PMC

Post-Obstrukční Pneumonie u Pacientů s Pokročilou Plicní Malignity

Existují podstatné rozdíly mezi PO-CAP a post-obstrukční pneumonie, která se vyskytuje u pacientů s prokázanou/pokročilé plicní malignity (PO-AM). Zkušenosti z Infekčních Onemocnění v ambulantní konzultační služby v našem ústavu (NCI-v určených Komplexní Cancer Center) uvádí, že přibližně 45-55% pacientů se zavedenými nebo pokročilé plicní novotvary, kteří vyvinout zápal plic mít post-obstrukční komponentou, frekvence, která je mnohem vyšší, než je hlášeno v CAP . Tato frekvence může být ve skutečnosti podceňována, protože nejsme konzultováni s každým pacientem s pokročilým karcinomem plic a pneumonií. Nicméně, naznačuje, že PO-AM je v tomto nastavení relativně běžný. Počáteční událost ve vývoji PO-AM, je retence hlenu distální obstrukce následuje vyplnění plicních sklípků hlenem a sérum vyzařovala z alveolárních kapilár. Jak obstrukce přetrvává nebo postupuje, vyvine se infekce doprovázená akutní zánětlivou (neutrofilní) odpovědí. Drtivá většina pacientů s PO-JSEM v této fázi (> 85%) se febrilní a mít produktivní, obvykle hnisavý kašel (není-li zapojen dýchacích cest je téměř zcela brání nádoru, ve kterém případě, že kašel je neproduktivní). Další časté projevy patří dušnost, pleuritická bolest na hrudi, hemoptýza, významná ztráta hmotnosti, ztráta chuti k jídlu, a kachexie (Tabulka 1). Většina pacientů má středně těžkou leukocytózu (pokud nemají neutropenii související s chemoterapií). Mikrobiologické vzorky je často obtížné získat, protože infekce se nachází distálně od obstrukce. Jak již bylo zmíněno dříve, podstatná část pacientů nemusí produkovat sputum. Kromě toho kultury sputa často představují bakteriální kolonizaci distálních dýchacích cest a ne nutně patogeny odpovědné za infekci . Někteří autoři zdokumentovali nesoulad mezi kulturami sputa a kulturami získanými ultrazvukem vedenou trans-hrudní jehlou aspirace tkáně distální k obstrukci . Pokud jsou k dispozici spolehlivé vzorky (aspirace jehlou nebo BAL), mikrobiologie obecně odhaluje polymikrobiální flóru . Nejčastěji izolovanými organismy jsou druhy Staphylococcus (včetně MRSA), druhy Streptococcus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa a různé anaerobní (Tabulka 2). Druhy Candida se také často obnovují, ale jejich klinický význam je nejasný a obecně se předpokládá, že nejčastěji představují orofaryngeální kolonizaci.

Antimikrobiální terapie PO-AM spočívá v podávání širokospektrých antimikrobiálních režimů, které poskytují krytí proti předpokládaným patogenům uvedeným výše a měla by být založena na místním/institucionálním microbiologic dat a citlivosti/rezistence. Vzhledem k přítomnosti obstrukce je odpověď na antimikrobiální terapii často pomalá a neúplná a opakující se infekce jsou časté, což vede k dlouhodobému a opakovanému užívání antimikrobiálních látek. To zase vede k vývoji nebo výběru organismů odolných vůči běžně používaným antimikrobiálním látkám. V naší instituci je přibližně 70% izolátů s. aureus rezistentních na meticilin a přibližně 40-60% izolátů VGS je necitlivých na penicilin . V tomto prostředí jsou také relativně běžné gramnegativní bakterie produkující beta-laktamázu (ESBL) s rozšířeným spektrem, jako je E.coli. Enterobacteriaceae (CRE) rezistentní na karbapenem jsou méně časté, ale mohou být problémem v konkrétních institucích . Občas multirezistentní organismy, jako je P. aeruginosa a Stenotrophomonas maltofilia a Acinetobacter spp. jsou izolovány . Vzhledem k relativní frekvenci výskytu MRSA a ESBL produkujících organismů na naší instituce, počáteční kombinace terapie s agentem jako vankomycin nebo linezolid (pro MRSA pokrytí) a karbapenem jako imipenem/cilastatin nebo meropenem (pro pokrytí proti ESBL producenti a anaeroby) je obecně používán. U pacientů s pozitivními údaji o mikrobiologii / citlivosti může být počáteční režim v případě potřeby upraven. Doporučení pro antimikrobiální terapii PO-AM jsou uvedena v tabulce 3. Někteří lékaři občas využít plynný antibiotika (nejčastěji aminoglykosidy nebo fluorochinolony) kromě systémového agentů v tomto nastavení, i když účinnost tohoto přístupu nebyla plně prokázána. Optimální trvání léčby PO-AM také nebylo stanoveno a, jak již bylo zmíněno, prodloužené a/nebo opakované kúry antimikrobiální terapie jsou normou. Tak je zachován začarovaný cyklus prodloužené širokospektrální antibiotické terapie vedoucí k rozvoji rezistence.

