Neuroaxiální Anestezie (Anestezie Text)

Všimněte si, že hluboké svalové blokády dochází s neuroaxiální anestezie, upřednostňuje pro NMBDs

Anatomické Body

Zakřivení je klíč ve spinální anestetika (bez ohledu na to, v epidurální anestézii). Všimněte si, že v bederní oblasti jsou trnové procesy téměř kolmé k VB, zatímco v hrudní oblasti směřují dolů. Také v hrudní oblasti je interlaminární prostor jen několik milimetrů. Sakrální hiatus (nevyužitý otvor mezi S4 a S5) chybí u 8% dospělých. C7 je kostnatý knoflík ve spodní části krku. T7-8 je na spodních hranicích lopatek. Koncový bod 12. žebra je na L2. Linie přes iliakální hřebeny protíná L4 VB. Zadní iliakální trny jsou na S2 (kaudální limit durálního vaku u dospělých). Samotná šňůra končí u L1 u dospělých a u L3 u kojenců.

Dura mater ředí jako nervy opustit meziobratlové kanál, usnadnění průniku lokálního anestetika. Spinální subarachnoidální prostor je spojitý s intrakraniálním, takže nadměrná migrace může vést k blokádě kraniálních nervů. Epidurální prostor není uzavřený prostor a komunikuje s paravertebrálními prostory prostřednictvím foraminae. Hloubka epidurálního prostoru je maximální v L2 (koncový bod 12. žeber), kde je hloubka 6 mm. Ve střední části je 4-5 mm. Tam je značná debata o tom, zda je či není plica střednía dorsalis, která je domnělý připojte dura mater na ligamentum flavum, vůbec existuje, a pokud ano, jak důležité to je . Tepna Adamkiewicze je velmi variabilní, ale nejčastěji vstupuje do kanálu na levém foramenu L1. Vnitřní žilní plexus, který odvádí šňůru, je prominentní v laterálním epidurálním prostoru a nakonec se vyprazdňuje do azygotního systému.

předoperační příprava

komplikace k diskusi s pacientem zahrnují 1) poškození nervů 2) krvácení 3) infekce 4) bolest hlavy 5) neúspěšný blok.

indikace

indikace pro spinální anestezii zahrnují operaci dolní části břicha, perineální a LE. Technicky by se to dalo použít pro operaci horní části břicha, protože tyto postupy ovlivňují dýchání tak hluboce, obecně se dává přednost celkové anestezii. Indikace pro epidurální anestezii zahrnují operaci břicha nebo dolních končetin, avšak vzhledem ke své segmentální povaze může být neoptimální pro postupy zahrnující dolní sakrální distribuci. Epidurální anestezie se také často používá jako doplněk k celkové anestezii, stejně jako k bolesti při porodu.

Kontraindikace

Kontraindikace neuroaxiální anestezie patří pacienta, odmítnutí, infekce, krvácení diatéza, a ICP (?). Bakteriémie je jen relativní kontraindikací – rizika a přínosy musí být zváženo, ale existují důkazy ze zvířecích modelů, že dávat antibiotika před zákrokem může snížit infekce . Mezi další relativní kontraindikace patří srdeční onemocnění (vyhněte se akutnímu poklesu SVR) a abnormální koagulační studie (?)

existuje ohleduplná diskuse ohledně použití neuraxiální anestézie u pacientů s již existujícími neurologickými poruchami, jako je roztroušená skleróza. Baby Miller doporučuje vyhnout se tomu, pokud to není nezbytně nutné.

spinální anestézie

Monitor s kapnografií, pokud je to možné. Obecně je předoperační opioid užitečný při zmírnění bolesti spojené se zavedením jehly, i když lokální anestetika jsou často adekvátní. Anatomicky je výhodná poloha sedu, avšak u silně sedativních pacientů může vést k vazovagální synkopě.

selhání v meziprostoru L4-5 je 7% a klesá s pohybem cephalad. Všimněte si, že kabel dosáhne L3 u 2% dospělých, a to pomocí kyčelní hřebeny jako následek výběr z meziobratlové prostoru nad L4 v 51% případů , tak jeden by měl asi není pokus o spinální nad L3-4 meziprostoru.

