Abstrakt
Škytavka jsou běžné a špatně pochopil patologických jev. Zatímco škytavka se často vyskytuje náhle a epizodicky, mohou přetrvávat týdny a někdy i měsíce. Existuje nedostatek údajů o přesné etiologii a optimální léčbě přetrvávajících škytavek. Často považován za benigní a frustrující stav, škytavka je někdy projevujícím se příznakem plicní embolie a srdečních chorob. Představujeme pacienta s gastroezofageálním refluxním onemocněním, který se po ortopedickém zákroku vyvinul 11 dní opakovaného škytavku.
1. Popis případu
zdravý 68letý běloch s anamnézou významnou pro dnu,astma a gastroezofageální refluxní chorobu předložený k hodnocení subakutní dysfunkce pravé zadní tibiální šlachy. Všechny vitální funkce byly po příjezdu stabilní a všechny laboratoře byly normální. Jeho léky byly famotidin 10 mg (nedávno změněn z omeprazolu 40 mg), alopurinol 100 mg a rosuvastatin 10 mg. Každý večer vypil jednu sklenku vína a nepoužíval tabák ani drogy. EKG vykazoval normální sinusový rytmus pravidelnou rychlostí bez jakéhokoli důkazu ischémie nebo infarktu. Rentgen hrudníku byl bez aktivního kardiopulmonálního onemocnění. Pacient podstoupil obecné endotracheální anestézie přípravkem propofol spolu s pravou podkolenní nerv bloku před holenní šlachy převod, medializing osteotomie patní a zadní holenní šlachy rekonstrukce. Dostal standardní péči intraoperační cefalosporin, a nebyly zjištěny žádné chirurgické nebo komplikace dýchacích cest. Pacient byl propuštěn domů s doporučením vyhnout se stavu nesoucího váhu a užívat aspirin 162 mg denně.
Na pooperační den, 1, pacient vyvinuté škytavka, jak je popsáno náhlým brániční kontrakci spolu s vokalizace. Po počáteční vokalizace, pacient postupoval do tichého brániční kontrakce až do 9-10 v řadě, které přetrvávaly po dobu 10 sekund (Video 1). To bránilo dýchání, polykání a mluvení; toto pokračovalo celé hodiny s kontrakcemi rostoucí frekvence. Vyvinul prevomitující slinění, které často předcházelo konci kontrakcí; občas však došlo ke skutečnému zvracení. Tam byl žádné časové zapojení na výskyt škytavka ve vztahu k potravinám.
tyto léky byly souzen bez úspěšném ukončení kontrakce: metoklopramid 10 mg každých 6 hodin, chlorpromazin 25 mg třikrát denně, baklofen 10 mg dvakrát denně, clonazepam 0.5 mg podle potřeby, a gabapentin 300 mg třikrát denně. 8. den přetrvávajícího škytavku šel pacient na pohotovostní oddělení k vyhodnocení. EKG a všechny laboratoře, včetně troponinu, byly normální. Byla získána počítačová tomografie hrudníku a vyloučena plicní embolie. Dostal metoklopramid a suspenzi hydroxidu hlinitého/hořečnatého a bez úlevy byl propuštěn domů. Škytavka pokračovala celkem 9 dní, což vyvolalo plicní konzultaci. Pacient byl poté zahájen užíváním gabapentinu 600 mg třikrát denně a omeprazolu 40 mg dvakrát denně. Jeden celý den v tomto režimu vedl k úplnému zastavení škytavku. Dokončil pomalé zúžení gabapentinu a omeprazolu a pokračoval v monoterapii famotidinem v dávce 10 mg denně.
