open-label studie na použití kolchicin akutní perikarditida, který byl nedávno zveřejněn ve španělském Deníku Kardiologie,1 problémy současné praxe a doporučení 2015 Evropské Kardiologické Společnosti (ESC) guidelines2 k použití kolchicin jako terapii první linie pro akutní perikarditida (první epizoda). Nejprve musím prohlásit svůj ideologický střet zájmů, protože jsem autorem spontánních studií, které testují účinnost kolchicinu při léčbě a prevenci perikarditidy. Přesto se domnívám, že můj úsudek a tento článek zůstávají nezaujaté.
co je na toto téma známo?
Kolchicin byl zaveden pro perikarditidy, zvláště pokud jsou rekurentní, na základě své pozitivní výsledky v léčbě a prevenci perikarditida u familiární Středomořské horečky Bayes-Genis et al.Na konci 80.let 3. Po řadě kazuistik a sérií jsem měl příležitost navrhnout a provést spontánní randomizované studie k testování bezpečnosti a účinnosti kolchicinu pro léčbu a prevenci akutní a rekurentní perikarditidy. První 2 studie byly otevřené značky4, 5; První byla provedena u akutní perikarditidy (studie COPE) a druhá u pacientů s první recidivou (studie CORE). Následné studie byly multicentrické, dvojitě zaslepených studiích buď v akutní (ICAP trial6) nebo rekurentní perikarditidy po prvním (CORP trial7) nebo více opakování (CORP-2 trial8). Dozvěděli jsme se, aby se zabránilo načítání dávek a začal používat hmotnosti-upravené dávky, jak zlepšit dodržování léčby, snížení gastrointestinální nežádoucí účinky, které se vyskytly v 8% až 10% pacientů. Přidání kolchicinu na vrcholu standardní anti-pobuřující léčby dosaženo dřívější odpověď na medikamentózní léčbu, se zvýšil prominutí sazby, a snížení recidivy sazby nejméně jedna polovina všech nastavení prozkoumány (první epizodou akutní perikarditidy, první epizoda rekurentní perikarditida, více opakování) (Obrázek 1). Na tomto základě, v roce 2015 ESC guidelines2 se doporučuje použití kolchicin pro léčbu a prevenci perikarditida buď v akutní perikarditida (0,5 mg dvakrát denně po dobu 3 měsíců u pacientů s tělesnou hmotností> 70 kg nebo 0,5 mg jednou denně v těch o hmotnosti
70 kg) nebo opakující se zánět osrdečníku (stejné dávce, ale po dobu 6 měsíců).
hlavní studie na kolchicinu pro prevenci perikarditidy v akutních a opakujících se případech. Když kolchicin je přidán na vrcholu standardní anti-pobuřující léčby (červené pruhy) míra recidivy je snížena na polovinu (minimálně) a NNT je 3 až 5, což znamená, že pouze 3 až 5 pacientů s perikarditida je třeba léčit, aby se zabránilo 1 opakování. NNT, číslo potřebné k léčbě.
co je nového ve zveřejněné studii?
Tento redakční komentář popisuje, otevřená, multicentrická studie srovnávající jednu skupinu léčených konvenční protizánětlivé léčby (aspirin nebo nesteroidní protizánětlivé léčivo) s jinou skupinou léčených konvenční terapií plus kolchicin (1 mg BID nebo 0,5 mg dvakrát denně po dobu 3 měsíců). Akutní perikarditida byla definována pouze podle 3 kritérií: a) bolest na hrudi, b) perikardiální tření a C) změny elektrokardiogramu. Tato definice nezahrnuje perikardiální výpotek jako kritérium perikarditidy. Naproti tomu perikardiální výpotek je zvažován pro definici recidiv. Po follow-up minimálně 24 měsíců pro každého pacienta, míra recidivy bylo 13,5% v kolchicin skupiny a 7,8% v konvenční skupině (P=.34).
PROČ BY TATO STUDIE NEMĚLA ZMĚNIT SOUČASNÁ DOPORUČENÍ PRO POUŽITÍ KOLCHICINU PŘI AKUTNÍ PERIKARDITIDĚ?
navzdory prohlášení Samboly a kol. v úvodu, že „až do teď, žádné lékařské ošetření bylo prokázáno, že být nepochybně účinná pro léčbu recidivy“, počet pokusů ukázaly, že kolchicin je pouze osvědčené lékařské terapie, aby se zabránilo perikarditida recidivy v současné době.4-8 ve své studii nebyli pacienti léčeni kortikosteroidy, ale v reálném životě je tato léčba někdy nezbytná a nelze ji vyloučit z adekvátního hodnocení ve studii. Velikost vzorku studované populace byla 110 pacientů, na základě předpokladu, že očekávaná recidiva byla 30% v kontrolní skupině oproti 10% ve skupině s kolchicinem. Ve studii COPE, 4 Velikost vzorku byla 120 pacientů a byla založena na podobném předpokladu. Na tomto základě se zdá, že velikost vzorku této studie je mírně nedostatečná pro kontrolu navrhované hypotézy. Navíc pouze 102 z počátečních 110 pacientů dokončilo sledování.
Průjem byl hlášen u 13,5% pacientů léčených kolchicinem, ale autoři použili vyšších než doporučených dávkách (1 mg BID nebo 0,5 NABÍDKA místo 0,5 mg dvakrát denně jako nejvyšší dávka v ESC guidelines). Jako ospravedlnění autoři uvedli ,že chtějí „zaručit klinický účinek kolchicinu“. To je však skutečná chyba, protože bylo prokázáno, že vyšší dávky vedou k nežádoucím účinkům a více stažení léků, a nikoli k vyšší účinnosti.
Celkově tato studie se zdá poddimenzované a mají vybrané populace s nízkým rizikem pacientů s akutní perikarditida s nízkou frekvencí perikardiální výpotek (kolem 30%) a ne u pacientů léčených kortikosteroidy. Navíc dávkování kolchicinu bylo příliš vysoké při dvojím dávkování ve srovnání s doporučenými hladinami. Tato populace studie zřídka odpovídá tomu, co lze vidět v reálném životě, takže výsledky jsou sporné a nevztahují se na klinickou praxi. Kolchicin je zvláště účinné v zánětlivých perikarditida s horečkou, perikardiální výpotek, zvýšený C-reaktivní protein, a není tam žádná zmínka o C-reaktivní protein v této studii.
z těchto důvodů, i když v minulosti jsem velmi ocenil příspěvky těchto autorů k hodnocení a třídění pacientů s perikarditida, v této době, myslím, že mají poskytla zavádějící údaje, které nelze změnit můj přístup k akutní perikarditida, skládající se z kolchicin přidán aspirin nebo nesteroidní protizánětlivé léky jako první linie možností, jak správně poukázal 2015 ESC pokyny. Při hodnocení u vhodně velké populace bylo prokázáno, že kolchicin významně snižuje míru recidivy perikarditidy, bez ohledu na použití prednisonu a příčinu perikarditidy.8,9
střet zájmů
Autor spontánních studií o použití kolchicinu k léčbě a prevenci perikarditidy. Institucionální výzkumné granty z AKARPIE.