, Slovensko, Švédsko, Švýcarsko a Ukrajina. Asijské země s hlášených případů TBE nebo virové aktivity patří Čína, Japonsko, Kazachstán, Kyrgyzstán, Mongolsko a Jižní Korea.
většina případů se vyskytuje od dubna do listopadu, s vrcholy na začátku a na konci léta, kdy jsou klíšťata aktivní. Incidence a závažnost onemocnění jsou nejvyšší u lidí ve věku ≥50 let. Většina případů se vyskytuje v oblastech <2 500 ft (750 m). V posledních 30 letech se zdá, že geografický rozsah viru TBE se rozšířil do nových oblastí a virus byl nalezen v nadmořských výškách až do výše 5,000 ft (1 500 m). Tyto trendy jsou pravděpodobně způsobeny složitou kombinací změn v diagnostice a dohledu, lidské činnosti a socioekonomické faktory, a ekologie a klima.
celkové riziko získání TBE pro neočkované návštěvník vysoce endemické oblasti v průběhu klíšťové encefalitidy přenos sezóny se odhaduje na 1 případ na 10 000 osobo-měsíců expozice. Většina TBE virus infekce z kousnutí klíštětem získané v zalesněných oblastech prostřednictvím činností, jako je kempování, pěší turistiku, rybaření; jízda na kole; sběr hub, lesních plodů nebo květů; a venkovní povolání, jako je lesnictví nebo vojenský výcvik. Riziko je zanedbatelné pro lidi, kteří zůstávají v městských nebo nepasterizovaných oblastech a kteří nekonzumují nepasterizované mléčné výrobky.
hustota populace vektorových klíšťat a míra infekce v endemických ložiscích viru TBE jsou vysoce variabilní. Například, TBE virus infekce sazeb v. I. ricinus ve střední Evropě se liší od <0,1% na přibližně 5%, v závislosti na geografické poloze a ročním období, zatímco sazby až o 40% byly hlášeny v I. persulcatus na Sibiři. Počet případů TBE hlášených ze země závisí na ekologii a geografické distribuci viru TBE, intenzitě diagnostiky a dohledu a pokrytí vakcínou v populaci. Proto počet lidských případů TBE hlášených z oblasti nemusí být spolehlivým prediktorem rizika infekce cestujícího. Stejné klíšťata, která přenášejí TBE virus může také přenášet další patogeny, včetně Borrelia burgdorferi (původce Boreliózy), Anaplasma phagocytophilum (anaplasmóza), a Babesia spp. (babesióza); byla popsána současná infekce více organismy.
od roku 2000 do roku 2017 bylo hlášeno 8 případů TBE mezi americkými cestujícími do Evropy a Číny. TBE není celostátně oznamovatelnou chorobou ve Spojených státech.
klinické projevy
přibližně dvě třetiny infekcí jsou asymptomatické. Střední inkubační doba pro TBE je 8 dní (rozmezí, 4-28 dní). Inkubační doba pro expozici způsobenou mlékem je obvykle kratší (3-4 dny). Akutní neuroinvazivní onemocnění je nejčastěji uznávaným klinickým projevem infekce virem TBE. Onemocnění TBE se však často projevuje mírnějšími formami onemocnění nebo dvoufázovým průběhem.
- první fáze: nespecifické febrilní onemocnění s bolestem hlavy, myalgií a únavou. Obvykle trvá několik dní a může následovat afebrilní a relativně asymptomatické období. Až dvě třetiny pacientů se zotavují bez dalšího onemocnění.
- druhá fáze: postižení centrálního nervového systému vedoucí k aseptické meningitidě, encefalitidě nebo myelitidě. Nálezy zahrnují meningeální příznaky, změněný duševní stav, kognitivní dysfunkci, ataxii, rigiditu, záchvaty, třes, obrny lebečních nervů a parézu končetin.
závažnost onemocnění se zvyšuje s věkem. Ačkoli TBE bývá u dětí méně závažná, byly popsány zbytkové příznaky a neurologické deficity. Klinický průběh a dlouhodobý výsledek se také liší podle podtypu viru TBE, i když některé z hlášených rozdílů mohou být způsobeny výběrem pacienta, přístup k lékařské péči, nebo expozice specifická pro věk. Evropský podtyp je spojen s mírnějším onemocněním, poměrem případů a úmrtí <2% a neurologickými následky až u 30% pacientů. Podtyp Dálného východu je často spojován s těžším průběhem onemocnění, včetně poměru případů a úmrtí 20% -40% a vyšší míry závažných neurologických následků. Sibiřský podtyp má poměr případů a úmrtí 6% -8%, se vzácnými zprávami o případech s pomalou nebo chronickou progresí v průběhu měsíců.