Post-durální punkce bolesti hlavy je ovlivněna jehly výběr – tužka bod (Whitacre nebo Sprotte) jehly mají nižší výskyt než zkosený (Quinckeho) tipy , tedy 24 nebo 25 ga. jehla s hrotem tužky se nejčastěji používá u mladších lidí (tj., s větší pravděpodobností k rozvoji PDPHA). Jehly s hrotem tužky vyžadují větší sílu než zkosené jehly, poskytují však také hmatatelnější informace. Whitacre nebo Sprotte) nasměrujte otvor tam, kam chcete, aby tok šel (všimněte si, že u zkosených jehel směr neovlivňuje průtok). Ačkoli kontroverzní, někteří věří, že pokud je použita zkosená jehla, orientace v podélném směru snižuje PDPHA.

přístup střední čáry je nejjednodušší a prochází méně citlivými strukturami. Paramedický přístup je vhodnější pro úzké meziprostory nebo potíže s flexí-obvykle začínají 1 cm od středové čáry. Nejčastější chybou tohoto přístupu je podceňovat vzdálenost k dura a brzy překročit středovou čáru. Pro VELMI těžké případy, Taylor přístup může být použit – start 1 cm, mediální a kaudální na PSIS, a předem cephalad na 55 stupňů s mediální orientace založené na šířce kosti křížové – tento přístup je obtížné, ale zcela nezávislý na pacienta flexe.

úroveň a trvání jsou primárně určeny 1) baricitou 2) obrysem páteřního kanálu 3) polohou pacienta během prvních několika minut po injekci. Pokud není bederní lordóza optimální, umístěte polštář pod kolena pacienta nebo jej umístěte do boční polohy. Izobarický řešení podstoupit menší rozšíření než hyperbarická řešení a ve skutečnosti se chovají jako mírně přetlakové, protože jejich nízké teploty – tato řešení jsou vhodná pro perineální nebo dolní končetiny operaci. Hypobarické řešení (sterilní vody nebo 1/2 NS, latter který způsobuje méně osmotického stresu na nervové tkáně), se používá jen zřídka, pouze v náchylné kudla pozice, nebo u pacientů podstupujících operativní náhradu kyčelního kloubu.

šíření je ovlivněno přidáním vazokonstriktorů (obvykle 0,1-0,2 mg epinefrinu, tj. Epinefrin může mít další přínos některé analgezie související s alfa-2. Tetrakain má největší prospěch z vazokonstrikce.

Lokální Anestetika

Tetrakain: hlavní vazodilatace (vazopresorů mít hluboký vliv)
Lidokain: méně vazodilatace
Bupivakain: snižuje páteře a dural průtok krve

Všimněte si, že kromě adrenalinu na lidokain byla spojena s neurotoxicity ve studiích na zvířatech a byl použit v některých případech toxicity je uvedeno v literatuře . Kromě toho bylo přidání vazokonstriktorů k tetrakainu spojeno se zvýšenými přechodnými neurologickými příznaky .

výběr lokálního anestetika-krátkodobé spinální postupy

Chloroprokain: zpočátku spojeny s neurologickým zraněním v roce 1980, později zjištěno, že tyto byly způsobeny buď konzervační látky nebo náhodná injekce epidurální dávky. Nedávné studie naznačují, že nízké dávky chloroprokainu (40-60 mg) produkují vynikající krátkodobou spinální anestezii. Použití vazokonstriktorů s chloroprokainem vyvolalo vedlejší účinky, takže vazokonstrikce je kontraindikována. Bylo prokázáno, že Fentanyl a klonidin poskytují významné zlepšení bez vedlejších účinků. Pravděpodobně nahradí lidokain jako lék volby pro krátké postupy.

lidokain: doba trvání 60-90 minut. Dobrý senzorický a motorický blok. Příznivý profil obnovy. Dávka je nyní 60-75 mg, ředění 5% zásobní roztok se stejnou částí fyziologického roztoku (nebo CSF). Byl spojen s TNS až u 1/3 pacientů užívajících lidokain pro spinální anestezii . Zdá se, že ambulantní stav zvyšuje riziko.

