37-rok-starý Běloch, se známou historií aplastické anémie (AA), který na venkovské nemocnici po úrovni terénu na podzim. AA byl diagnostikován 10 měsíce dříve poté, co byl vyšetřen na pancytopenii. Biopsie kostní dřeně ukázala celularitu pouze 10% a přítomnost malého paroxysmálního nočního klonu hemoglobinurie (méně než 0, 2%). Obdržel standardní kombinované léčbě pro AA s cyklosporinem 225 mg perorálně dvakrát denně, jízda na anti-thymocyte globulin (ATG) 40 mg/kg denně po dobu 4 po sobě jdoucích dnů, a prednison 1 mg/kg denně. Jeho další léky zahrnuty denní Pantoloc 40 mg perorálně, denně Valtrex 500 mg perorálně, denně Dapson 50 mg perorálně pro Pneumocystis jirovecii profylaxe z důvodu ohlášené alergie na trimethoprim/sulfamethoxazol. Nedávno přestal kouřit a popíral užívání alkoholu, ale aktivně užíval jiné rekreační drogy, včetně marihuany, kokain, a metamfetamin. Byl nezaměstnaný. Neměl žádné známé jiné lékařské komorbidity a nebral žádné jiné léky před vývojem AA. Etiologie AA byla považována za idiopatickou, protože po počátečním pokusu o střízlivost se nezlepšil. AA se zlepšilo po imunosupresivní terapii a ačkoli byla provedena typizace lidského leukocytárního antigenu, následná transplantace kostní dřeně byla odložena nejen kvůli lékařské terapeutické odpovědi, ale také kvůli jeho pokračujícímu rekreačnímu užívání drog. Přestože měsíc po zahájení imunosupresivní léčby již nebyl závislý na transfuzi, jeho dodržování léčby přesčas ubývalo kvůli pravidelnému rekreačnímu užívání kokainu a metamfetaminů. Běžně používal nesterilizovanou vodu z vodovodu pro nedovolené injekce drog, ale popřel jiné vystavení zdrojům čerstvé nebo slané vody doma nebo v komunitě.
při prezentaci na pohotovostním oddělení nebyl v nouzi, se srdeční frekvencí 90 tepů za minutu a krevním tlakem 116/59. Při vyšetření byla zaznamenána těžká bledost ,stejně jako petechiální vyrážka a mírné ekchymózy (obr. 1). Zbytek jeho fyzického vyšetření byl normální, včetně neurologického vyšetření. Vstupné krevní testy odhalily těžké pancytopenie s hemoglobinu 22 g/L, počet krevních destiček 1 × 109/L, počet bílých krvinek 3,7 × 109/L, absolutní počet neutrofilů 0,2 × 109/L (retikulocytů nebyly zaslány na přijetí, ale 2 týdny do jeho hospitalizace jeho absolutní počet retikulocytů byl 12 × 109/L s retikulocytů podíl 0,5). Všechny ostatní vstupné krevní obraz byl normální, včetně jaterních testů (celkový bilirubin 9 µmol/L (referenční < 21 µmol/L), zvýšení alanin-aminotransferázy 13 µmol/L (referenční < 41 µmol/L), alkalické fosfatázy 66 U/L (referenční 30-130 U/L)) a testy funkce ledvin (kreatinin 63 µmol/L (referenční 59-104 µmol/L), glomerulární filtrace 120 mL/min (odkaz < 59 mL/min)). Byl stabilizován a převezen do terciární péče centra, kde byl restartován na léčbu relapsu AA s režimem, který zahrnoval cyklosporinem (5 mg/kg/den) a prednison 30 mg denně kromě pěti dávek ATG. Po celou dobu hospitalizace zůstal závislý na transfuzi.
