DISKUSE
Laparoskopické operaci bylo prokázáno, že být bezpečné a poskytují četné krátkodobé výhody oproti otevřené operaci pro pacienty s PEH.4,5,8,22,26 mezi tyto přínosy patří Zlepšená kvalita života, snížení morbidity, snížená úmrtnost a kratší pooperační pobyt v nemocnici.20,26 v důsledku toho se použití laparoskopických technik pro léčbu PEH stále zvyšuje v popularitě a je nyní považováno mnoha chirurgy za standard péče. Protože však současná literatura ukazuje vysoce variabilní výsledky po laparoskopické opravě velkých Pehů, zejména s ohledem na radiografické míry recidivy, role různých technik používaných při opravě prošla značnou kontrolou. Použití přední gastropexy, jícnu prodlužování řízení, a to zejména crural výztuže v PEH oprava byla předmětem hodně debaty od první zpráva o laparoskopické PEH opravy v 1992.27 i Přes běžné používání mnoho z těchto technik, nejlepší pozorována míra recidivy, k dnešnímu dni je 12.3% při rutinním dlouhodobém radiologickém sledování s kontrastním zobrazením.26 běžně jsme používali kontrastní zobrazování k posouzení míry dlouhodobé recidivy v naší populaci pacientů. Ačkoli míra reoperace byla nízká (5%), v této studii byla pozorována středně vysoká míra radiografické recidivy 21%. Zdá se, že rozdíly v technice, zejména s ohledem na použití sítě, ovlivňují míru recidivy. Nezjistili jsme žádné předoperační rizikové faktory, které přispěly k recidivě, jako je předoperační plicní onemocnění, které jiní autoři prokázali, že zvyšují riziko recidivy.15 i když opakování sazby se mohou objevit středně vysoké v této studii, zejména ve srovnání s nejlepší hlášeny opakování výši 2% pro otevřené opravy, které byly skutečně srovnatelné s těmi, pozorovanými u jiných chirurgů provádějící otevřít opravy v tomto desetiletí.26 většina časných studií o otevřené opravě PEH navíc nehodnotila dlouhodobé radiografické míry recidivy.
důvody anatomického selhání opravy PEH jsou četné. Zkušenosti s kýly tříselné a břišní stěny nás naučily, že přeskupení bez napětí je klíčovým principem úspěšné opravy. Membrána je tenká dynamická struktura, která je neustále v pohybu, a proto neustále umisťuje okraje opravy pod napětí. Kromě toho velká hiatální vada často znemožňuje opětovnou přiblížení crury bez napětí. Pacienti s PEHs jsou často v jejich sedmém, osmém, nebo dokonce deváté dekádě života v době opravy, a přirozené fyziologické degenerace svalové tkáně, která se vyskytuje v tomto věku slouží pouze sloučeniny problému. Tam jsou neustálé opakované namáhání bránice produkován kašel, Valsalvův manévr, a dokonce i dýchání. U starších pacientů tyto stresy často vedou k roztržení a narušení již oslabené membrány.
z Důvodu vysoké míry recidivy, obvykle spojené s laparoskopickou opravy, někteří autoři volají po návratu k hrudní přístup nebo otevřený abdominální přístup, protože nižší recidivy sazby uvádí pro tyto postupy.8,28 Nicméně, protože základní rizikové faktory pro kýla, recidiva jak bylo popsáno dříve (oslabené bránice u starších osob, velké brániční defekt, dynamický charakter membrány) jsou beze změny do přístupu, máme tendenci pochybovat o platnosti tohoto argumentu. Hlavními výhodami otevřené opravy jsou zlepšená mobilizace jícnu a identifikace křižovatky GE, jakož i zvýšená tvorba adheze. Náš přístup k laparoskopické PEH opravy je zde popsán a zdůrazňuje, že stejné principy, které jsou zásadní pro úspěšné otevřít opravy, včetně kompletní excize kýly vaku, adekvátní