Volba Lokálního Anestetika – Delší Trvání Páteře Postupy

Bupivakain a tetrakain jsou nejčastější (ropivacaine byl použit jako dobře, ale nezdá se, že nabízejí žádnou výhodu).

bupivakain: podobná dávka a trvání jako tetrakain (5-20 mg, 90-120 minut), mírně intenzivnější senzorická anestézie (a méně motorická blokáda) než tetrakain.

tetrakain: podobná dávka a trvání jako bupivakain (5-20 mg, 90-120 minut), mírně více motorické blokády (a méně senzorické anestézie) než bupivakain. Doba trvání je variabilnější než bupivakain a výrazněji ovlivněna vazokonstriktory.

přidání opiátů

opiáty mohou být přidány (obvykle 25 ucg fentanyl) a ovlivňují hřbetní roh. Morfin (0,1-0.5 mg) lze použít a poskytuje 24 hodin úlevy, ale na rozdíl od fentanylu vyžaduje hospitalizaci pro respirační depresi. Klonidin se někdy přidává, ale není tak účinný jako opiáty

Načasování Anestezie

Když dává spinální anestetika, prvních 5-10 minut, jsou rozhodující, pokud jde o sledování kardiovaskulární odpovědi, stejně jako úroveň. Změny teploty jsou první na řadě, a mokré tamponem alkoholu může poskytnout časný indikátor úrovně (30-60 sekund), což umožňuje anesteziolog změnit pacientův postoj, pokud je třeba.

Smyslové Úrovni Typ Operace
S2-S5 hemoroidektomiepodle longa
L2-L3 operaci Nohy
L1-L3 Dolní končetiny
T10 (pupík) Kyčel, TURP, vaginální porod
T6-T7 (výrůstku) podbřišku, slepého střeva,
T4 (bradavky) Horní části břicha, C-oddílu

Všimněte si, že defekty je častou příčinou neúspěchu, a to re-podání druhé, plná dávka může zvýšit riziko zranění.

fyziologie spinální anestézie

spinální anestézie blokuje nejprve malá, nemyelinizovaná sympatická vlákna, poté blokuje myelinizovaná (senzorická a motorická) vlákna. Sympatický blok může překročit motor / senzorický dvěma dermatomy. Spinální anestézie má malý účinek na ventilaci, ale vysoké spinály mohou ovlivnit břišní / mezižeberní svaly a schopnost kašlat. Pacienti si mohou stěžovat na dušnost, protože se necítí dýchat. Cokoliv nad T5 inhibuje SNS do GI traktu. Některé operace (hip, TURP) mohou krvácet méně během neuraxiální blokády v důsledku snížení systémového krevního tlaku. Některé postupy (kyčle) mohou trpět méně VTE kvůli zvýšenému průtoku krve do dolních končetin.

bylo prokázáno, že vedlejší účinky spinální anestézie

lokální anestetika způsobují trvalé zranění . Hypotenze se vyskytuje u 1/3 pacientů, zpočátku v důsledku snížené SVR, ale ve vážných případech v důsledku sníženého žilního návratu a srdečního výdeje (výrazně zvýšeného hypovolemií). Baby Miller doporučuje mírnou polohu hlavy dolů (5-10 stupňů), aby se zvýšil žilní návrat bez změny šíření anestetika. Hydratace je kritická, i když přebytek může být škodlivý. Efedrin je první linie lék (fenylefrin může snižovat srdeční výdej, ale je stále běžně používají anesteziologové, může mít roli v add-on lék, pokud lék způsobuje zvýšenou HR). 10-15% pacientů bude mít bradykardii, jejíž léčba je objem – > efedrin – > atropin – > epinefrin podle potřeby.

