Diskuse
V posledních letech jsme viděli zřízení ESS jako techniku výběru pro uzavření CSF únik, vnímána jako méně invazivní technika s menší nemocnosti a úmrtnosti, vynikající pohled na operační pole, a vyšší úspěšnost (asi 95%), nahrazující obvyklé techniky, jako transkraniální a extrakraniální intervence, která měla úspěšnost 70% s významnou morbiditou (anosmie byla trvalá pokračování) . Jedná se o běžný chirurgický přístup v nosu chirurga, který nevyžaduje specifické nástroje pro zásah. Je však nutné získat dobré cvičení v endonasálních endoskopických technikách, aby se dosáhlo dobrých chirurgických výsledků a předešlo se komplikacím. A jeden způsob, jak dosáhnout těchto cílů je organizace, neurochirurgové a orl týmy sdílet zkušenosti a znalosti řízení báze lební patologie .
přítomnost rhinorey CSF představuje významné riziko pro život pacienta . Klinické potvrzení by mělo být provedeno pomocí nosní kontroly a stanovení SSR markerů, jako jsou β2-transferin, který má vysokou specifičnost a citlivost , nebo β-trace protein, úsporné a vysoce specifické s vysokou citlivostí. CSF píštěle s sebou nese riziko bakteriální meningitidy v dlouhodobém horizontu, přibližně 40% , situace se může zhoršit při hojení opravy je nedostatečná, když necháte bederní kanalizace, nebo podání profylaktických antibiotik, které zvyšují bakteriální rezistence a podporovat infekci .
pneumocefalus je další hlavní komplikací defektů přední lebky a je způsoben přímým kontaktem mezi nosní dutinou a intrakraniální dutinou. Rychlý nástup bolesti hlavy a neurologické příznaky, změny duševního stavu na kóma by měly být upozorněny. Dva pacienti, kteří měli těžkou pneumocephalus, CT potvrdila přítomnost intrakraniální vzduchu a fistulous traktu přes čichová střechy do nosní dutiny. Je to způsobeno buď mechanismem kulového ventilu, který umožňuje vstup vzduchu, ale ne výstup, nebo únikem CSF, který vytváří podtlak s následným vstupem vzduchu . Uzávěry obou píštělí byly provedeny s podložkou technika, umístění mucoperichomdrium v kombinaci s chrupavky štěpu, a těsnění s fibrinové lepidlo bez lumbální punkce. Následné CT potvrdilo progresivní rozlišení pneumocefalu a potvrdilo uzavření úniků mozkomíšního moku.
identifikace místa je nezbytná pro úspěšnou chirurgickou opravu. CT, s kontrastem i bez něj a nosní endoskopický průzkum jsou nejčastější formou lokalizace píštěle, a pokud není správně zobrazena, CT cisternografie je užitečným testem .
V chirurgické iatrogenní CSF píštěle, je třeba vyčistit a kontrolu nosní krvácení, které se vyskytuje v operačním poli najít a správně uzavřít píštěle. Je třeba poznamenat, že existuje riziko, že s použitím microdebrider blade v FESS, vzhledem k rychlé a agresivní střih, který odhaluje lebky základny na iatrogenní poranění v této oblasti je společné použití méně agresivní materiál, ale musíme si uvědomit, že lebka základní léze může dojít s jakýkoli nástroj nebo technika . Jsme zaznamenali u jednoho pacienta, velké iatrogenní poranění v ethmoid regionu po endoskopické nosní chirurgie v důsledku použití microdebrider ostří, které bylo opraveno na druhý pokus. Obecně platí, že iatrogenní CSF píštěl po FESS jsou malé, a jak již bylo zmíněno, velikost defektu je faktorem určujícím, pro potřebu dalších vrstev a nosných konstrukcí.
pozorování v jednom z našich pacientů s spontánní CSF píštěle přítomnost idiopatická intrakraniální hypertenze, vedl nás, aby zvážila nutnost předchozí studium jako hledání prázdnou sella syndrom . Přítomnost obezity podle indexu tělesné hmotnosti nebo pozorování intrakraniální hypertenze oftalmologickým studiem.