mobilizace jícnu dosáhnout 2 až 3 cm intra-abdominální jícen, a napětí bezplatnou opravu. Podle našich zkušeností je laparoskopický přístup často vhodnější k dosažení těchto cílů. Jeden by mohl namítnout, že rozsáhlé mobilizace jícnu je ve skutečnosti snazší dosáhnout v laparoskopické přístup, protože použití kamery umožňuje pozorovací úhly hluboko v mezihrudí, že nemůže být dosaženo v otevřené břišní přístupu. Endoskopie se běžně používá v našem Centru k přesnému posouzení umístění křižovatky GE, protože chronická herniace často narušuje architekturu žaludku,ztížit identifikaci této struktury. Když GE křižovatce nelze dostatečně mobilizovány leží dostatečně pod GE junkce, zkrácený jícnu v důsledku chronického krvácení a fibrózy je často myšlenka být zodpovědný. Nedávná metaanalýza současné literatury uvádí, že postupy prodlužování jícnu mohou mít ochranný přínos pro recidivu snížením množství napětí umístěného na crural repair.17 kromě toho Luketich a kolegy15 zdokumentovali míru opakování pouze 15.7% a částečně připisovali svůj úspěch vysoké prevalenci postupů prodlužování jícnu (86%) používaných v jejich sérii. Nicméně, indikace pro tyto postupy zůstávají kontroverzní, a někteří chirurgové ne obhajovat jejich použití, protože tyto postupy mohou také vyústit v další morbidity a výrazně delší operativní krát. I když jsme nenašli ochranný užitek s použitím Collis gastroplasty v této studii byl relativně nízký počet pacientů (10%), kteří podstoupili tento postup přispěl k nízké napájení pro detekci statisticky významný rozdíl mezi skupinami. I když Collis gastroplasty nebyla provedena často v této sérii, věříme, že prodloužení jícnu občas může být nezbytné k dosažení napětí-bezplatnou opravu, a proto může být kritická metoda v prevenci recidivy.
také se nám nepodařilo najít ochranný přínos přední gastropexie,kterou jiní autoři ukázali jako prospěšnou při prevenci recidivy, zejména v nastavení opravy nonmesh.5 Jsme předpokládali, že přidáním přední gastropexy standardní pletivo opravy by mělo za následek nižší míru recidivy u vysoce rizikových starších pacientů a pacientů s více komorbiditami. Míra recidivy v naší studii byla ve skutečnosti mnohem vyšší ve skupině, která podstoupila přední gastropexii (45% vs. 18%). To je pravděpodobně způsobeno předpojatostí výběru, protože tento postup obdrželi pouze nemocní a nejrizikovější pacienti obvykle s většími hiatálními defekty. Kromě toho byla přední gastropexie obvykle prováděna ve spojení s gastrostomickou trubicí u těchto vysoce rizikových pacientů. Chirurgická gastrostomie použití výrazně snížila v posledních 2 desetiletích především v části, protože to byl nahrazen perkutánní endoskopická gastrostomie, což je snadno proveditelné a snadno dostupné. Toto myšlení nemusí být u této skupiny pacientů obezřetné, zejména s ohledem na skutečnost, že pacienti s PEH jsou častěji starší a oslabeni. Chirurgické gastrostomické zkumavky umístěné v době opravy PEH mohou snížit žaludeční, i když ne orofaryngeální, aspiraci a usnadnit včasné enterické krmení u pacientů již náchylných k dysfagii. Ve skutečnosti byla dysfagie nejčastější pooperační komplikací v naší populaci pacientů. Více randomizované kontrolované studie jsou potřebné další objasnění role gastrostomie trubky v PEH opravy a přesně určit, které pacienti budou s konečnou platností těžit z gastrostomie trubky v době operace. Tyto otázky jsou předmětem probíhající studie v naší instituci.