Post-durální punkce bolesti hlavy jsou posturální a mohou být doprovázeny abnormalitami na formální audiographic testování. Mezi rizikové faktory patří věk (vrcholy lehce po pubertě, děti a starší lidé jsou vzácné), typ jehly (24-25 G tužka bod tipy jsou ideální), a případně pohlaví (i když výskyt PDPHA u žen může jednoduše odrážet zranitelnost těhotných žen ). Zacházet s klid na lůžku, IVF, analgetika, kofein, a případně krevní patch (15-20 mL, aplikuje na nebo pod stránky, jako krev bude cestovat cephalad).

vysoké spinály jsou často doprovázeny hypotenzí, nevolností a agitací. „Celková spinální anestézie“ je doprovázena LOC. Léčte ABC (kontrola a ventilace dýchacích cest, IVF, sympatomimetika). Nevolnost, která se vyskytuje po spinální upozorní lékaře na možnost vysoké páteře a hypotenze natolik závažné, že způsobit mrtvici, tak nevolnost je kritickou varovný signál, i když to může být také způsobena převahou zbytkové parasympatické aktivity.

Mezi další možné nežádoucí účinky patří retence moči, bolesti zad a hypoventilace sekundární k šíření hrudníku nebo děložního čípku.

Epidurální Anestezie

(viz také oddíl o Epidural_Analgesia)

Umístění Techniky

Tam je nezanedbatelná polemika o uvedení těchto katétrů po celkové anestezii, a retrospektivní recenzi tohoto problému (žádné neurologické komplikace v 4298 pacientů, kteří podstoupili lumbální epidurální katétr umístění, zatímco v celkové anestezii za hrudní chirurgie na Mayo Clinic) výzvy starý předpoklad, že rizika jsou větší , stejně jako praxe uvádění epidurals během spánku dětí . To znamená, že většina z nich neumisťuje do pacientů v bezvědomí z různých důvodů. .

pacienti obvykle dostávají nějakou formu sedace před zavedením. Nejčastěji se používají jehly Tuohy (tupá špička, jemná křivka), které pomáhají řídit směr katétru. Multiorifice katétr zvýšit distribuci, ale vyžadují větší hloubku. Hloubka epidurálního prostoru je obvykle 4-6 cm, takže „vyhledávací jehly“, které mají délku 3,8 cm, často (ale ne vždy) nejsou dostatečně hluboké.

Pro lumbální epidurální anestézii, středové přístup spoléhá na pochopení jednodušší, anatomii, a také prochází jehly přes méně citlivé struktury než paramedian přístup (který můžete umístit jehlu u meziobratlových kloubů a míšní nervy).

u hrudních epidurálů je paramediální přístup častější (0,5-1,0 cm mimo středovou čáru). Jehla nálezce se používá ke kontaktu s laminou a injekci tam. To se opakuje s epidurální jehlou, která se pak postupně pohybuje mediální a cephalad.

epidurálního prostoru může být identifikována buď ztráta odporu (průchod přes ligamentum flavum) nebo závěsné drop techniky, i když ta je pravděpodobné, že být spojena s vyšší incidencí mokré kohoutky

Odrůd Epidurální Anestezie

Single-shot techniky je nejjednodušší a poskytuje nejvíce rovnoměrné šíření anestetikum. Vždy začíná negativní aspirací a testovací dávkou (3 cc 1,5% lidokainu s 1: 200,000 epi – bývalý vám řekne, pokud jste intradurální, druhý pokud intravaskulární) a 3 minutové čekání. Je-li zkušební dávka dostatečná, injikujte celkové množství do frakcionovaných alikvotů (každý 5 cc), protože umístění jehly se může stále měnit.

Kontinuální epidurální techniky zahrnují umístění katétru 3-5 cm nad jehlou (déle než to, a spustit rizika vstupu do žíly, vystupující z foramen, nebo obtékání kolem nervového kořene). Nikdy netahejte katétr zpět jehlou (transekce). Podejte také zkušební dávku a aspirační test (r / o CSF), vstříkněte do 5 cc alikvotů.

