US Pharm. 2018;43(6):26-28.
abstrakt: revmatoidní vaskulitida (RV) je extraartikulární projev revmatoidní artritidy (RA), který se vyvíjí v průběhu dlouhodobého onemocnění. Tato porucha je spojena se špatnou prognózou a kožní a neurologické postižení je běžné. RV se vyskytuje častěji u mužů, kuřáci, a ti se séropozitivní nebo nodulární RA, a histologická diagnóza je obtížná. Výskyt RV se v posledním desetiletí výrazně snížil; úmrtnost však zůstává vysoká. Většina pacientů je léčena pulzní kortikosteroidní terapií ve spojení s jinými imunosupresivy. Kromě toho, na základě současných klinických zkušeností, biologická činidla, antirevmatika modifikující onemocnění, a monoklonální protilátky nabízejí příslib prevence a léčby RV. Doporučuje se také odvykání kouření.
revmatoidní vaskulitida (RV), extraartikulární systémový projev revmatoidní artritidy (RA), je nejzávažnější a neobvyklou komplikací dlouhodobé RA a její prognóza je špatná. Aktivní vaskulitida spojená s revmatoidním onemocněním se vyskytuje přibližně u 1% této populace pacientů. Vyvíjející se genetické a imunologické studie a klinické zkušenosti s biologickými látkami slibují informování o budoucí prevenci a léčbě RV. Lékárník může hrát důležitou roli při konzultaci s pacienty s RA, zejména pokud jejich onemocnění pokročilo až do vývoje RV. Tento článek stručně prozkoumá patofyziologii, epidemiologie, a klinická diagnóza RV a diskutovat o současné léčbě RV novými látkami, které mohou zlepšit nebo dokonce zabránit RV.1
Patofyziologie a Epidemiologie
RA je systémové zánětlivé onemocnění s patologie, což odráželo rozšířené dopad zánětu. RV je často spojován s podstatnou potenciální morbiditou a vyžaduje intenzivní imunosupresivní terapii. Nekontrolovaný systémový zánět a agresivní aterosklerotické vaskulární onemocnění mohou napodobovat projevy vaskulitidy, což silně naznačuje, že je nutné histopatologické potvrzení vaskulitidy. Zánět zahrnující více než tři buněčné vrstvy cévy je citlivým a specifickým nálezem pro rozlišení RV od RA bez vaskulitidy.2 perivaskulární infiltráty, které nezahrnují stěnu cévy, mohou být pozorovány u RA bez vaskulitidy, takže tento histologický nález by neměl být používán k podpoře diagnózy vaskulitidy. Velká studie, která zahrnovala pacienty z epidemiologického projektu Mayo Clinic Rochester a několika švédských kohort, našla silnou souvislost mezi kouřením a vývojem RV.3 případové kontrolní studie naznačují, že kromě užívání tabáku jsou rizikovými faktory RV pozitivita revmatoidního faktoru, mužské pohlaví, revmatoidní uzliny a starší věk při nástupu nebo dlouhodobé nemoci.4
prevalence RV byl ohlásen být klesající, pokles je možné přisuzovat lepší kontrolu revmatoidní artritidy v éře biologické chorobu modifikující antirevmatické léky (DMARD) terapie.1 klinické zprávy odhadly prevalenci RV v rozmezí méně než 1% až 5%, zatímco studie pitvy uváděly prevalenci 15% až 31%.5 Zajímavé je, že v roce 2006 Americká retrospektivní kohortová studie také dospěla k závěru, že prevalence RV v posledních desetiletích klesá. To vyvolalo otázku, zda tento pokles může být příčinně spojen se zlepšenou léčbou RA.6
morbidita a mortalita spojená s RV jsou značné. Studie ukázaly, že 5letá úmrtnost je 30% až 50% a míra morbidity z komplikací onemocnění nebo toxicity související s léčbou vaskulitidy je ještě vyšší. Proto je nezbytné správně diagnostikovat RV a zvolit nejvhodnější léčbu, aby se omezily nežádoucí účinky.7
klinická diagnóza
RV může ovlivnit prakticky jakýkoli orgán těla, ale obvykle se jedná o kůži a periferní nervy. V mnoha případech jsou kožní nebo periferní nervy zapojeny do více než 90% pacientů. Kožní projevy RV jsou nejčastějším typem a zahrnují hmatatelnou purpuru, uzliny, vředy a digitální nekrózu. Pokud jsou přítomny kožní nálezy, je nutné pečlivě hledat další systémové projevy, aby se charakterizovala závažnost vaskulitické prezentace. Postižení kůže bez jiného postižení orgánového systému má příznivější prognózu.8
Po kožní projevy, další nejčastější oblasti je zapojení periferního nervového systému; tato podmínka je známá jako vaskulitické neuropatie. Distální symetrická senzorická polyneuropatie, distální motorická nebo kombinovaná neuropatie a multiplex mononeuritidy zahrnují rozsah projevů periferního nervového systému. Mononeuritis multiplex má tři klinické znaky: asymetrii, asynchronii a zálibu v distálních nervech.1
Aortitida je vzácná komplikace RV s potenciálem rozvoje nedostatečnosti aortální chlopně, aneuryzmatu a prasknutí.1
