Krevní tlak a srdeční selhání

Hypertenzí (HTN) postihuje značnou část populace na celém světě, více než 7,5 milionu úmrtí ročně jsou připadající na HTN , a HTN je nejdůležitějším přispěvatelem k úmrtnosti a nemocnosti. Jedinci s vysokým krevním tlakem (BP) jsou náchylnější k ischemické chorobě srdce a výsledky studií ukázaly, že tito pacienti mohou mít šestkrát vyšší riziko infarktu myokardu . HTN je také spojena s prevalencí fibrilace síní a komorových arytmií . Opravdu, mezi těmi, kteří se podíleli na Framingham Heart Study, a ne s historií HTN a kardiovaskulární (kv) onemocnění (n = 6859), riziko CV onemocnění u jedinců s BPs ≥ 130/85 mmHg byl téměř trojnásobek účastníků s BPs < 120/80 mmHg . Kromě toho diabetes a dyslipidemie často koexistují s HTN, což dále zvyšuje riziko CV onemocnění.

nálezy z různých studií prokázaly souvislost mezi dlouhodobým HTN a srdečním selháním (HF). Metaanalýza 23 studií snižujících krevní tlak ukázala, že u 28,9% pacientů se vyvinul HF, což činilo 8,5 příhod na 1000 pacientů . Z jedinců v kohortě Framingham Heart Study mělo 91% účastníků s HF předchozí diagnózu HTN a ve srovnání s normotenzními jedinci měli muži a ženy s HTN 2-a 3-násobně zvýšené riziko rozvoje HF . Navíc populace-připadající rizika HF byly 39 a 59% u mužských a ženských účastníků, respektive , a riziko je ještě vyšší u starších jedinců, s HF být způsobena zvýšeným tlakem v až 68% pacientů .

chronická HTN způsobuje strukturální a funkční změny v srdci, které nakonec vedou k HF, což dále zvyšuje úmrtnost a morbiditu. Přestože léčba vysokého TK intenzivně zabraňuje a zvrací změny myokardu u pacientů s rizikem HF, definování optimálního cíle TK pro pacienty se zavedeným HF je náročné, protože důkazy jsou nekonzistentní a vzácné. V této krátké recenzi, naším cílem je poskytnout vhled do patofyziologie hypertenzní onemocnění srdce a shrnout současné důkazy týkající se ovládání BP v prevenci a léčbě HF.

Patofyziologie hypertenzní choroba srdeční

Vysoká BP zvyšuje levé komory (LV) afterload a periferní cévní odpor, a dlouhodobé vystavení zvýšené zatížení vede k tlaku a objem zprostředkované LV strukturální přestavby . Ventrikulární hypertrofie je počáteční kompenzační mechanismus v reakci na chronické tlakové přetížení, která chrání srdeční výdej a zpoždění srdeční selhání. Nicméně, remodelací levé komory, je pravděpodobné, dekompenzovaná, a HF se může vyvinout jako důsledek zvýšené LV tuhost a přítomnost diastolické dysfunkce .

diastolická dysfunkce je jednou z prvních změn pozorovaných v srdci, které bylo vystaveno zvýšené zátěži. V reakci na LV end-diastolický tlak nadmořských výškách, levé komory se stává zbytnělé a více rigidní, a další změny jsou vyvolané neurohumorální cesty aktivován BP zvýšit . Ventrikulární hypertrofii lze rozdělit na soustřednou nebo excentrickou hypertrofii podle relativní tloušťky stěny (RWT). Koncentrická hypertrofie (RWT > 0,42) je spojena se zvýšením tloušťky stěny LV, zatímco excentrická hypertrofie (RWT ≤0,42 je definována dilatací Komory LV . Dlouhodobé přetížení tlakem se s větší pravděpodobností vyvine v soustřednou hypertrofii, zatímco objemové přetížení je spojeno s excentrickou hypertrofií. V chronické HTN, který zahrnuje i tlak a objem přetížení, LV hypertrofie může být soustředné nebo výstřední, a tyto typy jsou spojeny s HF se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF) a HF se sníženou ejekční frakce (HFrEF), resp. Demografické faktory ovlivňují odpověď Komory; proto, černí pacienti mají častěji než bílí pacienti soustředné odpovědi, a ženy a starší pacienti jsou náchylnější k soustředným změnám . Pacienti s izolovaným systolickým HTN a pacienti s vyšším systolickým BPs (SBPs) a ambulantním BPs mají také větší pravděpodobnost, že budou vykazovat soustřednou hypertrofii . Komorbidní stavy mohou také ovlivnit vzorce hypertrofie. Například pacienti s diabetem jsou náchylnější k soustředným změnám, zatímco pacienti s ischemickou chorobou srdeční a ti, kteří jsou obézní, mají větší pravděpodobnost excentrické remodelace . Kromě toho aktivace neurohormonálních drah, včetně systému renin-angiotensin a sympatického nervového systému, a změny extracelulární matrice vyvolávají změny komorové hmoty a dimenze .

