Trevore Langford vypadá anatomie a fyziologie Morton to neurom a hodnocení založené na důkazech, klinické vyšetření, nástroje a techniky řízení.
Mortonův neurom je zvětšení nervových větví intermetatarzálních prostorů přední části chodidla. Nerv mezi třetím a čtvrtým zánártních kostí (80-85%) jsou nejčastěji postižené a méně časté je nervové mezi druhého a třetího metatarzu kosti (10-15%) (viz obrázek 1)(1).
důležité však je, že vzhledem k tomu, že nedošlo k poškození nervů, Mortonův neurom se nepředstavuje jako typický neurom. Proto mohou být vhodnější výrazy jako „zachycení intermetatarzálního nervu „nebo“ zachycení Mortona“, protože nerv se stlačí mezi metatarzálními hlavami přední nohy (2). Nicméně, zatímco termín „zachycení“ by měl být uznán, Mortonův neurom bude termín používaný zde, protože to je termín používaný v literatuře.
Obrázek 1: Často diagnostikována umístění neurom
Morton je Neurom je diagnostikována častěji u žen, a přestože incidence je vyšší v 40 až 50-rok-starý věkové skupině, v jejich mladistvém věku a dvaceti let může být ovlivněna také(3). Mortonův neurom je často diagnostikován u sportovců, kteří nosí těsně přiléhající obuv, nebo u těch, kteří kladou vysoké zatížení na nohy, například u baletních tanečníků nebo běžců(4). Zejména běžci, kteří mají zvýšené prodloužení třetí metatarzofalangeálního kloubu vzhledem k čtvrté metatarzofalangeálního kloubu mají zvýšený výskyt Morton to Neurom(4).
i když přesné příčiny Morton to neurom jsou nejasné, většina odborné orgány se dohodly, že opakované trauma plantární digitální nervu (umístěn mezi příčnými intermetatarsal vazů a okolní fascie) v průběhu fyzické zátěže je pravděpodobné, že bude klíčovým faktorem.
známky a příznaky
je nezbytné si uvědomit klinické příznaky a symptomy, které mohou pacienti popsat během subjektivního vyšetření. Ty mohou zahrnovat tupou nebo ostrou bolest, znecitlivění nebo mravenčení, pálení, křeče, nebo chůzi s pocitem ‚kámen v botě'(1). Chůze a nošení těsně přiléhajících bot může příznaky zhoršit, zatímco odstranění obuvi spolu s odpočinkem a masáží pravděpodobně zmírní příznaky (4). Je důležité si uvědomit, že pacient může popisovat různé prezentace bolesti po celý den. Po stlačení (možná z těsně přiléhající obuvi nebo po těžkém zatížení) může být bolest intenzivní po dobu pěti až deseti minut, následovaná tupou bolestí po dobu dvou až tří hodin (5).
hodnocení a diagnóza
Mortonův neurom lze klinicky posoudit pomocí různých testů. Vědci z Fakultní nemocnice v Leicesteru studovali citlivost a přesnost různých klinických testů používaných k diagnostice Mortonova neuromu (6). („Citlivost“ testu lze vysvětlit jako podíl lidí, kteří mají pozitivní test na stav, mezi těmi, kteří tento stav skutečně mají.)
testy (viz obrázek 2 a tabulka 1) zahrnuty:
- palcem/ukazovákem zmáčknout (96% citlivost 96% přesnost)
- Muldera klepněte na tlačítko (61% citlivost, 62% přesnost)
- Noha squeeze (41% citlivost, 41% přesnost)
- Plantární bicí (37% citlivost, 36% přesnost)
- Hřbetní bicí (33% citlivost, 26% přesnost)
- Lehký dotek a píchnutí (26% citlivost, 25% přesnost)
poznámka, nicméně, je, že zatímco palec a ukazováček zmáčknout test byl citlivější v diagnostice typický Morton to Neurom, Mulders klepněte na tlačítko test byl významně účinnější test v diagnostice větších neuromů.
Obrázek 2: souhrn citlivosti zkoušky (modrá) a přesnosti (červená)
Tabulka 1: Popis tři klíčové klinické testy pro Morton to neurom
| Název testu | Popis | Obrázek |
|---|---|---|
| Palec, ukazováček zmáčknout test | Tento test se provádí tím, že drží na noze s jednou rukou (sevření všech pět metatarzálních hlav s jednou rukou) a pak tlakem na horní a spodní části intermetatarsal prostor s palcem a ukazováčkem druhé ruky. Bolest svědčí o Mortonově neuromu. |  |
| Mulders klepněte na tlačítko test | Použít komprese na přední části chodidla tím, sevřel pět metatarzálních hlav s jednou rukou, a pak aplikovat tlak na intermetatarsal prostoru pomocí měkké konci kabelu kladivo nebo pero na chodidle. Slyšitelné kliknutí, které se shoduje s bolestí, svědčí o Mortonově neuromu. |  |
| test stlačení nohou | sevření přední nohy levou i pravou rukou a stlačení metatarzálních kostí společně s oběma rukama a stlačení intermetatarzálního nervu. Bolest svědčí o Mortonově neuromu. |  |
první tři testy této studie byly podrobně popsány v této tabulce kvůli jejich vyšší citlivosti a přesnosti.