snad nejvíce vyhřátá oblast debaty o opravě PEH obklopuje rutinní použití krurální výztuže protetickou sítí. Tato otázka byla poprvé testována v randomizované studii o Frantzides et al29 v roce 2002 a byl znovu vyšetřen Granderath et al30 v roce 2005, a to jak z nich uvádí, že míra recidivy kýly by mohla být významně snížena, když se polytetrafluorethylen ok byla použita k posílení crural uzavření. I když tyto výsledky byly příznivé, mnozí chirurgové byli skeptičtí používání syntetických oka, protože by mohly zvýšit rychlost ok-související komplikace, jako jsou protetické migrace, perforace jícnu a dysfagie. Proto obnovenou silou pro použití protetických mesh byl podnícen třetí prospektivní randomizovaná studie (Oelschlager et al20 v roce 2006), která poskytla silné důkazy, že riziko hiátová hernie opakování by mohla být snížena bez rizika ok-související komplikace pomocí biologické acelulární prasečí kolagen ok. Ačkoli incidence pooperační dysfagie byla vyšší ve studii Granderath et al, nebyly pozorovány žádné významné komplikace související se sítí. Přestože riziko komplikací souvisejících se sítí je skutečné,zprávy jsou omezeny na několik případů, 31 a jejich výskyt je pravděpodobně nadhodnocen. V naší studii jsme nepozorovali žádné časné ani pozdní komplikace spojené se sítí. Došlo však ke komplikacím souvisejícím s fixací sítě pomocí laparoskopického lepicího zařízení u pacienta, u kterého se srdeční tamponáda vyvinula v důsledku komorové tržné rány. Ačkoli vzácný, srdeční tamponáda je dobře popsané komplikace pletivo zesílené hiátová kýly, obvykle přičítán připínáčky, sponky, nebo steh, který perforuje srdce po průchodu membránou.32,33 navzdory všem důkazům ve prospěch krurální výztuže se dosud největší studie s dlouhodobým sledováním (medián, 77 měsíců) chlubila mírou recidivy pouze 15% bez rutinního používání sítě.15 studie Však není výslovně navržen tak, aby porovnat opakování sazby mezi ok a nonmesh skupin, a pouze 16% pacientů užívajících ok (u vysoce rizikových pacientů se na to), to postrádá sílu ukázat převahu nonmesh opravy. Někteří chirurgové tvrdili, že kdyby běžně používali síť, mohlo by být dosaženo ještě nižší míry recidivy. V současné době používáme výhradně biologickou síť při všech opravách. Přesný dopad biologických nebo syntetických sítí na míru recidivy musí být ještě zcela objasněn. Je však třeba poznamenat,že podle našich zkušeností byla oprava recidivy mnohem jednodušší, když byla původně použita biologická síť. Bylo to proto, že i když se biologická matrice rychle degraduje, remodelovaná membrána je silnější a silnější, než když se tkáň přirozeně hojí.
v naší studii jsme prokázali ochranný přínos krurální výztuže se snížením míry recidivy z 35% na 18%. Bylo však přítomno několik matoucích faktorů, které si zaslouží diskusi. Možná, že jeden z důvodů, proč jsme prokázali takový rozdíl v míře opakování mezi skupinou mesh a skupinou nonmesh, lze připsat zaujatosti dodací lhůty. Nedávná studie ukázala, že svoboda od recidivy se v průběhu času snižuje, když byli pacienti sledováni sériovými baryovými ezofagramy.26 většina pacientů v naší studii, kteří podstoupili opravu nonmesh, tak učinila v dřívějším období naší praxe. I když byl posun poněkud pozvolný, do roku 2004 jsme začali velmi upřednostňovat opravu sítě; proto byla průměrná délka sledování ve skupině bez Mesh větší než ve skupině se sítí (30 měsíců oproti 22 měsícům). Kromě toho, pouze 27 pacientů (21%) podstoupilo cruroplasty bez oka, a proto malá velikost vzorku v nonmesh skupina by mohla přispět k typu I chyby. Zdá se, že tato studie potvrzuje skutečnost, že ačkoli jsou radiografické míry recidivy relativně vysoké, mohou být podstatně sníženy použitím protetické sítě.
pokud jde o symptomatické výsledky, po mnoho let byly výsledky hodnoceny na základě vymizení symptomů. Tento standard úspěšné opravy se může zdát neadekvátní, vzhledem k tomu, že PEH opravy se doporučuje, aby se zabránilo ničivé důsledky nitrohrudní žaludku, včetně obstrukce, volvulus, nekróza a perforace, spíše než protože příznaky.2,3,18,34 ve skutečnosti je mnoho z těchto pacientů často asymptomatických nebo má příznaky, které jsou klinicky nevýznamné. To vedlo mnoho chirurgů k obhajobě rutinního protokolu radiografického dohledu při hodnocení různých proměnných, které mohou přispět k recidivě kýly.8,15,16,19,-21,25,26 V našem seriálu o 126 pacientů, jsme zaznamenali celkové snížení pooperační příznaky ve srovnání s předoperační příznaky s téměř kompletní usnesení obou gastrointestinální reflux a dysfagie příznaky.