hypertenzní HF se primárně projevuje jako diastolická dysfunkce, následovaná soustřednou nebo excentrickou hypertrofií LV. Diastolická dysfunkce zvyšuje plnicí tlak LV a objem levé síně (LA), což zase zvyšuje tlak plicní tepny .

cesta od hypertrofie LV k zjevnému HF je složitá a nejasná. Většina pacientů se soustřednou hypertrofií vyvine HFpEF, ale navzdory absenci infarktu myokardu v anamnéze mohou někteří postupovat k HFrEF. Vývoj HFpEF se zdá být spojen se změnami v extracelulární matrici, které způsobují progresivní fibrózu myokardu a následně zvýšení tuhosti LV . Je také možné, že pacienti s excentrickou hypertrofií LV budou postupovat buď na HFpEF nebo HFrEF. Změny v srdci způsobené HTN byly rozděleny do kategorií 25 před lety, následovně: stupeň I: asymptomatické pacienti bez LV hypertrofie, ale s LV diastolické dysfunkce; stupeň II: asymptomatických nebo mírně symptomatických pacientů s LV hypertrofie; stupeň III: klinické HF se zachovalou ejekční frakce (EF) a stupeň IV: dilatační kardiomyopatie nebo HFrEF.

Prognóza pacientů s hypertrofií levé komory

Srdeční strukturální změny jsou většinou způsobeny tím, chronické zvýšení BP, a oni jsou markery preklinické nebo asymptomatické CV onemocnění . Hypertrofie LV, na 12-olověném elektrokardiogramu je nezávislým prediktorem výsledku CV . Zjištění z dvourozměrné echokardiografie naznačují, že hypertrofie LV je významným prediktorem úmrtnosti . Framinghamské Srdeční Studie je zjištění ukázala, že výskyt kardiovaskulárních příhod byl významně vyšší u pacientů s LV mass index (LVMI) > 125 g/m2 než u pacientů s normální LVMIs . Ventrikulární hypertrofie je také hlavním prediktorem cévní mozkové příhody a renálních výsledků . Echokardiografie může také detekovat diastolickou dysfunkci a poskytuje informace o geometrii komory a systolické funkci. Trojrozměrná echokardiografie a zobrazování magnetickou rezonancí poskytují spolehlivější měření geometrie a funkce komor, ale je k dispozici méně důkazů o prognózách pacientů .

plicní edém

pacienti s dlouhodobým HTN jsou citlivější na změny tlaku, objemu a sympatického tónu . I když dekompenzované HF je obvykle považován za objem-přetížené státní vyvolané špatnou systolickou funkcí, přebytečný objem nemusí být vždy nutné pro pacienta, aby přítomné s HF v těch s LV hypertrofie a diastolické dysfunkce. Snížená compliance komory a systémové vaskulatury u pacientů s hypertenzí HF výsledky v abnormální srdeční komory-cévní interakce . Předčasný návrat aortální pulzní vlny zvyšuje odolnost do komory odliv, který, podle pořadí, brání plicní žilní tok směrem k srdci . Proto malé změny v předtížení, dotížení, nebo soucitný tón může dále zvýšit LV plnicí tlak, čímž narušuje plicní kapilární krev-plyn bariéru, což vede k flash plicní edém .

Hypertenzní akutní HF dochází při nepříznivých podmínkách vyústit v objemu přerozdělování a posun od splanchnické a periferních cév v plicním oběhu. Toto komorové vaskulární oddělení se projevuje jako rychlý nástup plicního edému u pacientů s hypertrofií LV a diastolickou dysfunkcí. I když intravenózní diuretika jsou první volbou v léčbě akutní HF s objemem přetížení (Třída I), snížení předtížení a dotížení pomocí vazodilatancia (Třída IIa, LOE B), by měly být rovněž považovány, jako objem přetížení nemusí být zapojen do klinické přetížení v některých pacientů . Reziduální plicní kongesce přetrvává v 30-40% pacientů po nemocniční léčbu , což naznačuje, že relativně euvolemic pacienti vyžadují odpovídající diagnózy a léčby plicní edém.