U pacientů s neúplnou odpovědí nebo opakující se infekce, zmírnění obstrukce je nezbytné. V současné době je k dispozici několik možností, jak toho dosáhnout. Patří mezi ně různé možnosti endobronchiální léčby, jako je brachyterapie, laserová terapie, elektrokauterizace, kryoterapie, koagulace argonové plazmy a fotodynamická terapie se stenty dýchacích cest nebo bez nich . Žádná jediná modalita není ideální a zvolená modalita často závisí na místě překážky a místních odborných znalostech nebo preferencích.

endobronchiální brachyterapie se často používá k zmírnění příznaků spojených s endobronchiální obstrukcí. Ozařování může být dodáno brachyterapií s nízkou dávkou (tj. jedna léčba dodáno v průběhu hodin nebo dnů), nebo jako high-dose-rate brachytherapy (frakcionované léčby doručena během několika minut). Nedávná studie hodnocení vysoké dávky-rate brachyterapie hlásil, že bronchiální obstrukce byla lepší v 73.4% pacientů, a 80% pacientů s PO-AM odpověděl s úlevu od příznaků . Byla zde dobrá tolerance pacienta, vynikající poddajnost pacienta, nízká míra komplikací a podstatné zlepšení kvality života. To je přijatelná možnost ve většině institucí.

laserová resekce pomocí flexibilních nebo rigidních bronchoskopů je další metodou zmírnění bronchiální obstrukce. Existuje několik různých typů laserů, ale ten, který se nejčastěji používá, je neodym:yttrium aluminium garnet (Nd-YAG) zařízení . V tomto nastavení byl také použit jiný typ laseru, holmium:YAG laser. Squires a jeho kolegové nedávno hlásili symptomatické zlepšení u 77% pacientů s maligní obstrukcí, kteří dostávali laserovou terapii holmium:YAG . Komplikace nastaly pouze u 2.3% postupů a úmrtnost byla pozorována u méně než 1% postupů. Laserová bronchoskopie se nejčastěji používá pro obstrukční léze průdušnice, pravé a levé hlavní průdušky a bronchus intermedius. V mnoha případech se laserová bronchoskopie používá v kombinaci s jinými způsoby, jako je brachyterapie, stentování a ozařování vnějším paprskem.

argonová plazmatická koagulace (APC) je typ bezkontaktní elektrokoagulace . APC dodává vysokofrekvenční proud pomocí flexibilní sondy s využitím elektricky vodivé argonové plazmy jako média dodávky. To se nyní stalo jedním z nejčastěji používaných způsobů léčby nebo zmírnění obstrukce dýchacích cest . To vytváří okamžité průchodnosti dýchacích cest a zmírnění příznaků u většiny pacientů (< 90%), je obecně snadné a bezpečné provádět u lůžka, nebo dokonce v ambulantní nastavení, a je dobře snášen u většiny pacientů i po opakované žádosti. Frekvence komplikací souvisejících s postupem je nízká, včetně frekvence bakterémie po zákroku .