Snad nejpozoruhodnější zjištěním v naší studii bylo, že více než polovina pacientů s radiologic PEH (58%) byly asymptomatické. To je vlastně v souladu se zjištěními jiných autorů.9,15 nebylo dosaženo shody ohledně toho, co by se mělo s těmito pacienty dělat. V literatuře je relativní černá díra o tom, jak správně řídit pacienty s asymptomatickými recidivami, a přirozená historie tohoto chorobného procesu není známa. U našich pacientů s asymptomatickými recidivami jsme v průměrné době sledování 23 měsíců nepozorovali žádné následky. Je možné, že doba sledování nebyla dostatečně dlouhá k detekci nežádoucí příhody související se symptomatickou recidivou; nicméně, tam byly žádné jiné série k dnešnímu dni, které byly zdokumentovány komplikace podobné těm, které viděl na počáteční PEH prezentace, jako volvulus nebo uškrcení, u pacientů s asymptomatickou anatomické opakování. Ve skutečnosti White et al31 dospěl ve studii se symptomatickým sledováním až do průměru 11 let k závěru, že většina anatomických recidiv po opravě PEH byla minimálně symptomatická a dlouhodobě sledovala benigní průběh. To je zvláště zajímavé, protože míra recidivy po laparoskopické opravě PEH ztrácí svůj dopad, pokud neexistují žádné relevantní dlouhodobé důsledky jiné než mírné příznaky.
nutnost fundoplikačního postupu při opravě PEH není v literatuře jasně objasněna. Nedávné studie ukázaly, že pooperační dysfagie je mnohem častější u pacientů, kteří podstoupili konkomitantní fundoplikace postup, i když reflux je častější u těch, kteří nemají.35,36 ve většině případů je však reflux snadno kontrolovatelný léky. Dysfagie byla přítomna u 15% našich pacientů po operaci a u 1 pacienta byla tak závažná, že bylo nutné odebrání fundoplikace. Fundoplikace byla provedena u 90% pacientů. Fundoplikace byla provedena u pacientů s jasnými důkazy, jícnu dysmotilita uvedeno na manometrie nebo barya esophagram nebo u pacientů, kteří měli anatomie, které zakazuje stavbu volné fundoplikace. Endoskopie byla běžně používána k vyhodnocení těsnosti fundoplikace u pacientů, u kterých jsme měli podezření, že mohou mít dysfagii. Navzdory těmto dodatečným snahám byla dysfagie nejčastější pooperační stížností. I když v tuto chvíli neobhajujeme upuštění od souběžného postupu fundoplikace, je možné, že intenzivnější předoperační screening může minimalizovat potřebu reoperace kvůli dysfagii.
tato studie měla několik omezení. Kvůli opotřebení pacientů během sledování bylo pooperačním zobrazením pouze 71% pacientů, a proto je možný pouze odhad skutečné míry recidivy. Dalším uznávaným omezením je malá velikost vzorku s relativně krátkodobým obdobím sledování, zejména ve skupině oprav OK. Někteří chirurgové mohou zpochybnit naše použití CT vyšetření běžně obrazovky pro anatomické opakování oproti barya esophagrams; nicméně, jsme zjistili, CT je vysoce citlivý test pro detekci hiátová hernie, bez vynechal opakování.
Závěrem lze říci, že v posledním desetiletí bylo v důsledku naší práce a práce jiných chirurgů provedeno několik pokroků v léčbě PEH. Za prvé, laparoskopická Oprava velkých Pehů se ukázala jako dominantní a vynikající technika ve srovnání s otevřenou opravou. Za druhé, technika, vyvinulo zahrnovat pečlivé povědomí o kombinaci faktorů, spíše než na jednotlivé proměnné, a co je nejdůležitější kompletní excize kýly vaku, rozsáhlé mobilizace jícnu, použití jícnu prodloužení řízení, když potřeboval, a crural výztuže. Pečlivá pozornost na tyto faktory snižuje recidivu kýly. Za třetí, ačkoli míra anatomické recidivy je vysoká, když se používá rutinní radiologický dohled, většina z těchto recidiv je malá a nemusí nést stejné riziko katastrofických následků pozorovaných u primárních PEHs. Zůstává však několik klíčových otázek, které je třeba řešit v následujících studiích v příštích 10 letech. Konkrétně, je biologická síť skutečně lepší než protetická síť, a pokud ano, má typ použité biologické sítě hmotu? Měly by se gastrostomické zkumavky používat liberálněji u starších oslabených pacientů nebo u pacientů s více komorbiditami? Lze u vybraných pacientů vynechat fundoplikaci, aby se minimalizovaly reoperace a pooperační příznaky,a jak tyto pacienty vybereme? Coby chirurgové jsme neustále usilovat o dokonalost, a těšíme se na nové studie v průběhu příštího desetiletí, které mohou odpovědět na tyto otázky a další, které stále přetrvávají.