Prevalence hypertenze u pacientů se srdečním selháním

prevalence HTN jako HF etiologie se liší geograficky i časově (Tabulka 1). Zjištění ze studie korejského srdečního selhání (KorHF), která zahrnovala 3200 pacientů s HF v letech 2004 až 2009, ukázala, že 36,7% pacientů mělo hypertenzní HF . Nedávno zjištění z korejské studie akutního srdečního selhání (KorAHF), která zahrnovala 5625 pacientů v letech 2011 až 2014, ukázala, že pouze 4% pacientů mělo HF způsobené HTN . Až 30% pacientů v Akutní Dekompenzované Srdeční Selhání Národního Registru (DODRŽOVAT) měl hypertenzní etiologii, a to byl častější u pacientů s normální EFs . Výsledky studií jiných velkých specializovaných registrů HF ukázaly, že HTN byla primární příčinou HF u 11-23% pacientů .

Tabulka 1 Srovnání specializované srdeční selhání registrů

V kontrastu, přítomnost HTN jako komorbidní stavu u pacientů s HF má stále zřetelnější v průběhu času. Zjištění ze studií registrů KorHF a KorAHF ukázala, že prevalence HTN se během 10 let zvýšila ze 47 na 59%. Zjištění ze studie adheru ukázala, že 69% pacientů s HFrEFs a 77% pacientů s Hfpef mělo zvýšený BPs . Častá koexistence HTN a HF je pozorována ve všech regionech. 55,4% pacientů v asijském registru náhlé srdeční smrti v registru srdečního selhání a 65,6% pacientů v Evropském kardiologickém registru srdečního selhání bylo diagnostikováno s HTN a HF. Údaje o pojistných událostech ze Spojených států amerických naznačují, že HTN byl nejčastěji se vyskytujícím klinickým stavem mezi příjemci Medicare s HF .

zda je HTN příčinou nebo přispěvatelem k rozvoji HF, není jasné. Ačkoli samotné zvýšení TK nemusí být dostatečné ke spuštění HF, zvyšuje riziko onemocnění CV progredujících na HF. Například, aktivace neurohumorální cest vyvolané přetrvávající BP elevation kromě LV hypertrofie může vést k nepříznivým změnám postinfarct komorové remodelace, vykreslování srdce náchylné k rozvoji HF po infarktu myokardu . Faktory, včetně zvýšení afterloadu, snížení arteriální compliance, a nedostatek reakce na vazodilatancia, také ovlivní srdeční výdej v souvislosti s HF .

prevence krevního tlaku a srdečního selhání

při léčbě HTN vznikají dva problémy týkající se HF. První je přísně kontrolovat vysoký BP, aby se zabránilo strukturální remodelaci a rozvoji HF. Přítomnost asociace J-křivky mezi výsledky BP a CV byla dlouho diskutována, ale důkazy byly kontroverzní . Současný konsensus je, že přísná kontrola je většinou prospěšné pro pacienty s hypertenzí s nízkou CV riziko, zatímco riziko CV výsledku se zvyšuje u pacientů s vysokým rizikem ischemické choroby srdeční . Nedávno zjištění z intervenční studie systolického krevního tlaku (SPRINT), která hodnotila roli intenzivní léčby HTN na složeném výsledku, který zahrnoval HF, ukázala, že cílový SBP < 120 mmHg byl spojen s 38% snížením relativního rizika HF . Snížení BP u pacientů s ventrikulární hypertrofií může zpomalit další remodelaci a snížit výskyt HF . Hypertrofie LV indukovaná HTN není jednosměrná a po farmakologické léčbě zvýšeného TK byla pozorována regrese LV hmoty . Zlepšení hypertrofie LV bylo také spojeno se sníženým rizikem kardiovaskulárních příhod, včetně kardiovaskulárního úmrtí, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody .

Identifikace pacientů zvýšené riziko vzniku hypertenzní HF je důležitá k tomu, pozorné sledování a zahájení včasné léčby. LA rozšíření v nepřítomnosti mitrální chlopně by mohlo být ukazatelem diastolické dysfunkce; tato byla prokázána korelace mezi LA objemu a natriuretický peptid úrovně u asymptomatických pacientů se zachovanou systolickou funkcí . Biomarkery, jako je kyselina močová, metaloproteinázy a natriuretické peptidy, mohou také předpovídat vývoj HF u pacientů s HTN . Pacienti s HTN a vysokým klinickým rizikem HF by měli být pravidelně vyšetřováni na diastolickou dysfunkci nebo hypertrofii LV, aby se zabránilo progresi pokročilého onemocnění.