Mortonův neurom lze diagnostikovat pomocí ultrazvuku nebo MRI (magnetická rezonance). Systematický přehled a metaanalýza provedená dvěma vědci z Janovské univerzity vybrala 14 studií (z 277 identifikovaných článků), které měřily diagnostickou přesnost Mortonova neuromu(7). Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi diagnostickým ultrazvukem a MRI v přesnosti diagnostiky takové léze. Lze však tvrdit, že MRI je citlivější při identifikaci dalších poruch, které ultrazvuk nedokáže identifikovat(jako jsou poruchy uvedené v rámečku 1). Merve et al však prokázali, že specificita pro MRI byla nižší pro Mortonův neurom (68%) ve srovnání s ultrazvukem(88%) (1). Specificita může být definována jako množství, na které je diagnostický test specifický pro konkrétní stav.
rámeček 1: Podmínky nohy mají být použity jako diferenciální diagnostika přední bolesti(5)
- Intermetarsal burzitida
- Plantární deska prasknutí
- Metatarzofalangeálního kloubu kapsulitida
- Nártu stresové zlomeniny
- Metatarsalgia
- Bederní radikulopatie
- Tarsální tunelu syndrom
- Frieberg je přestupek
- Infekce
- Nádorů (jako jsou synoviální sarkom)
- Bolestivé callosities
- Revmatoidní uzlíky
- Periferní neuropatie
Non-chirurgické řízení
než se k léčbě tohoto stavu použijí invazivnější techniky, měly by být prozkoumány nechirurgické prostředky. Je dobře známo, že metatarzální podložka může být použita k vykládání intermetatarzálního prostoru během nakládky (8). Kromě toho je třeba se vyhnout botám s vysokým podpatkem i botám s tenkou podešví, protože mohou zvyšovat kompresní síly v oblasti dna chodidla. Pokud noha pad není účinná po třech měsících používání aktuální NICE (National Institute for Clinical Excellence) pokyny doporučují postoupení do orthotist předepsat na zakázku protetiky(8). Pokud jsou modifikace obuvi a Ortotika neúčinné, je odůvodněné postoupení konzultantovi se zvláštním zájmem o nohu.
Případová studie
hlášení O případu detailní zpracování 35-rok-stará žena běžec, který představil s bolestí mezi třetím a čtvrtým metatarzu prostor na chůzi, běh a zatímco nosí podpatky(9). Byla jí diagnostikována Mortonova neuroma a dva měsíce předtím dostala injekci steroidů bez účinku. Před podstoupením chirurgického zákroku byl pacient předán fyzioterapeutovi k posouzení. Bolest se během nakládání zvýšila na 6/10 (vas stupnice 0-10) a rychle se usadila při odpočinku. Modifikace obuvi a Ortotika byly aplikovány a pomohly, ale nebyly dlouhodobě účinné. Pacient přestal běhat a nosit podpatky úplně a kvůli bolesti se vyhnul schodům. Chtěla se vrátit k běhu.
vyšetření ukázalo pozitivní test stlačení palce / ukazováčku. Bolest pacienta byla reprodukována při aplikaci tlaku čtvrté metatarzální kosti z horní části nohy na kvádrovou kost. Fyzioterapeut zjištěné střední noha hypomobility, který přispívá k tlaku na laterální přednoží, a tlakem na třetí plantární digitální nervu během postoj a toe odrazit.
počáteční léčba zahrnovala plantární mobilizační klouzání talonavikulárního kloubu stupně čtyři po dobu čtyř minut. Poté pacient hlásil sníženou bolest v prostoru mezi třetím a čtvrtým metatarzálem při palpaci. Pacient byl poučen o technikách sebemobilizace, které mají dělat doma. Po šesti ošetření se zaměřením na mobilizací na midfoot pro obnovení normální biomechaniky nohy, bolest se zmírnila a zasedání 12 (tři měsíce po úvodní prezentaci) pacient dokončil dvě míle spustit a nosil podpatky bez bolesti.