Kaudální bloky jsou epidurální injekce podané prostřednictvím sakrokokcygeální vazu a sakrální přestávce (chybí u 10% pacientů) – projít vazu, dokud nenarazíte křížové kosti, pak zasunout lehce, cílem cephalad, re-advance 2 cm, vytlačte vzduch – není-li crepitus je vidět, jste pravděpodobně v ocasní kanál a může aplikovat. Všimněte si, že sakrální hiatus chybí u 10% pacientů.

úroveň a trvání

snížením koncentrace a zvýšením objemu lze dosáhnout většího anestetického šíření. Bederní epiduraly mají tendenci proudit cephalad kvůli negativnímu nitrohrudnímu tlaku, zatímco hrudní epiduraly mají tendenci zůstat na svém místě. Anestezie L5/S1 je obtížnější, pravděpodobně kvůli velké velikosti vlákna. Všimněte si, že u epidurálů baricita nezáleží (ale negativní nitrohrudní tlak Ano), pokud jde o hladiny, a poloha těla je méně důležitá.

Chlorprokain se používá pro rychlý nástup / krátké postupy. Lidokain je střední a bupivakain/L-bupivakain/ropivakain mají pomalejší nástup a prodloužené trvání. Všimněte si, že tetrakain a prokain se nepoužívají kvůli jejich dlouhé době latence.

adjuvantní léky

epinefrin

epinefrin (1: 200 000 tj. Nicméně, mírné B-stimulace může zvýraznit pokles krevního tlaku, který se obvykle vyskytuje s neuroaxiální anestezie.

opioidy

opioidy mohou zvýšit analgezii, přičemž stupeň vedlejších účinků do značné míry souvisí s rozpustností lipidů. Morfin (hydrofilní/lipofobní) injikovaný epidurálně zůstává na místě nebo se šíří rostrálně, zatímco fentanyl (hydrofobní/lipofilní) bude rychle absorbován.

Hydrogenuhličitan

hydrogenuhličitan Sodný podporuje non-ionizované formě lokálních anestetik a podporuje rychlejší nástup epidurální anestezii.

selhání a vedlejší účinky

pokud epidurální anestézie „částečně selhala“, tj. Všimněte si, že převod na subarachnoidální blok může být obtížný, protože hladiny anestetik po pokusu o epidurální jsou často nepravidelné.

epidurální hematom je tradičně spojován s vaskulárním traumatem, ale je známo, že jak epidurální hematomy, tak abscesy se mohou objevit spontánně.

Dural punkce výrazně zvyšuje riziko bolesti hlavy – epidurální anestezie může být pokus na jiné úrovni, nebo postup může být převeden do páteře.

systémová hypotenze je opožděnější než u spinálních anestetik, ale může se objevit. U normovolemických pacientů je to však vzácné.

absorpce / intravaskulární injekce jsou zvláště problematické pro bupivakain, který má známé kardiovaskulární vedlejší účinky. Epidurální dávky jakéhokoli lokálního anestetika při injekci do subarachnoidálního prostoru mohou vést k trvalému poškození nervů. Pokud k tomu dojde, zvažte zavlažování subarachnoidálního prostoru fyziologickým roztokem. To je snadno rozpoznatelný v vzhůru pacienta, nicméně u pacienta v celkové anestezii, hledat, rozšířené, nereagující zornice (naznačuje možné migrace epidurální katétr do subarachnoidálního prostoru).