2. Recenze
škytavka se označuje jako synchronní membránový flutter a singultus. Jsou výsledkem náhlé reflexní spastická kontrakce bránice, která předchází náhlé uzavření glottis s odpovídající vokalizace. K škytavkovému procesu dochází během 35 milisekund . Savců škytavka reflex je dosaženo prostřednictvím aferentních drah (brániční nerv, bloudivý nerv, nebo hrudních sympatických vláken od T6–T10), centrální procesor (prodloužená mícha) a eferentní dráha (bráničního nervu) . Jakékoli fyzikální, chemické, zánětlivé nebo neoplastické dráždivé látky, které ovlivňují složku tohoto reflexního oblouku, mohou vyvolat škytavku . Škytavka je kategorizována podle jejich trvání: přechodná (sekundy až minuty); perzistentní (48 hodin-1 měsíc); a neřešitelné (více než jeden měsíc). Opakující se škytavka se týká opakovaných epizod přesahujících několik minut .
ačkoli neexistuje všeobecně uznávaná etiologie škytavek, existuje řada hypotéz souvisejících s jejich původem. Z Darwinovské perspektivy, říhání reflex znamená výhodu pro přežití, jako mladí savci, kteří jsou závislí na mléko pro jejich výživu je třeba přemístit požití vzduch v břiše od neustálého kojení, aby se vytvořil prostor pro více mléka . Škytavka je často spojena se specifickými léky a stavy (Obrázek 1). Některé z těchto léků zahrnují dopaminergní agonisty, které potencují škytavku afinitou k receptoru D3, jak dokládá 20% pacientů s parkinsonismem se škytavkou . V důsledku toho se antagonisté dopaminu často používají při léčbě škytavek, včetně metoklopramidu a chlorpromazinu . Další často podílí léky patří dexamethason, azithromycin, benzodiazepiny, propofol . Pacienti, kteří trpí škytavkou dexamethasonem, obvykle přestanou při přechodu na methylprednisolon . Jeden možný mechanismus steroidy dotazování nebo udržovat škytavka zahrnuje snížení prahu pro synaptický přenos v mezimozku . Škytavka může také způsobit řada chemoterapeutických léků, včetně levofolinátu, fluorouracilu, oxaliplatiny, karboplatiny a irinotekanu . Škytavka byla hlášena u různých poruch centrálního nervového systému, včetně ischemických, cévních, neoplastických a strukturálních lézí. Jsou častým příznakem laterálního medulárního infarktu známého také jako “ Wallenbergův syndrom.“
zatímco přechodné škytavky jsou obvykle nejasné etiologie, přetrvávající škytavka často vyplývají z gastroezofageální dysfunkce a nemoci . Navzdory gastroezofageálnímu onemocnění jako etiologii škytavek je zajímavé také komplikace opakujících se škytavek . V běžné klinické praxe, opakující škytavka nejsou často vyskytují, ani mnoho lékařů, kteří se považují za dobře vyznají v brániční podmínky jako škytavka. Vzhledem k vzácnosti opakující škytavka v klinické praxi a výsledný nedostatek lékař léčby, tento stav je často považován za relativně benigní a stručný a self-omezení trvání. Škytavka však může být jediným projevujícím se příznakem kardiopulmonálního onemocnění. Dolní stěna ischemie myokardu, perikarditida a plicní embolie mohou stimulovat a dráždit frenický nerv, což má za následek škytavku . I když přesný mechanismus zůstává neznámý, některé studie naznačují, že plicní embolie může dráždit buď aferentní nebo eferentní náručí škytavka reflexní oblouk .
protože srdeční ischemie a plicní embolie jsou potenciálně život ohrožující klinické stavy, přetrvávající a neřešitelné škytavky vyžadují další vyšetřování potenciálně smrtelného původu. Další vyšetřování může zahrnovat důkladnou historii, fyzický, laboratoře, a zobrazovací studie. Častý nedostatek definitivního etiologického porozumění při prezentacích škytavek vede ke značným rozdílům v léčebných přístupech. Ačkoli to není validováno v randomizovaných kontrolovaných studiích, fyzické manévry k ukončení škytavek mohou být úspěšné, pokud škytavka trvá méně než 48 hodin . Některé z těchto technik pro vagovou stimulaci patří dechu, Valsalvův manévr, tlačí na oční bulvy, popíjení studené vody, a tahání na jazyku .