Chirurgické řízení
To je běžně vysílán zobrazit ve vědecké literatuře, že konzervativní prostředky pro léčbu Morton to neurom jsou neúčinné, a že steroidní injekce nebo chirurgické excize je účinnější – nebo dokonce jediné řešení. Pro tento test, výzkumníci náhodně rozděleni osmdesát dva pacientů, kteří byli diagnostikováni s Morton to neurom buď obuvi modifikace (s protetiky) pouze skupiny nebo obuv modifikace s steroidní injekce v počáteční posouzení(10).
celkově byl mezi oběma skupinami ve třech, šesti a dvanácti měsících sledování významný rozdíl, přičemž pacienti, kteří dostávali úpravu obuvi plus injekci steroidů, byli spokojenější. Při 12měsíčním hodnocení bylo 83% pacientů, kteří dostávali injekci steroidů, buď bez bolesti, nebo měli úlevu od bolesti. To je na rozdíl od 63% pacientů, kteří měli ortotiku s modifikací obuvi. Když však byly výsledky získané po dobu dvanácti měsíců podrobně analyzovány, nebyly statisticky významné pro výsledky získané ve skupině pouze pro úpravu obuvi.
Barratt a jeho kolegové navrhli, že ačkoli steroidní injekce mohou poskytnout dočasnou úlevu, jejich dlouhodobá účinnost je sporná (2). Poškození okolní tukové tkáně a plantární destičky (zesílený vaz, který zabraňuje hyperextenzi prstů) je možné z dlouhodobého hlediska. Kromě toho je třeba se vyhnout technikám vstřikování alkoholu, aby se zabránilo poškození nervových a okolních tkání, a bylo prokázáno, že mají špatné dlouhodobé výsledky.
byla popsána řada chirurgických technik pro léčbu tohoto stavu, jako je excize neuromu nebo uvolnění intermetatarzálního vazu(5). Pro vyříznutí léze může být proveden řez buď na horní nebo na chodidle nohy, z nichž každá má různé komplikace (5). Jednou komplikací s přístupem ze spodní části nohy je tvorba jizvy, která může být bolestivá, když je vystavena tlaku. Dalším omezením je, že ložisko hmotnosti je omezeno na dva týdny, zatímco řez z horní části chodidla umožňuje včasné uložení hmotnosti(3).
normální protokol obnovy po operaci na horní části nohy je dva týdny v pooperační botě s odstraněním stehů po dvou týdnech. Po třech až čtyřech týdnech se pacient může přenést do normální boty a poté pokračovat ve sportu do čtyř až šesti týdnů(5). Řez ze spodní části nohy však vyžaduje, aby stehy zůstaly po dobu dalších dvou týdnů, a proto prodlužuje protokol obnovy.
navzdory potenciálu řady komplikací po operaci excize Mortonova neuromu studie naznačují, že 80-96% pacientů uvádí, že jsou spokojeni s celkovým výsledkem(5). Některé z komplikací, které se vyskytují vznikla z formace keloidních jizev (2.2%), což se projevuje jako tvrdá nebo gumová oblastech zvýšena nad úroveň kožního povrchu, které mohou být lesklé a lysé. Keloidní jizva může být bolestivá nebo svědivá a někdy se neobjeví až měsíce po operaci. Kromě toho může omezit pohyb v kloubu. Uvádí se také, že více než 30% případů hlásilo necitlivost v příslušných prstech a mělo pozitivní tónové znamení(11). Kromě toho existuje riziko infekce rány, jak uvádí 1, 1% případů(5). Kromě toho existuje riziko opakované tvorby neuromu a pacienti by o tom měli být informováni.
Shrnutí
stručně řečeno, zatímco výsledky pro Morton to neurom jsou slibné následující operaci, podle názoru tohoto autora, to je role fyzioterapeuta nebo sportovního terapeuta, aby účinně léčit tím, že zkoumá všechny konzervativní možnosti, než s odkazem na operaci. Pokud je indikován chirurgický zákrok, doporučuje se během rehabilitačního období udržovat celkovou kondici těla pomocí nenosných cvičení.
- Bolest Phys, 2016, Únor, 19: E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
- Ochsner Journal, 2016, 16, 471-474.
- Int J of Clini Med, 2013, 4, 19-24.
- http://www.aofas.org/PRC/conditions/Pages/Conditions/Mortons-Neuroma.aspx
- J nohy a kotníku Surg, Aug, 2015, 54, 4, 549-553.
- Euro Radi, Srpen, 2015, 25, 8,2254-2262.
- https://cks.nice.org.uk/mortons-neuroma#!scenariorecommendation
- Man Thera, 2016, 21, 307-310.
- jsem Ortho noha a kotník Soc, červenec, 2005, 26, 7, 556-559.
- ACO, červenec, 2002, 10, 1, 45-50.