Os Trigonum Syndrom

Definice/Popis

Sagitální T1-váženého MR obrazu v plantární flexi ukazující „louskáček-jev“. OS trigonum spolu s okolními měkkými tkáněmi jsou zaklíněny mezi talus, patní kosti a holenní kosti.

syndrom OS Trigonum se týká bolesti zadní části kotníku a snížené plantarflexe způsobené „louskáčkem-jevem“. Pokud je přítomen OS trigonum, může se tato doplňková kůstka spolu s okolními měkkými tkáněmi zaklínit mezi holenní kosti, talus a patní kosti. To může vést k zánětu zúčastněných struktur.

syndrom OS trigonum lze také nazvat symptomatickým OS trigonum, syndrom komprese talaru nebo syndrom zadního tibiálního talaru.

Klinicky Relevantní Anatomie

Embryologically, těla z hlezenní kosti a na zadní talar procesu jsou samostatné osifikace center. Mezi 7. a 13. rokem života se zadní talarový proces objevuje jako samostatná ossicle: OS trigonum. Obvykle se do jednoho roku od svého vzhledu spojí s talusem, ale asi 7% dospělé populace má stále tento OS trigonum. Může být přítomen jednostranně nebo bilaterálně, s hladkými nebo zoubkovanými okraji. OS trigonum je obvykle vnímán jako jednotlivá kost, ale může také existovat ze dvou nebo více kusů. Má velikost menší než 1 cm, ale může se lišit.

Superior pohled talus

os trigonum je obvykle trojúhelníkového tvaru s přední, dolní a zadní povrch. Přední povrch se spojuje s bočním tuberkulem chrupavkovou synchondrózou. Spodní strana může artikulovat s kalkaneem. Zadní povrch je neartikulární, ale používá se jako bod připojení pro kapsuloligamentózní struktury. OS trigonum může být také kulatý nebo oválný.

flexor hallucis longus šlachy se nachází středový os trigonum, v sulcus mezi mediální a laterální hrbolek.

Epidemiologie /Etiologie

Existují tři mechanismy pro rozvoj os trigonum:

1. fusion selhání osifikace center
2. zlomeninu zadní okraj tibie
3. zlomeninu zadní proces talu.

přítomnost OS trigonum nestačí k vytvoření syndromu. Musí být kombinován s traumatickou událostí.

syndrom OS trigonum může být způsoben nadužíváním nebo traumatem. Když je to kvůli nadužívání, většinou to najdou baletní tanečníci a běžci. Násilné plantární flexe, že se stane během „en pointe“ nebo „demi-pointe“ pozice, stejně jako tím, že běží z kopce, vytváří tlak na zadní straně kotníku. V důsledku traumatu může být trigonum OS přemístěno nucenou plantarflexí.

struktury měkkých tkání, včetně kapsle kotníku a okolních vazů, mohou reagovat vytvořením hypertrofické hmoty.

Vlastnosti/Klinická Prezentace

závislé na zatížení, přetrvávající bolesti mezi Achillovy šlachy a lýtkového šlachy je první ukazatel syndrom. V této zóně lze také pozorovat tuhost, slabost a otok. Druhým hlavním příznakem je pokles plantárníflexe ve srovnání s neovlivněným kotníkem. V některých případech může být kostní výtečnost hmatatelná.

everze nebo inverzní pohyby mohou způsobit nepříjemné pocity. Bolest v zadním aspektu kotníku se projeví plantarflexí nohy nebo dorsiflexí velkého prstu.

Diferenciální Diagnóza

následující diagnóza musí být považovány za:

• zánět Šlach flexor hallucis longus;*Tarsální tunelu syndrom;*Subtalárních patologie;*Achilles tendinopatie;*Fibulární tendinopatie;*Achillovy šlachy, burzitida;*Osteochondritis dissecans talu.

diagnostické postupy

• boční rentgen, případně nesoucí váhu, s nohou v plné plantarflexi.
• CT-scan
• MRI je vhodnější technika pro stanovení přítomnosti a velikosti ossicle, koexistující patologií a měkkých tkání, poškození kostí. Flexe / extension MRI poskytuje informace o mobilitě OS trigonum.
• Technecium kostní sken ukazuje zvýšené vychytávání v oblasti OS trigonum.