pro utěsnění píštěle bylo použito mnoho materiálů a my jsme se uchýlili k mnoha. Na mucoperichondrium, a chrupavku v našich pacientů byli schopni uzavřít píštěle, a souhlasíme s Hegazy , který uvádí, že materiál použitý v uzavření píštěle není důležité pro úspěch zásahu, a to i ve velkých vad výběru vhodného materiálu je důležité . Většina autorů doporučit získání štěpů nosní pasáže, které lze snadno získat z turbinates, nosní přepážka nebo nosní podlaze, ale pokud se nemůžete dostat, temporalis fascia je stále nejvhodnější místo. Ať tak či onak, každá píštěl by měla být léčena jedinečným způsobem a chirurg musí znát různé možnosti řešení problému.
spor spočívá v technice umístění štěpu. Onlay a podkladové techniky se používají v závislosti na velikosti píštěle a obě mají při správném použití podobné výsledky . Určení velikosti píštěle je důležité. K tomu používáme kyrety různých velikostí, než používáme při operaci hypofýzy, abychom řezali štěp a vytvořili dvojitý defekt. Pokud je to nutné, použijte vrstvu septální chrupavky, abyste zajistili lepší řízení při vložení do defektu. Dáváme přednost provádění techniky podkladu jako Bezpečné techniky, protože základna lebky je, že podporuje štěp na místě. Kromě toho, aby se zabránilo herniaci mozku, umístěte kus chrupavky, který jí dává sílu k ucpání perichondriem. V malých netěsnostech, kde je technicky nemožné“ podkladová “ technika, provádíme techniku onlay. Obecně se uznává, že velké defekty jsou s výhodou ošetřeny technikou podkladu a doporučujeme, aby byly umístěny do píštěle kusem chrupavky, který lze získat z nosní přepážky. To dává sílu štěpu perichondria a zabraňuje herniaci mozku. Je důležité podporovat osteogeneze kyretáž se provádí s kyrety kostních defektů hran, které budeme zavírat. Onlay techniky jsou vyhrazeny pro malé vady, nebo když technika podkladu není možná.
nepoužíváme intratekální fluorescein pro závažné komplikace, které mohou nastat. Věříme, že bederní drenáž může zvýšit nemocnost a pobyt v nemocnici. Pozorovat únik během operace, doporučujeme zvýšený nitrolební tlak tím, že zvyšuje tlak v břiše, který nám umožňuje lokalizovat únik CSF jako proud čirá kapalina a transparentní.
stejně Jako ostatní autoři , vyhrazujeme lumbální drenáže u pacientů se zvýšeným nitrolebním tlakem a konzervativní opatření, jako je klid na lůžku, elevace hlavy, zamezení namáhání činnosti , je dostatečná pro zajištění utěsnění úniku. Oblast kontroverze týkající se řízení zahrnuje použití technik odklonu CSF, jako je bederní drenáž. Někteří autoři předpokládají, že bez ohledu na obnovu techniky, u pacientů se zvýšenou CSF tlaku jsou vystaveni zvýšenému riziku přetrvávající nebo opakující CSF únik na rekonstrukci webu nebo jinde podél baze lební. Zatímco některé skupiny nemají prospěch použití perioperační lumbální drenáž, protože uzavření sazby nemusí zlepšit a strach vyvolávající pneumocephalus jiní používají bederní odvodnění pro měření intrakraniálního tlaku pro výběr pacientů pro trvalé CSF rozptýlení .
používání antibiotik v lební chirurgie je kontroverzní, nicméně penicilin a makrolidy jsou používány v pooperačním fáze endoskopické sinus chirurgie, a i když riziko meningitidy musí být vyváženy s rizikem rezistence na antibiotika, doporučujeme antibiotikum pokrytí v případech iatrogenní píštělí. Stejně jako ostatní autoři doporučujeme použití ceftriaxonu . Hospitalizace by měla být prodloužena pouze v době, kdy je pacient sledovaným a intravenózním antibiotikem, ačkoli někteří autoři doporučují, aby byl pacient propuštěn jeden den po zákroku .