Diskuse
Laparoskopické cholecystektomie se stala preferovanou metodou pro léčbu symptomatické cholelitiázy. Laparoskopická cholecystektomie má mnoho výhod oproti standardní otevřené cholecystektomie: minimální trauma, snížení bolesti, kratší pobyt v nemocnici, uspokojivý kosmetický výsledek, rychlé zotavení a návrat do práce. Nicméně, četné studie ukázaly, to, že laparoskopická cholecystektomie je spojena s vyšší frekvencí komplikací ve srovnání se standardní otevřené cholecystektomie včetně lézí do společného žlučovodu, poranění cévní a viscerální struktury, během aplikace Veress jehla, a trokar s fatální výsledky .
přehled nedávné literatury ukazuje, že výskyt poranění společného žlučovodu je 0,1-0,6% . Nuzzo et al analyzovány komplikace laparoskopické cholecystectomies provedeno 184 nemocnic v Itálii v časovém období od roku 1998 do roku 2000 a hlásil, 235 (nebo 0.41%) poranění žlučovodu. V prezentované studii jsme zprávu, jeden případ společného žlučovodu přetnutí (0.13%), že byla opravena pomocí choledochoeneteroanastomosis s Roux-en-Y smyčky. Ačkoli nedávné publikace vedou k závěru, že zranění společného žlučovodu se častěji vyskytují při laparoskopickém postupu, diskuse týkající se tohoto problému je stále přítomna . Tanitia e al. analyzovala údaje z 13,305 laparoskopické cholecystectomies, které byly po dobu 13 let, a zjistil, že 52 (0.32%) případech měl přetnutí společného žlučovodu.
vzhledem k tomu, že laparoskopické cholecystektomie získaly širší přijetí, spektrum komplikací spojených s tímto postupem se také rozšířilo. Cévní poranění jsou nejčastější a po komplikacích anestezie jsou druhou hlavní příčinou úmrtnosti a morbidity v laparoskopické chirurgii . Naše studie ukazuje, že tam bylo 21 pacientů s krvácení z tkání přilehlých k žlučníku, 5 z cystické artérie, 4 krvácení z vazy jater, a 9 z břišní stěny při umístění portů. Přestože jsme neměli velké cévní komplikace, měli jsme 4 konverze kvůli krvácení.
v publikovaných studiích zaujímají důležité místo biliární i nebiliární komplikace. Nejčastějšími popsanými žlučovými komplikacemi jsou léze společného žlučovodu, léze pravého jaterního kanálu a perforace žlučníku rozlitými kameny. Cévní poranění, poranění střeva, bránice, a iatrogenní pneumotorax představují nejdůležitější non-biliární komplikace.
v naší studii bylo v pooperačním období 14 pacientů s únikem žluči > 50-100 ml/24 h. Jiné studie ukázaly, že zranění, které jsou nejčastěji vidět jsou drobné poranění žlučníku a potrubí Luschka s žluči úniky, menší krvácení s hematomy břišní stěny v místě portu, nebo v tkáních přilehlých k žlučníku. Ačkoli závažná poranění velkých krevních cév, jako je aorta, dolní dutá žíla nebo iliakální tepna, jsou vzácná, jsou spojena s vysokou úmrtností . Studie Kaushika R uvádí, že komplikace s krvácením se vyskytují rychlostí až 10%. V této studii byl analyzován 10,320 publikace v angličtině, a výsledky ukázaly, že ze sedmi lékařských center po sedmi autorů s více než 1000 laparoskopické cholecystectomies každý. Khan hlášeny 2 komplikace s krvácením (0.04%) z 4,975 laparoskopické operace. Marakis G et al hlášeny 15 (1.22%) z 1,225, a Kaushik R, 6 (0.49%) z 1,233 laparoskopické cholecystectomies . Intraoperační krvácení může být způsobeno vložením trokaru, disekcí žlučníku a strukturami calotova trojúhelníku. Pooperační krvácení může být způsobeno odstraněním klipů nebo ligatur a v důsledku nekrózy stěny způsobené účinky termínu kauterizace.
zkušenosti chirurgického týmu s operační technikou a vybavením jsou důležitými faktory při prevenci komplikací. Chirurgové, kteří provedli méně než 100 laparoskopických cholecystektomií, měli více komplikací ve srovnání s chirurgy s větším počtem operací . Na rozdíl od toho existují další studie, které ukazují, že chirurgové s větším počtem laparoskopických operací mají více komplikací .
Perforace žlučníku se žlučovými kameny, rozlil do peritoneální dutiny je častou komplikací, zvláště když spojené s akutní zánět žlučníku a větší žlučové kameny . Z ‚ graggen K et al. publikoval prospektivní studie na 10,174 pacientů a ukázala, že 1.4% komplikace byly kvůli rozlitým žlučové kameny. Odhadovaná rychlost perforace žlučníku je 10-30%. Duca et al uvádí, že incidence iatrogenní perforace žlučníku byl 1,517 (15.9%) z 9,542 pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou cholecystektomii. V naší studii uvádíme 39 (5.27%) iatrogenní perforace žlučníku. Z toho 15 případů (2.02%) byly spojeny s rozlitým žlučové kameny, což je v souladu se studií publikovali jiní.