boční x-ray nohy ukazující os trigonum

Technecium kostní scan

Vyšetření

Na posterolaterální pohmat, mezi Achillovy šlachy a lýtkového šlach, bolest a otok může být si všiml.

pasivní nucený plantarflexní test: To by měl být proveden s opakující se rychlé a pasivní hyperplantarflexion pohyby v neutrální poloze, případně s exo – nebo endorotation pohyb na místě maximální plantarflexion. Tím brousí ossicle mezi holenní kostí a patní kosti.

lékařská péče

nesteroidní protizánětlivé léky nebo injekce kortikosteroidů se používají ke snížení zánětu měkkých tkání.
v případě zlomeniny se používá odlitek pod kolenem po dobu 4-6týdny.

pokud příznaky přetrvávají, použije se chirurgický zákrok. (vysoké důkazy, všechny studie uvádějí dobré výsledky.)
to zahrnuje odstranění OS trigonum. Po operaci aplikujeme sádrový odlitek na 5dnů. Dále je fyzioterapie zahájena po dobu 4-8 týdnů. Poté lze obnovit plné sportovní aktivity. Bude trvat až 6 měsíců až do úplného zotavení.

řízení fyzikální terapie

odpočinek, led, masáž a ultrazvuková léčba sníží zánět.

izometrické a excentrické cvičení pro posílení a protažení svalů dolních končetin se používají při fyzioterapeutické léčbě.

jsou také určena cvičení ke zlepšení hlubokého svalového působení během plantarflexe. Hluboké svaly dolní část nohy, jako tibialis posterior, flexor digitorum longus, flexor hallucis longus a peroneals jsou protiklady M. gastrocnemius. Pomocí hluboké svaly, talus je posunuta dopředu během plantarflexion, co bude snížení dopadu os trigonum na zadní holenní kosti, na rozdíl od použití M. gastrocnemius, což má za následek zvedání patní kosti a komprese os trigonum.

obr. 5: Posílení hlubokých svalů. Provedení demipointe (2) a en pointe (3) při držení patní kosti na místě rukama. Flexe kolena při 90°, aby se zabránilo kontrakci m. gastrocnemius.

také proprioceptivní cvičení na naklápěcí desce se aplikují na správné malignity dolní končetiny.
všechna tato cvičení byla nalezena pouze v jedné studii 11 tanečníků s nárazem zadního kotníku, včetně 6 případů s OS trigonum. Devět z nich mělo s těmito cviky dobré výsledky, další dva podstoupili chirurgickou excizi.

viz přidání odkazů tutoriál.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Fyzioterapeut. OS Trigonum syndrom do hloubky. http://www.physioroom.com/injuries/ankle_and_foot/os_trigonum_full.php (zpřístupněno 21. listopadu 2011).
2. 2.0 2.1 J. a. Russell, D. W. Kruse, Y. I. Koutedakis, I. M. Mcewan, M. a. Wyon Pathoanatomy Zadní Impingement Kotníku v Baletních Tanečníků. Klinické Anatomie 2010; 23:613-621
3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 M. Nyska, G. Mann Nestabilní Kotník. Leeds: Human Kinetics Publishers, 2002.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 D. Karasick, M. E. Schweitzer Syndrom OsTrigonum: Zobrazovací Funkce. AJR 1996; 166:125-129
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 j.Zeichen, e. Schratt, u. Bosch, h. Thermann Das Os-trigonum-syndrom. Unfallchirurg 1999; 102:320±323
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 W. Albisetti, M. Ometti, V. Pascale, O. De Bartolomeo Klinických Hodnocení a Léčbu Zadního Impingement v Tanečníky. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2008; 88: 349-354.
7. 7.0 7.1 T. H. Berquist zobrazování nohy a kotníku. 2010
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 D. R. Tollafield, L. M. Merriman klinické dovednosti v léčbě nohy. Londýn: Churchill Livingstone, 1997.
9. 9.0 9.1 D. B. Thordarson noha a kotník. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.