léčba HTN závisí na mnoha třídách léčiv, včetně inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) / blokátorů angiotensinových receptorů( ARB), beta-blokátorů, blokátorů kalciových kanálů (CCB) a diuretik. Meta-analýza randomizovaných klinických studií, která analyzovala HF jako výsledek ukázal významné snížení v novém-nástup HF sazby ve spojení se všemi z těchto tříd drog, s výjimkou o arb, což může být důsledek malého počtu studií přezkoumána. Výsledky head-to-head srovnání různých lékových skupin ukázaly, že CCBs se zdají být horší v prevenci HF ve srovnání s inhibitory ACE/o arb, beta-blokátory a diuretika; nicméně, méněcennosti z CCBs byl do značné míry způsobeny rozdíly v současné podávání léků . Thiazidová-jako diuretika, které jsou široce používány k léčbě HTN, ale nejsou často používány u pacientů s HF, také snižuje nové-nástup HF rychlost ve srovnání s placebem , což naznačuje, že snížení BP, sám je pravděpodobně nejdůležitějším faktorem v HF prevence. Ve skutečnosti pro každé snížení o 10 mmHg v SBP klesá rychlost HF o 12% . V současné době žádné konkrétní třídy léků, se doporučuje pro prevenci HF u pacientů s HTN, a pacienti by měli být léčeni podle pokynů .

léčba hypertenze u pacientů se srdečním selháním: fenomén J-křivky

dalším problémem týkajícím se HF a HTN je řízení vysokého TK u zavedených pacientů s HF. Léčba vysokého TK je komplikovanější u pacientů se zavedeným HF, ale zůstává důležitá s ohledem na progresi HF a prognózy pacientů. Protože všechny léky, které mají příznivé účinky na výsledky HF, do jisté míry snižují BP, můžeme předpokládat, že mezi výsledky BP a HF existuje úzký vztah. Údaje popisující optimální TK u pacientů s HF jsou však omezené a protichůdné. Zjištění ze studie OPTIMIZE-HF (organizovaný Program pro zahájení záchranné léčby u hospitalizovaných pacientů se srdečním selháním) naznačují, že zvýšení TK u pacientů s HF bylo spojeno s nižší úmrtností v nemocnici . Metaanalýza 8000 pacientů s chronickým HF také potvrdila trend k lepším výsledkům u pacientů s vyšším BPs . Nálezy z Koperníka (karvedilol prospektivní randomizované kumulativní přežití) a šarm (kandesartan u srdečního selhání: Posouzení Snížení Mortality a Morbidity) studie ukázaly, že přínosy z těchto způsobů léčby přetrvával, bez ohledu na pacienta BP, ale statistickou významnost výsledků byla marginální mezi pacienty s nižší BPs . Konečně PARADIGMA (Prospektivní Srovnání angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI) s inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) inhibitory Určit Dopad na Globální Morbidity a Mortality u Srdečního Selhání) výsledky studie ukazují, že, i když ve prospěch sacubitril/valsartan po enalaprilu bylo stále patrné u pacientů s SBP < 120 mmHg, to bylo výrazně více snížená než ty s SBP ≥120 mmHg . Nicméně, výsledky nedávné prospektivní kohortová studie prokázala, že vyšší SBP, diastolický tlak a puls, tlak, byly spojeny s vyšším výskytem nežádoucích účinků mezi pacienty s incident HF .

vztah mezi BP a prognózou HF není nutně vždy lineární. J-křivka, která je podobná té, která popisuje vztah mezi výsledky BP a CV, byla opakovaně indikována u pacientů s HTN . Závěry ze studie o KorAHF registru ukázaly, že reverzní J-křivka vztah byl patrný mezi zpracování BP a výsledky pacientů, kteří byli hospitalizováni pro HF , a že rizika úmrtnosti a zpětném přebírání osob se zvýšil na nízké a vysoké BPs, s podobnými trendy pro pacienty s HFrEFs a HFpEFs (Obr. 1).

trade-off mezi předepisuje odpovídající dávky pokyn-režie lékařské ošetření a zachování nižší BP práh je problém, že mnozí lékaři se setkávají v každodenní praxi. Přínosy léčby ve vztahu k výsledkům musí být zváženy proti nepříznivým účinkům vyvolaným nižším BPs. Přestože léky s přínosy pro přežití zůstávají účinné v rámci nižších prahových hodnot BP, není k dispozici žádný definitivní důkaz, který podporuje intenzivní léčbu BP. Současné důkazy naznačují, že u všech pacientů s HF by měl obdržet triple terapie zahrnující ACE inhibitory nebo o arb, beta-blokátorů a diuretik, s dávkami upraveny pro udržení adekvátní BP, a pokud pacient zůstává hypertenzí, thiazidová-jako diuretika mohou být přidány . Na základě dostupných důkazů doporučují pokyny korejské společnosti pro hypertenzi optimální TK, který se blíží 130/80 mmHg při léčbě pacientů se zavedeným HF .