Nervové zranění je více pravděpodobné, pokud parestezie vyskytují , tak injekce lokálních anestetik v přítomnosti parestezie je kontraindikováno.

fyziologie

hlavní místo působení pro epidurál je u nervových kořenů. V menší míře je analgezie zajištěna difúzí do subarachnoidálního prostoru. Nejdůležitější fyziologické změny spojené s epidurální (stejně jako subarachnoidální) blok je sympatické blokády – T1 až T4 jsou cardioaccelerator vlákna, které kontrolují srdeční frekvenci a kontraktilitu, a jejich absence listy jeden náchylné k nadměrné vagové reflexy, které mohou produkovat sinus zatčení. Diskutuje se však o tom, zda je sympatektomie nevýhodná u dostatečně hydratovaného pacienta. Bylo prokázáno, že blok SNS zvyšuje průtok krve sliznicí a peristaltiku střev, což zvyšuje návrat funkce GI po operaci tlustého střeva . Příznivě také mění přívod kyslíku do myokardu, snižuje ischemické příhody a zlepšuje funkční zotavení po omráčení myokardu u psů . Hypotenze vyvolaná sympatektomií může snížit chirurgické krvácení, ale pokud je extrémní, může pacienta vystavit riziku různých infarktů. Epidurální bloky mají příznivé účinky na plicní funkci tím, že zabraňují dlahování a udržují schopnost kašlat a podílet se na hlubokém dýchání. Všimněte si, že je teoreticky možné mít vysokou epidurální, přičemž dýchací přístroj je blokován, ale vědomí je udržováno.

Kardiovaskulární Účinky Neuroaxiální Anestezie

Neuroaxiální bloky výsledky v sympatektomie 2-6 dermatomů nad smyslové bloku. I když se tradičně učí, že účinky spinálního anestetika jsou hlubší než účinky epidurálního anestetika, tato víra pravděpodobně souvisí s rychlostí nástupu-rychlým nástupem epidurální (např. chlorprokain 20 cc po dobu 3 minut) může mít za následek ekvivalentní kardiovaskulární odpovědi.

obě tepny a žíly vazodilatují, avšak žilní účinek je výraznější, což vede k podstatnému snížení předpětí. I přes to, empirické podání objemu nebylo přesvědčivě prokázáno, že snížení hypotenze po zahájení neuroaxiální anestezie.

účinek na srdeční frekvenci je způsobeno třemi mechanismy – 1) Bainbridge reflex, ve kterém stimulace pravé síně stretch receptory vede k aferentní vagové stimulace míchy a následné inhibice parasympatické aktivity (zvýšení srdeční frekvence, nebo, v případě snížení fibrilace tlak, snížení srdeční frekvence) 2) přímý účinek na SA uzel vyvolané fibrilace protahování a 3) anestezie T1-4 cardioaccelerator vlákna (v nastavení vysoké páteře).

Post-Durální Punkce bolesti Hlavy

riziko bolesti hlavy po náhodné dural punkce (tj. s epidurální jehla) je přibližně 50%. Mějte však na paměti, že bolesti hlavy se vyskytují u 12% všech porodníků, kteří mají epidurální (a 15% porodníků, kteří nemají epidurální).

u pacientů, jejichž dura je úmyslně porušena (např. spinální anestetikum, CSE, DPE), nejdůležitější modifikovatelné rizikové faktory mají co do činění s výběrem jehly-malé (24 nebo 25 ga.) by měly být vybrány jehly tužky (Whitacre nebo Sprotte). Velký (22 ga.) Quincke jehla může produkovat PDPH v 30-70% případů, zatímco malý (24-25 ga.) Whitacre nebo Sprotte jehly bude vyrábět PDPH pouze 3-5%

Různé Poznámky z Baraš

webu akce pro centrální bloky je neznámá, ale tam je nějaký důkaz, že to je periferní – Boswell je studium spinální anestetikum ukázal kortikální evokované potenciály během přímé stimulace míchy, ale absence Ssep, když byl stimulován tibiální nerv. Všimněte si, že SSEP jsou udržovány během epidurálních bloků, i když amplituda je snížena a latence se zvyšuje.

citlivost bloku: SNS > bolest > dotek > motor (poslední jít). Pacienti občas nebudou cítit žádnou bolest, ale budou mít stále neporušený dotek.