kromě fyzické manévry, farmakologická léčba, prezentovány v pořadí escalatory terapie, je indikována, pokud škytavka trvat déle než 48 hodin (Obrázek 2). Většina z těchto terapií zahrnuje léky, které ovlivňují dopaminergní a nebo GABAergní dráhy . Výběr farmakologické terapie často zahrnuje vyloučení reverzibilních příčin. Pokud je gastroezofageální reflux považován za možný příčinný faktor, může být zahájena studie inhibitoru protonové pumpy. Pokud není účinná nebo pokud žaludeční onemocnění není pravděpodobným pachatelem, gabapentin, baklofen a metoklopramid jsou rozumnými látkami první linie . Léky, které mají vliv Gabaergních drah, jako je gabapentin a benzodiazepiny, zmírnit škytavku prostřednictvím inhibice napěťově ovládané vápníkové kanály a následné uvolňování neurotransmiterů, glutamátu a substance P, k modulaci brániční aktivity .
existují omezené údaje na podporu použití látek druhé linie, včetně antikonvulziv, antidepresiv, antiarytmik a stimulantů centrálního nervového systému . Pokud pharmacotyerapy eskalace a kombinace nezbavují příznaky, další zádrhel terapie patří akupunktura, hypnoterapie a bránice-související zásahy, jako je stimulace bráničního nervu .
3. Případová diskuse
ačkoli škytavka může být přechodná a benigní entita, přetrvávající trvání škytavky v tomto případě po dobu 11 dnů po operaci je zvláštní. Přetrvávající škytavka v pooperačním nastavení jsou podhodnocení a důležitý jev, jak poznat a prozkoumat. Tento pacient měl rizikové faktory pro žilní tromboembolické onemocnění po nedávné ortopedické operaci a následné nehybnosti a poškození endotelu. Po vyloučení plicní embolie a srdeční ischémie byly prozkoumány další, méně kritické spouštěče. Vývoj opakující škytavka v současné pacient byl pravděpodobně multifaktoriální vzhledem k historii gastroezofageální refluxní choroba, nedávné vysazení omeprazolu. Ačkoli použití propofolu nese výši škytavka <1% , je možné, že anestezie může přispět k škytavku a funkční gastroparéza . Nahrazení famotidinu omeprazolem v měsících před operací mohlo vést ke snížení suprese kyseliny, což odpovídalo zhoršení GERD, které mělo za následek škytavku. Tato hypotéza je podporována ukončením symptomů se zahájením léčby omeprazolem 40 dvakrát denně. Nicméně, to je zmaten tím, coinitiation gabapentin 600 mg třikrát denně, což může vést k zastavení škytavka přes stimulaci Gabaergních drah.
4. Závěr
škytavka je častým a často přechodným obtěžováním. Ve vzácných případech může rekurentní nebo neřešitelná škytavka znamenat potenciálně život ohrožující kardiopulmonální stav a vyžadovat klinické hodnocení. Kromě důkladné historie a fyzické zkoušky mohou být pro zkoumání původu indikovány laboratoře, zobrazování a další diagnostické testy. Vagální stimulace a terapie zaměřené na dopaminergní a GABAergní dráhy mohou poskytnout úlevu od přetrvávajícího škytavku. Zatímco škytavka může být benigní entitou, přetrvávající škytavka by měla vyvolat hodnocení závažných, a potenciálně fatální, život ohrožující stavy.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.
Poděkování
autoři na vědomí, pozitivní příspěvky Gregory S. Williams, M. D., Christopher A. Lucas, D. O., David I. Pedowitzův, M. D., k léčení tohoto pacienta.
Doplňkové Materiály
přiložené video demonstruje přetrvávající škytavku a brániční kontrakce popsané v tomto případě. (Doplňkové Materiály)