Stenty se používají především pro potírání vnější komprese dýchacích cest nebo zachování průchodnosti dýchacích cest po endoskopické odstranění intraluminální nádorů. Stenty se také používají u pacientů, u kterých se vyvinou píštěle (např. Silikonové stenty) a stenty vyrobené z různých kovů, jako je ocel, jsou k dispozici. Používají se také stenty eluující léky podobné těm, které se používají pro koronární péči . Zdá se, že neexistuje jasná výhoda jakéhokoli typu stentu oproti jinému, i když nebyly provedeny žádné randomizované studie porovnávající různé typy stentů. Umístění, délka a tvar stenózy jsou důležitými úvahami při určování typu použitého stentu.

jedna nedávná velká retrospektivní observační studie popsala použití různých terapeutických intervencí pro maligní obstrukci dýchacích cest . Během 7 let bylo provedeno 802 rigidních bronchoskopických výkonů u 547 pacientů s maligní obstrukcí dýchacích cest. Argon-plazma koagulace byl použit v 373 postupy (257 pacientů), celková laserové aplikace byla prováděna v 250 postupy (178 pacientů), stenty byly použity během 171 postupy (147 pacientů), a kryoterapie byla použita v 93 postupy (54 pacientů). Tato studie ukázala, že všichni pacienti měli podstatné a rychlé zmírnění příznaků po endo-bronchiální léčbě a stentu. Byla zlepšena kvalita života a nějaký další čas pro podávání adjuvantní chemoradiace. Komplikace sekundární k umístění stentu zahrnovaly opětovnou obstrukci lumenu nádorem, migraci stentu, ucpání hlenu a Příležitostnou perforaci dýchacích cest, zejména při použití v kombinaci s laserem. Argonová plazmatická koagulace byla častěji používána pro léze zahrnující jak průdušnici, tak hlavní bronchus. Tato modalita je bezkontaktním způsobem léčby a poskytuje okamžitou symptomatickou úlevu s několika komplikacemi. Kryoterapie byla používána méně často a má zpožděný způsob účinku ve srovnání s jinými modalitami. Neexistovala shoda ohledně faktorů ovlivňujících volbu použitého intervenčního postupu nebo modality.

další velká multicentrická studie hodnotila úspěch terapeutické bronchoskopie pro maligní obstrukci centrálních dýchacích cest . Tato studie byla provedena v 15 centrech a zahrnovala 1115 procedur u 947 pacientů. Většina postupů (93%) byla technicky úspěšná, přičemž úspěch byl definován jako > 50% znovuotevření lumenu dýchacích cest. Úspěšnost jednotlivých center se pohybovala od 90 do 98%, což naznačuje relativní uniformitu. Na multivariační analýzu, endo-bronchiální obstrukce a umístění stentu byly spojeny s vyšší technickou úspěšnost, vzhledem k tomu, že Americké Společnosti Anesteziologie (ASA), skóre > 3, selhání ledvin, primární rakovinu plic, odešel hlavní stonek onemocnění, a průdušnice, jícnu píštěle byly spojeny s nižší mírou úspěšnosti. Nejvíce měli prospěch pacienti s nejvíce dušností a nejnižším funkčním stavem. Jedním ze závěrů této studie proto bylo, že pacientům se závažným funkčním poškozením by neměla být odepřena terapeutická bronchoskopie na základě vnímaného rizika. Tato studie také nedokázala identifikovat žádnou jedinou ablativní modalitu a / nebo typ stentu, který je lepší než kterýkoli jiný.

Vážné komplikace, jako je plicní absces, empyém, krvácení a tvorba píštěle (broncho-jícnu nebo průdušnice jícnu) se vyskytují v ~ 10 až 15% pacientů s PO-AM . To může mít za následek značnou morbiditu a zpoždění při podávání antineoplastické terapie, která může mít negativní dopad na celkový výsledek. Několik nedávných zpráv dokumentovalo zvýšenou frekvenci tvorby píštěle průdušnice a jícnu u pacientů léčených chemoradiací a bevacizumabem . Většina z těchto komplikací vyžaduje kromě specifické lékařské péče a podpůrné péče nějaký druh chirurgického zákroku. I přes tato opatření je výsledek často neuspokojivý .