DIAGNOSTIKA
TBE by mělo být podezření na cestující, kteří rozvíjet nespecifické horečnaté onemocnění, které postupuje do neuroinvasive onemocnění do 4 týdnů od přijíždí z endemické oblasti. Historie kousnutí klíštěte může být vodítkem k této diagnóze; přibližně 30% pacientů s TBE si však nepamatuje kousnutí klíštěte.
sérologie se obvykle používá pro laboratorní diagnostiku. IgM-capture ELISA prováděná na séru nebo mozkomíšním moku je prakticky vždy pozitivní během neuroinvazivní fáze onemocnění. Historie očkování, datum nástupu příznaků, a informace týkající se jiných flaviviruses známo, že pohybovat se v zeměpisné oblasti, které mohou zkříženě reagují v sérologické testy je třeba vzít v úvahu při interpretaci výsledků. Během první fáze onemocnění může být virus TBE nebo virová RNA někdy detekován ve vzorcích séra izolací viru nebo RT-PCR. V době, kdy jsou rozpoznány neurologické příznaky, je však virus nebo virová RNA obvykle nedetekovatelná. Izolace virů a RT-PCR by proto neměly být používány k vyloučení diagnózy TBE. Lékaři by se měli obrátit na své státní nebo místní zdravotní oddělení, pobočku CDC virových speciálních patogenů (404-639-1115) nebo oddělení CDC nemocí přenášených vektory (970-221-6400) o pomoc s diagnostickým testováním.
léčba
neexistuje specifická antivirová léčba TBE; terapie spočívá v podpůrné péči a zvládání komplikací.
PREVENCE
Osobní Ochrana Opatření
Cestovatelé by se měli vyhnout konzumaci nepasterizovaného mléčné výrobky a používat všechna opatření, aby se zabránilo kousnutí klíštětem (viz Kapitola 3, Komáři, Klíšťata & Jiných Členovců).
vakcína
žádné vakcíny TBE nejsou licencovány ani dostupné ve Spojených státech. V Evropě jsou k dispozici dvě vakcíny TBE odvozené od inaktivovaných buněčných kultur v dospělých a pediatrických formulacích: FSME-IMMUN (také uváděn na trh jako TicoVac) (Pfizer, Francie) a Encepur (GSK, Německo). V Rusku jsou k dispozici dvě inaktivované vakcíny TBE: TBE-Moskva (Chumakovův Institut) a EnceVir (Mikrogen). SenTaiBao (Changchun Institute of Biological Products v Číně) také vyrábí inaktivovanou vakcínu TBE. Studie imunogenity naznačují, že evropské a ruské vakcíny poskytují zkříženou ochranu proti všem 3 podtypům viru TBE.
ačkoli nebyly provedeny žádné formální studie účinnosti těchto vakcín, údaje o imunogenitě a studie účinnosti po použití naznačují, že jejich účinnost je >95%. Byla hlášena vzácná selhání vakcíny, zejména u osob ve věku ≥50 let.
protože rutinní série primárního očkování vyžaduje dokončení ≥6 měsíců, většina cestujících do endemických oblastí TBE zjistí, že vyhýbání se kousnutí klíšťat je praktičtější než očkování. U obou evropských vakcín byl však hodnocen rychlý vakcinační plán a míra sérokonverze je podobná jako u standardních vakcinačních schémat. Cestující, kteří očekávají vysoce rizikové expozice, jako je práce nebo kempování v zalesněných oblastech nebo zemědělské půdě, dobrodružné cestování, nebo žijící v TBE-endemických zemích po delší dobu, si mohou přát být očkováni v Evropě.
CDC stránky: www.cdc.gov/vhf/tbe
BIBLIOGRAFIE
- Bogovic P, Stupica D., Rojko T, Lotric-Furlan S, Vasic-Zupanc T, Kastrin A, et al. Dlouhodobý výsledek klíšťové encefalitidy ve střední Evropě. Klíšťata Klíšťata Nesou Dis. 2018 února; 9 (2): 369-78.
- CDC. Klíšťová encefalitida mezi americkými cestujícími do Evropy a Asie—2000-2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 Mar 26;59 (11): 335-8.
- Kollaritsch H, Paulke-Kořínek M, Holzmann H, Hombach J, Bjorvatn B, Barrett A. Vakcíny a očkování proti klíšťové encefalitidě. Odborný Reverend. 2012 Září; 11 (9): 1103-19.
- Kunze U. Zpráva z 19. výroční zasedání Mezinárodní Vědecké Pracovní Skupiny pro klíšťovou Encefalitidu (ISW-TBE)—TBE v měnícím se světě. Klíšťata Klíšťata Nesou Dis. 2018;9:146–50.
- Lipowski D, Popiel M, Perlejewski K, Nakamura S, Bukowska-Osko jsem, Rzadkiewicz E, et al. Shluk smrtelné infekce virem klíšťové encefalitidy při transplantaci orgánů. J Infikovat Dis. 2017;215:896–901.
- McAuley AJ, Sawatsky B, Ksiazek T, Torres M, Korva M, Lotric-Furlan S, et al. Zkřížená neutralizace virů komplexu klíšťové encefalitidy po očkování proti klíšťové encefalitidě a / nebo infekci. NPJ vakcíny. 2017 13. března; 2: 5.
- Steffen R. epidemiologie klíšťové encefalitidy (TBE) u mezinárodních cestujících do západní/střední Evropy a závěry o doporučeních očkování. J Cestovní Med. 2016 dubna; 23 (4): pii: taw018.
- Suss J. klíšťová encefalitida 2010: epidemiologie, rizikové oblasti a virové kmeny v Evropě a Asii-přehled. Klíšťata Klíšťata Nesou Dis. 2011 Mar;2 (1): 2-15.
- Taba P, Schmutzhard E, Forsberg P, Lutsar I, Ljostad U, Mygland A, et al. Ean konsensuální přehled o prevenci, diagnostice a léčbě klíšťové encefalitidy. Eur J Neurol. 2017 října; 24 (10): 1214-e61.
- Světová Zdravotnická Organizace. Vakcíny proti klíšťové encefalitidě: papír WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2011 června 10; 86 (24): 241-56.