centrální bloky snižují MAC, produkují sedaci a potencují hypnotika . Centrální bloky mohou způsobit těžkou sympatektomii, což vede k bradykardii a hypotenzi. Některé studie se týkají výskytu sympatektomie k blokování výšky, zatímco jiné ne . Ukázalo se, že spinální i epidurální anestézie způsobují náhlou, nevysvětlitelnou bradykardii nebo dokonce asystolii (poznámka: kardioakcelerátory pocházejí z T1-4). Již existující blok 1. stupně může být rizikovým faktorem pro postup do bloku 2. nebo 3. stupně během spinální anestézie. Zdá se, že epidurální s epinefrinem způsobuje více hypotenze (20% pokles MAP) než epidurální bez epinefrinu nebo spinální, což způsobuje 10% pokles MAP. 23: 429, 1966]

Spinální Blok

Pro jednostranný postup, vaše možnosti jsou buď A) použít hypobarické řešení (ex. B) použijte kombinaci hyperbarické / vleže za předpokladu, že pacient je schopen ležet s operovanou stranou dolů po dobu nejméně šesti minut před válcováním vleže . Všimněte si, že v určitém okamžiku, jak se analgetika zředí z dextrózy, se anestetikum stává „fixním“ a na poloze již nezáleží. Studie Pvery et al a tělesné et al však ukázaly, že to může trvat 60 minut. Také si všimněte, že neexistují žádné skutečné izobarické roztoky, všechny jsou mírně hypobarické. Navíc, „isobaric“ řešení jsou některé z nejvíce široce variabilní z hlediska distribuce, ale obecně platí, izobarický řešení nabízejí nižší bloky, než hyperbarická řešení, čímž snižuje celkové riziko kardiovaskulárních kompromis.

Baricita a poloha pacienta v drtivé většině ovlivňují výšku bloku. Menší přispěvatelé, jako je koncentrace, dávka a objem, mají téměř triviální důsledky. Zdá se, že místo vpichu je důležité pro isobarické roztoky, ale ne pro hyperbarické roztoky . Morfologická (ex. výška) a různé popisné proměnné CSF (např. Bylo prokázáno, že objem mozkomíšního moku) je statisticky významný, ale je klinicky irelevantní, protože je příliš variabilní a mnohé je obtížné posoudit.

páteřní bloky se opotřebovávají ve směru cephalad až caudad, takže sakrální hladiny vydrží déle než hrudní. Vyšší bloky se obvykle opotřebovávají rychleji než nižší bloky. Adrenergní agonisté mohou prodloužit spinální blok, přičemž maximální hodnota Phe (5 mg) obvykle poskytuje delší trvání než maximální dávka EPI (0, 5 mg). Klonidin může také prodloužit bloky, i když je podáván perorálně, ale v některých studiích byl spojen se zvýšenou hypotenzí. Agonisté jsou nejúčinnější v blocích tetrakainu, méně-tak s bupivakainem.

epidurální blok

místo vpichu je důležité i pro epiduraly. Kaudální bloky anestetizují sakrální dermatomy / dolní končetiny. Řezivo bloky budou obecně anestetizovat z T6-L4 (nebo stejně jako T4-S1, pokud je použito dostatečné lokální anestetikum). Hrudní epidurální anestézii se anestetikum hrudní dermatomů – vždy pamatujte, že snížení anestetika dávky o 30-50%, je-li horní hrudní dermatomů jsou v narkóze, protože riziko cephalad šíření se zvyšuje. Dávka a objem jsou důležité pro epidurální anestetika, zatímco koncentrace není. Podle většiny studií není pozice důležitá. U jednorázového epidurálního přípravku předpokládejme, že dávka 20 ccm pomocí bederní injekce poskytne blok střední hrudní úrovně a poté upravte hlasitost, jak uznáte za vhodné (např. snižte hlasitost, pokud potřebujete pouze nižší dermatomy). Bupivakain produkuje podstatný senzorický blok s minimálním motorickým blokem (na rozdíl od etidokainu, který má relativně vysoký motorický blok). Epinefrin v 1: 200 000 může prodloužit blok lidokainu, ale ne blok bupivakainu (mechanismus Neznámý-možná snížený průtok krve – vnitřní analgezie poskytovaná epinefrinem nebo zvýšený distribuční objem.