laboratorní testy mohou podpořit—ale nepotvrzují-diagnózu systémové RA nebo RV. Nálezy mohou zahrnovat anémii chronického zánětu, zvýšení rychlosti sedimentace erytrocytů nebo C-reaktivního proteinu, polyklonální hypergamaglobulinemii a autoprotilátky spojené s RA. Hladiny komplementu mohou být dynamicky sníženy během aktivního onemocnění a spolu se zánětlivými parametry mohou poskytnout užitečné následné informace. Umístění vředu na hřbetních nohou nebo holeně, na rozdíl od distálních míst, může pomoci odlišit vředy RV od jiných zdrojů vaskulární insuficience.1
Možnosti Léčby
určit přístupy léčby pro pacienta s RV, pochopení klinický kontext, ve kterém tento extraarticular projevem RA se vyskytuje, je zásadní. Většina pacientů je léčena pulzní kortikosteroidní terapií ve spojení s jinými imunosupresivy. Agresivita léčby RV je obvykle určena stupněm postižení orgánového systému. Mírná RV zahrnující kůži nebo periferní nervy může být léčena prednisonem a methotrexátem nebo azathioprinem; závažnější postižení orgánového systému může vyžadovat léčbu kortikosteroidy s vyššími dávkami a cyklofosfamidem nebo biologickými látkami.1,9
léčba prednisonem je nezbytná pro počáteční snížení systémového zánětu. Dávkování závisí na stupni zánětu a úrovni postižení orgánů a systémů. Typické dávkování se pohybuje od 30 do 100 mg dvakrát denně na začátku. Postižení centrálního nervového systému, akutní selhání ledvin a akutní infarkt myokardu jsou závažné projevy, které vyžadují IV kortikosteroidní terapii a zvážení cytotoxických nebo biologických činidel. Cyklofosfamid a prednison byly historicky používány v závažných systémových případech RV, ale mohou způsobit značnou toxicitu.1,9
v mírnějších případech je methotrexát 10 až 25 mg týdně perorálně nebo IM DMARD volby pro párování s prednisonem. Je dobře studován u RA, snižuje erozivní artritidu a systémový zánět a jeho použití u RA vaskulitidy je podporováno ve zprávách. Azathioprin je další testovanou alternativou v dávce 50 až 150 mg denně v rozdělených denních dávkách. Je třeba dbát na titraci dávky podle krevního obrazu a jaterních testů.1,10 mykofenolát byl také použit v dávce 1 000 až 2 000 mg dvakrát denně.
některé klinické důkazy podporují použití biologických činidel (léků proti faktoru nekrózy nádorů) v refrakterní RV, zatímco jiné zprávy vyvolaly otázku příčinných souvislostí mezi biologickými činidly a RV. Závažná Ra refrakterní vůči jiným léčbám pravděpodobně vyžaduje léčbu biologickým činidlem a je pravděpodobnější, že povede k RV, ale tyto dvě podmínky nemusí být kauzálně spojeny.11
zprávy také popisují tři případy rituximabu, který byl úspěšně použit k léčbě RV. Rituximab, anti-B-buněčná monoklonální protilátka, byl úspěšně použit u pacientů s vysokými hladinami autoprotilátek, komorbidní neutropenie nebo onemocnění jater. Podává se ve dvou 500mg infuzích ve 14denních intervalech. Zjištění vysokého revmatoidního faktoru a titrů cyklických citrulinovaných peptidových protilátek v RV a pozorované snížení s úspěšnou léčbou poskytuje teoretickou podporu použití rituximabu. Jeho použití je také podpořeno objevujícími se důkazy o účinnosti u jiných typů systémové vaskulitidy, včetně Wegenerovy granulomatózy.12
klasicky je RV zánětlivý vaskulární proces; proto se důrazně doporučuje agresivní léčba tradičních rizikových faktorů pro aterosklerotické onemocnění. Doporučuje se také odvykání kouření. Léčba zvýšeného krevního tlaku a cholesterolu je důležitá.13
závěr
bylo hlášeno, že RV patří mezi nejzávažnější komplikace RA. Kromě tradičních terapií, novější léčby RA, včetně biologických terapií, nabízejí širší škálu potenciálních terapeutických možností; neexistují však žádné kontrolované studie, které by vedly léčbu. Celkově může projev nemoci, závažnost postižení orgánů a potvrzení tkáně vést k rozhodnutí o léčbě. Nové genetické objevy, histopatologické a imunologické studie, a současné klinické zkušenosti s biologickými činidly nabízejí příslib prevence a léčby RV. V každém případě je diagnóza RV obvykle potvrzena biopsií nebo angiografií před zahájením imunosupresivní terapie. Lékárníci jsou v jedinečné pozici, aby informovali pacienty o komplikacích RV a radili jim, aby se drželi svého léčebného režimu a hlásili jakékoli neobvyklé nežádoucí účinky svému lékaři nebo lékárníkovi.
1. Bartels CM, mosty AJ. Revmatoidní vaskulitida: mizející hrozba nebo cíl pro novou léčbu? Curr Rheumatol Rep. 2010; 12: 414-419.
2. Voskuyl AE, van Duinen SG, Zwinderman AH, et al. Diagnostická hodnota perivaskulárních infiltrátů ve vzorcích svalové biopsie pro hodnocení revmatoidní vaskulitidy. Ann Rheum Dis. 1998;57:114-117.
3. Turesson C, Schaid DJ, Weyand CM, et al. