Abstrakt
Akutní těžká pankreatitida je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou a často je doprovázen hlubších pankreatické parenchymové nekrózy. Pacienti s pankreatickou nekrózou musí být identifikováni, protože morbidita a úmrtnost v této podskupině je mnohem vyšší. Naším cílem bylo porovnat klinické výsledky těchto pacientů na základě stupně nekrózy pankreatu. Bylo zaznamenáno celkem 35 pacientů s nekrózou pankreatu. Ty byly rozděleny do 2 skupin podle rozsahu nekrózy: skupina a měla méně než 50% nekrózy a skupina B měla více než 50% nekrózy. Míra úmrtnosti (5% versus 40%) byla výrazně vyšší ve skupině B. míra orgánové dysfunkce také vzrostl spolu s kurzy jiných chorobami a proměnných, které se týkaly pacientova pobytu v nemocnici. Pouze APACHE II významně koreloval se stupněm nekrózy, kde šance na podstatnou nekrózu vzrostly o 20% s každou jednotkou zvýšení skóre APACHE II. Skóre APACHE II by mohlo být použito a studováno dále prospektivně, aby pomohlo identifikovat pacienty s nekrózou pankreatu.
1. Úvod
Akutní pankreatitida je zánětlivé proces, který se vyvíjí z poškození pankreatických acinárních buněk, které je způsobené nevhodným aktivaci trávicích enzymů uvnitř buňky. Mechanismy, kterými různé etiologické faktory iniciují útok, jsou nejasné.
široká škála klinických projevů je založena na rozsahu a závažnosti zánětlivé odpovědi. Z mírné případě, že je omezen na žlázu k nekróze slinivky břišní s obsluhou multiorgánové dysfunkce, zvýšení závažnosti je spojena se zvýšenou nemocností a úmrtností . Četné přístupy k odhadu závažnosti epizody byly použity, z klinických odhad a biochemických markerů pro snímače vyhodnocovací systémy. Nevýhodou těchto metod je jejich neschopnost posoudit rozsah poranění pankreatu a peripankreatických tkání.
je nezbytné, abychom identifikovali pacienty s pankreatickou nekrózou, protože morbidita a úmrtnost v této podskupině jsou mnohem vyšší .
pro diagnostiku pankreatické parenchymální nekrózy je intravenózní kontrastní CT vyšetření ideální zobrazovací metodou . Přijatými kritérii pro diagnostiku pankreatické nekrózy na CT jsou fokální nebo difúzní zóny nezhuštěného parenchymu pankreatu, vizualizované během vyšetření intravenózním podáním kontrastního materiálu.
v roce 1985, Balthazar et al. byly první stupeň závažnosti pankreatitidy na základě nálezů CT . Pankreatická tkáň, která prošla nekrózou, obvykle zahrnuje tělo nebo ocas a vykazuje snížené nebo žádné zvýšení CT a je obklopena normálně zvyšující se pankreatickou tkání .
zaměření naší studie bylo porovnat prediktivní hodnotu pro Akutní Fyziologické Posouzení and Chronic Health Evaluation (APACHE II) systém s CT-vizualizovat rozsah slinivky břišní zranění v těžké nekrotizující pankreatitidy.
2. Metody
2.1. Sběr dat
tato zpráva je retrospektivní, popisná řada případů. Pacienti, kteří byli přijati do nemocnice mezi lednem 1999 a červnem 2006 s diagnózou akutní pankreatitidy, byli identifikováni pomocí systému lékařských záznamů pomocí kódování ICD 9. Poté byly přezkoumány lékařské záznamy všech pacientů s dokumentovanou nekrózou pankreatu. Data byla shromážděna pomocí standardizovaného dotazníku.
procento pankreatické parenchymální nekrózy bylo vypočteno nezávislým přezkoumáním CT vyšetření jediným radiologem (FM). Na základě rozsahu pankreatické nekrózy na CT vyšetření byli pacienti rozděleni do 2 skupin (pacienti skupiny a, kteří měli méně než 50% nekrózu, a pacienti skupiny B, kteří měli více než 50% nekrózu). Skóre APACHE II bylo vypočteno z lékařských záznamů. Pacienti s neúplnými záznamy nebo chybějícími CT snímky byli ze studie vyloučeni.
Kardiovaskulární dysfunkce byla definována jako hypotenze, která vyžadovala vazoaktivní léky; renální dysfunkce jako koncentrace kreatininu v séru vyšší než 2 mg/dL; a respirační dysfunkce jako potřeba mechanické ventilace nebo hladiny PaO2 menší než 60 mmHg.
byly také shromážděny údaje ze zpráv o jakýchkoli kulturách z chirurgického zákroku nebo aspirátů s jemnou jehlou (Fna). Infikovaná nekróza pankreatu byla definována jako přítomnost mikroorganismů v obou kulturách. Jiné infekce nebyly do současné studie zahrnuty.
pacienti, kteří zemřeli během pobytu v nemocnici, byli zařazeni do statistik úmrtnosti.
2.2. Design studie
klinické výsledky byly porovnány mezi skupinami a (minimální nekróza, tj., <50%) A B (podstatná nekróza >50%). Také faktory byly porovnávány mezi přeživšími a nepřeživateli pomocí jednorozměrné a vícerozměrné analýzy.
2.3. Sběr dat a statistická analýza
databáze byla vyvinuta pomocí aplikace Microsoft Access 2000 a výsledky byly importovány do SPSS, verze 13.0. Frekvence, procenta, prostředky, a směrodatné odchylky byly vypočteny, když to bylo vhodné. Chí-kvadrát nebo Fisherův přesný test byl použit k porovnání kategorických proměnných, zatímco studentův 𝑡 – test byl použit k porovnání spojitých proměnných mezi oběma skupinami. Oboustranná hodnota P menší než 0,05 byla považována za statisticky významnou. Parametry, které se lišily v přeživších a nonsurvivors pomocí jednorozměrné analýzy s P hodnotu 0,25 nebo méně byly vloženy do modelu logistické regrese, pomocí úmrtnost jako závislá proměnná, identifikovat faktory, které byly nezávisle vztahující se k úmrtnosti.
3. Výsledky
během tohoto období bylo do nemocnice přijato celkem 1225 pacientů s diagnózou akutní pankreatitidy. 315 pacientů podstoupilo CT vyšetření břicha. Z nich 48 pacientů mělo pankreatickou nekrózu. Kvůli neúplným údajům nebo chybějícím ct skenům bylo 13 pacientů vyloučeno z dalšího přezkoumání.
3.1. Rozdělení věku a pohlaví
bylo zde 19 (54,3%) mužů a 16 (45,7%) žen. Průměrný věk byl 51,6 let a směrodatná odchylka byla 14,6 let (rozmezí 28-77 let).
3.2. Typ přijetí
26 (74.2%) Pacienti byli přijati z pohotovosti, 1 (2,9%) byl hospitalizován a 7 (20%) bylo převedeno z jiné Nemocnice. Informace nebyly k dispozici pro 1 pacienta.
3.3. Historie a Příčiny Pankreatitidy
příčina byla identifikována jako žlučových a alkohol-související pankreatitida v 19 (54.3%) a 4 (11.4%). Příčina nebyla známa u zbývajících 12 pacientů (34, 3%). Čtyři pacienti (11,4%) měli v anamnéze známou pankreatitidu.
3.4. Procento nekrózy na CT vyšetření
z 35 pacientů, 20 (57.1%) mělo méně než 50% nekrózu a 15 (42,9%) mělo více než 50% nekrózu pankreatu. Zbývající analýza se týká těchto 2 skupin (a A B, resp.).
3.5. Srovnání Vlastností mezi Skupinami a a B
Tam nebyl žádný významný rozdíl v pohlaví (𝑃hodnota—0.315) nebo věkové rozložení ve skupinách (A—50.1±15.0; a B—53.7±14.0 let (𝑃hodnota—0.480)). Typ přijetí (tj. ER, lůžkový, nebo z jiné nemocnice) byl také mezi skupinami podobný (hodnota 𝑃 – 0,467).
prevalence komorbidit (HTN, DM, IHD, CHOPN a další) byla srovnatelná (hodnota 𝑃>0,5). Načasování CT vyšetření bylo také podobné, přičemž celkový průměr ± s. d. byl 5,4 ± 4,7 dne.
3.6. Míra Úmrtnosti a Orgánové Dysfunkce (Tabulka 1)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
sedm pacientů zemřelo kvůli nekrotizující pankreatitidě. Jak je uvedeno v Tabulce 1, 1 pacient zemřel ve skupině A, a 6 pacientů (40%) zemřelo ve skupině B. míra úmrtnosti byla výrazně vyšší ve skupině B (𝑃hodnota -0.027; Obrázek 1).
míra úmrtnosti v závislosti na stupni pankreatické nekrózy.
podíl osob, které trpí orgánové dysfunkce vzrostl také o rozsahu nekrózy zvýšil (Tabulka 1 a Obrázek 2).
Sazby orgánové dysfunkce ve vztahu ke stupni pankreatické nekrózy
3.7. Pobyt v nemocnici a Rychlost Jinými Chorobami (Tabulka 2)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| †Pacientů, kteří zemřeli nebo se ztratili v návaznosti vyloučeno z analýzy pro pseudocysty a potřebu zpětného přebírání osob. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
téměř polovina pacientů ve skupině B vyžadovala během svého přijetí pobyt na JIP (7,86±14,4 dne). V kontrastu, pouze 2 pacienti ze skupiny A musel být převezen na JIP (0.9±3.39 dní).
pobyt v nemocnici, pobyt v speciální péči, a doby, po kterou pacient musel být zachována NPO také bylo zdlouhavé jako rozsah nekrózy zvýšil (Tabulka 2).
tvorba pseudocyst byla pozorována častěji ve skupině B. Operace pankreatické nekrózy (nekrosektomie) byla provedena u 5 pacientů, z nichž 2 zemřeli (oba měli více než 50% pankreatické nekrózy).
infekce v pankreatu (FNA nebo pooperační tkáň) byla přítomna u 6 pacientů. E. coli rostla ve 4 ze 6 případů, Enterobacter ve 2 z 6 případů, S. aureus v 2 z 6 případů, Enterococcus v 1 ze 6 případů, Acinitobacter v 1 ze 6 případů, Pseudomonas v 1 ze 6 případů, a Citrobacter Freundii v 1 ze 6 případů. Ze 6 pacientů měli 4 méně než 50% nekrózu a 2 měli více než 50% nekrózu. Oba posledně jmenované případy byly nabídnuty operaci a zemřely během přijetí.
sekundární diabetes mellitus se vyvinul u 6 pacientů, z nichž 4 měli více než 50% nekrózu. Pankreatické píštěle vyvinut ve 4 pacientů, u 2 z nich byli ve skupině A a 2 ve skupině B. Hojení-komplikace byly zaznamenány u 3 pacientů, u 2 z nich byli ve skupině B (1 ve skupině).
míra zpětného přebírání byla vyšší ve skupině B (60%) ve srovnání se skupinou a (33,3%). Tyto sazby vyloučily osoby, které buď zemřely, nebo byly ztraceny při sledování.
3.8. Ranson, APACHE II, a Rozsah Nekrózy (Tabulka 3)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
mezi 2 skupinami nebyl žádný významný rozdíl v Ransonově skóre. Skóre APACHE II však bylo mnohem vyšší u pacientů s větší nekrózou (hodnota𝑃0, 018).
3.9. Faktory Předpovídající Výsledek
V jednorozměrné analýzy, statisticky významné faktory (𝑃hodnota<0.05) v korelaci s úmrtností byly APACHE II skóre při přijetí, přítomnost CVS dysfunkce, renální dysfunkce, a podstatné nekróza (>50%). Přítomnost infekce, potřeba chirurgického zákroku, Ransonovo skóre a věk měly hodnoty P menší než 0, 25.
v konečném modelu byly faktory, které měly potenciální význam při předpovídání úmrtnosti, vloženy do binární logistické regresní analýzy s použitím smrti jako proměnné výsledku. Proměnné byly věk, skóre APACHE II při přijetí, přítomnost podstatné nekrózy, přítomnost dysfunkce CVS a přítomnost renální dysfunkce. Žádná proměnná nedosáhla statistické významnosti.
3.10. Faktory Předpovídající Nekrózy
V jednorozměrné analýze, věk, mužské pohlaví, minulost pankreatitida, příčinou pankreatitidy, a celkem Ranson nedosáhl statistické významnosti (𝑃hodnota>0.25). Pouze skóre APACHE II při přijetí významně korelovalo s nekrózou (𝑃hodnota—0.04), přičemž šance na podstatnou nekrózu vzrostly o 20% s každým zvýšením skóre APACHE II.
4. Diskuse
akutní těžká pankreatitida je závažné onemocnění, které má vysokou pravděpodobnost komplikací a významnou úmrtnost . Vzhledem ke své prognostické asociaci je odhad závažnosti důležitým klinickým úkolem po stanovení diagnózy. I když se jedná o diagnostické standardy, sérová amyláza a lipáza neurčují závažnost. Samotné klinické hodnocení může u mnoha pacientů přehlédnout závažné onemocnění.
byly použity různé přístupy odhad závažnosti. Sérové markery, jako jsou tumor nekrotizující faktor (TNF), C-reaktivní protein (CRP), polymorfonukleární elastázy, methemalbumin, a slinivky břišní ribonucleases, byly vyhodnoceny jako prediktory, ale žádný získal široké přijetí .
Multivariabilní bodovací systémy jsou další strategií. První číselný systém navrhl Ranson et al. v roce 1974 pro akutní pankreatitidu vyvolanou alkoholem a zůstává nejčastěji používaným systémem . Má 11 parametrů-5, které jsou hodnoceny při přijetí a 6 po 48 hodinách. Rostoucí skóre odpovídá rostoucímu riziku úmrtnosti. Citlivost a specificita tohoto bodovacího systému se pohybuje od 50% do 80%.
v poslední době se systém hodnocení a monitorování akutního fyziologického hodnocení a chronického zdravotního hodnocení (APACHE II) stal populárním, protože je spolehlivější . Nedostatek biochemických markerů a multivariabilních bodovacích systémů, jak však bylo uvedeno výše, je jejich neschopnost posoudit rozsah poškození pankreatu a peripankreatických tkání.
V roce 1985, Baltazare a kolegové se stal první výzkumníci na stupeň závažnosti pankreatitidy na základě CT nálezy , které se následně ukázaly dobrou korelaci mezi pankreatické nekrózy parenchymu, délka hospitalizace, rozvoj komplikací a smrti . V kohortě pacientů s těžkou akutní pankreatitidou, kteří byli léčeni chirurgicky, úmrtnost byla přibližně 13 krát větší pravděpodobnost, že u osob, u nichž sterilní nekróza byl přítomen (𝑃hodnota 0.012 NEBO 13.704) .
Jsme se pokusili upřesnit prognostické, prediktivní sílu nekrózy slinivky tím, CT rozdělením pacientů do 2 libovolných skupin na základě procento nekrózy: větší nebo menší než 50%.
podobný přístup byl přijat Mortele a kolegy, kde se zaznamenal přítomnost nekrózy slinivky pouze jako „ne nekróza,“ „minimální nekróza,“ nebo „podstatné nekróza,“ čímž se eliminuje pravděpodobně zbytečné samostatné kategorizace pacientů, kteří mají 30% až 50% nekróza a u pacientů, kteří mají více než 50% nekróza, protože žádný významný rozdíl existuje v nemocnosti a úmrtnosti mezi tyto 2 skupiny . Pomohlo by to také při jednodušší klasifikaci těchto pacientů v praktických klinických situacích. Jak již bylo uvedeno výše, skupina B s více než 50% nekrózou na CT vyšetření měla významně odlišný klinický průběh a mnohem vyšší morbiditu a úmrtnost. Celkový pobyt v nemocnici a pobyt na JIP byly také vyšší v této skupině.
5. Závěry
(i) míra úmrtnosti (5% oproti 40%) byla významně vyšší u pacientů s vyšším stupněm nekrózy.(ii) pouze APACHE II významně koreloval se stupněm nekrózy, kde šance na podstatnou nekrózu vzrostly o 20% s každou jednotkou zvýšení skóre APACHE II.(iii) míra orgánové dysfunkce také vzrostla u pacientů s více než 50% nekrózou pankreatu. Další morbidity a proměnné, které souvisely s pobytem v nemocnici, se také zvýšily u jedinců s vyšší nekrózou.(iv) skóre APACHE II by mohlo být použito a studováno dále prospektivně, aby pomohlo identifikovat pacienty s nekrózou pankreatu.
Zkratky
| FNA: | aspirace tenkou jehlou |
| CT: | Počítačová tomografie |
| APACHE: | akutní fyziologické hodnocení a hodnocení chronického zdraví. |
Střet Zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.
Poděkování
autoři jsou vděční Oddělení Chirurgie a Lékařské Záznamy Kancelář Aga Khan University Hospital pro poskytování pacienta seznamy a další relevantní údaje. Části dat byly prezentovány jako plakát na výroční konferenci American College of Gastroenterology 2010 v San Antoniu v Texasu a na každoroční chirurgické konferenci v Pákistánu.