časové Osy pacienta je samozřejmě v nemocnici
Na 10. den po přijetí, byl vyvinut generalizované, mírné (3/10), křečovité bolesti břicha s tím spojená horečka > 38.5 °C. Byl zahájen empiricky na piperacilin-tazobaktam (PTZ) 3, 375 gm intravenózně každých 6 hodin. Dvě sady hemokultur, každý se skládá z anaerobní a aerobní BacT/Alert lahvičky (bioMérieux, Laval, Quebec), byly shromážděny periferně a od jeho střední čáry. E. coli rostla v každé láhvi nastavené na 10 a 11 hodin. Poté vyvinul vodnaté, nekrvavé pohyby střev, 3-4krát denně, spojené s rektální bolestí. PCR v reálném čase pro toxin Clostridium difficile a / B na vzorku stolice byla negativní. Počítačová tomografie břicha a pánve byla také nepřehlédnutelná. Opakované krevní kultury byly negativní 24 a 48 hodin po počáteční pozitivní sadě. Po 7 dnech intravenózního PTZ se dramaticky zlepšil a byl vysazen na perorální ciprofloxacin 500 mg perorálně dvakrát denně, aby dokončil dalších 7 dní léčby.
Na den 19 vstupné vyvinul akutní kontinuální těžká (9/10), non-vyzařující nudné rektální bolest, spojená s high-grade horečka (40.4 °C). Vankomycin 1,5 g intravenózně každých 12 hodin a metronidazol 500 mg perorálně dvakrát denně byly empiricky zahájeny a ciprofloxacin pokračoval ve stejné dávce. Krevní kultury, které byly odebrány z periferní venepunktury a periferně Vložené centrální katétrové linie, rostly a.hydrophila po 11 hodinách. Periferně vložená centrální linie katétru byla okamžitě odstraněna následující den (den 20 po přijetí). Téhož dne si také začal stěžovat na vágní, mírnou, bilaterální bolest nohou. Zpoždění sérové nemoci vzhledem k nedávné ATG správy byl považován za možnou příčinu své nové příznaky, protože klinické vyšetření neprokázalo erytém, otok nebo deformity na obou nohou. Trvalá bakterémie však byla diagnostikována obnovením a. jedna anaerobní a aerobní láhev ze dvou periferních venepunkcí) pozitivní po 11 a 16 hodinách inkubace. Bilaterální bolest nohou postupně stupňuje intenzitu (10/10) během příštích 48 hodin, a oblast distribuce bolest rozšířena na laterální části pravého stehna, i když fyzikální vyšetření zůstal všední. Kreatininkináza byla zvýšena při 470 U/L (normální rozmezí pro muže, 0-195 U / L). Ultrazvukový žilní Doppler obou nohou také nevykazoval žádné známky hluboké žilní trombózy. Obrazy magnetické rezonance obou nohou však vykazovaly rozsáhlé bilaterální nerovnoměrné svalové a fasciální zánětlivé změny, které se velmi týkaly NF(obr. 2a, b).
koronální pohledy na vylepšené bilaterální zobrazování magnetickou rezonancí T2 obraz boků (a) a nohou (b). Svalové otoky vastus intermedius, vastus lateralis, střední rectus femoris, abductor magnus, únosce brevis, gracilis, a gastrocnemius spojené s rozsáhlou multi-dělené fasciální otoky bilaterálně. Nebyly zaznamenány žádné sbírky zvyšující ráfky ani plyn. C histologický obraz nekrotického svalu s přidruženou ztrátou jader a pruhů. Existují husté agregace bakterií infiltrujících sval bez přidružené zánětlivé odpovědi. Vložka ukazuje normální životaschopný sval pro srovnání. d Gramovo barvení s mnoha gram-negativní bacily, v souladu s Aeromonas hydrophila
Naléhavé počáteční chirurgické debridement byla provedena večer. Na obou nohách byla provedena rozsáhlá čtyřkomorová fasciotomie, debridement a myomektomie. Rozsáhlé „voda z nádobí“ hnisavého materiálu byl nalezen v několika přihrádkami na obě nohy, včetně (1) povrchní zadního prostoru mezi gastrocnemius a soleus svaly, a (2) boční hluboké prostoru. Byly také klinické důkazy o těžké svalové nekróze předních svalů tibialis v předním kompartmentu obou nohou. Po operaci byl přijat na jednotku intenzivní péče. Po konzultaci se službou infekčních nemocí a přezkoumání profilu citlivosti na antibiotika dříve izolovaného a. hydrophila kmen, antibiotika změněna na meropenem 1000 mg intravenózně každých 8 hodin a klindamycin 600 mg intravenózně každých 8 hodin. Byla také podána vysoká dávka intravenózního imunoglobulinu (2 g/kg). Všechna předchozí antibiotika byla vysazena.