Studie ukazují, že nejčastější komplikace po rozlité a udržel konkrementy v břišní dutině jsou: intraabdominální abscesy, píštěle, a tumefactions břišní stěny . Dasari BVM et al. hlášené rozlité kameny u 19,8% laparoskopických cholecystektomií ve své studii. V naší studii uvádíme sbírky abscesů během pooperačního období ve 2 případech (0, 27%). Vyžadovali laparotomii a evakuaci. Kromě toho uvádíme, že rozlité žlučové kameny během operace byly příčinou přeměny na otevřený postup ve 3 případech (10,34% ze všech konverzí).
v nedávných publikacích se výskyt poranění střeva pohybuje mezi 0,07 až 0,7%. Střevní poranění jsou obvykle způsobena vložením trokaru, disekcí adhezí z předchozích operací nebo ze současného zánětu. Často nejsou rozpoznány intraoperačně . Někteří autoři uvádějí střevní ischemii, stejně jako vykuchání části střeva portem . Žádný z případů z naší studie neměl střevní poranění.
Chirurgické infekce rány je komplikace, která se vyskytuje s vyšší frekvencí u otevřené cholecystektomie oproti laparoskopické cholecystektomie . V naší prospektivní studii uvádíme 7 (0, 94%) pacientů s operační infekcí rány. Tři pacienti (0, 40%) měli incizní kýlu, což souhlasí se studiemi publikovanými jinými vědci. Boni a kol. hlásil, že incizní komplikace byly méně běžně se vyskytující v laparoskopické cholecystectomies ve srovnání se otevřít cholecystectomies (v průměru o 1,1% vs. 4.0%).
kýly v místě vložení portu byly hlášeny v mnoha dokumentech s incidencí mezi 0, 14% a 22%. Bunting DM analyzoval 7 studií publikovaných v angličtině, které byly dokončeny v období mezi lety 1995 a 2010 a zahrnovaly 5984 pacientů, kteří měli laparoskopické cholecystektomie. Tato analýza uvádí 99 (v průměru 1, 7%) případů kýly v místě vložení portu jako pooperační komplikaci. V 7 studiích, které byly zahrnuty do této analýzy, výskyt této komplikace se pohybuje od 0,3% na 5,4%. Nejčastější příčiny pro rozvoj incizní hernie byly zvýšené BMI, průměr trokar dobu operace, za přítomnosti již existující kýly, závažnost zánětu, rozšíření přístavu pro těžbu a žlučníku, a věku pacienta .
v moderní laparoskopické chirurgii se konverze nepovažuje za komplikaci, ale za způsob, jak chirurg bezpečně dokončit operaci. Chirurg by proto měl mít nízkou prahovou hodnotu pro konverzi . V naší studii uvádíme 29 konverzí (3, 91%). Konverze byly častější u mužů (7.98%) ve srovnání se ženami (1.99%), což souhlasí se studií publikovali jiní. Marakis G. et al. publikované výsledky 12leté studie, která zahrnovala 1 225 pacientů, kteří měli laparoskopické cholecystektomie. Tato studie uvádí 19 (1,5%) závažných komplikací a 7,4% konverzí. Metaanalýza 14 545 laparoskopických cholecystektomií od Yang TF et al. zprávy 940 (6.41%) konverze . Tato analýza ukazuje, že starší věk, mužské pohlaví, akutní cholecystitida, tloušťka stěny žlučníku > 3 mm a historie předchozích operací jsou prediktivními faktory pro konverzi.
míra konverze hlášená v dnešní literatuře je 2-15% . V případech s akutním zánětlivým procesem hlášeny rychlosti konverze zvýšit až o 35% .
Na závěr, peroperační komplikace a pooperační komplikace spojené s laparoskopickou cholecystektomii mají své specifické vlastnosti. Jsou častější u pacientů s vyšší věk, mužské pohlaví, zvýšení hladiny markerů zánětu (leukocytů a CRP), a v případech, akutní zánět žlučníku potvrzen pathohistology. Navíc předoperační ultrasonografický nález empyému žlučníku nebo tloušťky stěny žlučníku > 3 mm naznačuje, že může existovat zvýšená pravděpodobnost vzniku komplikací. Hlavní cévní komplikace jako poranění žlučovodu, krvácení z aorty, dolní duté žíly nebo ilických cév, jsou život ohrožující, a chirurg je nutné provést konverzi. Konverze v těchto případech by neměl být vnímán jako selhání, ale jako nezbytný postup, který zvýší bezpečnost pacientů a pravděpodobnost příznivého výsledku.