gramové barvení vzorků tkáně z pravého předního svalu tibialis nevykazovalo žádné neutrofily, ale že byly přítomny gramnegativní bacily a následně rostlo velké množství a.hydrophily. Gramová skvrna a anaerobní kultura z pravého svalu vastis lateralis také neprokázaly přítomnost neutrofilů nebo organismů, ale rostly malé množství a.hydrophila. Rod-úroveň identifikace Aeromonas byl získán u všech izolátů z krve a tkání vzorků matricí asistované laserové desorpce ionizace-time of flight (MALDI-TOF) hmotnostní spektrometrie pomocí VÍTEK MS (bioMérieux, Laval, Quebec, Canada); jelikož tato technika má přesnost určení rychlosti 80-90% pro druhy, na úrovni identifikace Aeromonas , všechny izoláty byly také analyzovány pomocí in-house bi-directional 16S rRNA genu cyklus sekvenování V1-V3 (cca prvních 500 bp), jak bylo popsáno dříve . Testování citlivosti na mikrodiluci vývaru bylo provedeno a interpretováno pomocí publikovaných pokynů . Všechny izoláty byly multirezistentní na ampicilin, ceftriaxon, ciprofloxacin a trimethoprim/sulfamethoxazol, ale citlivé na meropenem a tetracyklin. Bylo potvrzeno, že izoláty produkují β-laktamázu s rozšířeným spektrem (ESBL)pomocí publikovaných pokynů a testu Žírného disku (Mast Group Ltd., Merseyside, UK). Produkce AmpC β-laktamázy byla prokázána testováním rezistence na cefoxitinový disk (30 µg)a testem Žírného disku (Mast Group Ltd.).
v následujících 24 hodinách byly provedeny dva další rozsáhlé chirurgické postupy pro odstranění nekrotické tkáně z obou nohou. Bilaterální nadkolenní amputace byly provedeny během posledních debridement jako život zachraňující opatření kvůli rozsáhlé rychlý průběh bilaterálních nohy nekrózy, a pacient rychlému klinickému zhoršení s těžkou unremittent hemodynamické nestability v průběhu operace. Po operaci, je zapotřebí agresivní resuscitace septického šoku v Jednotce Intenzivní Péče s nezvladatelnou hyperkalémie a acidózy, a anuric akutní selhání ledvin (kreatininu 210 µmol/L, normální rozmezí pro muže, 50-120 µmol/L). Přes všechny terapeutické intervence se pacient dostal do zástavy srdce a zemřel do 2 hodin po závěrečné operaci.
posmrtné vyšetření při pitvě odhalilo nálezy související se základním AA a důkazy septického šoku sekundární k rozsáhlé bilaterální nekrotizující myofasciitidě dolních končetin. Kostní dřeň byla výrazně hypocelulární a tam bylo zvětšení sleziny na 331 g. Srdce bylo zvětšené (536 g). Kardiomegalie byla pravděpodobně kompenzační odpovědí na AA v důsledku absence aterosklerotického a hypertenzního kardiovaskulárního onemocnění. V souladu s těžkým septickým šokem pacienta došlo k výrazné centrilobulární nekróze jater, stejně jako petechiální krvácení kůže, srdce, pleurálních povrchů, ledvin a jaterních kapslí. Histologické vyšetření kůže a svalů, z levé stehno ukázal, nekróza svalu a hluboké podkožní tukové tkáně, smísí s hustou sbírky gram-negativní bacily (Obr. 2c, d). V souladu s AA však došlo zejména k absenci akutní zánětlivé odpovědi.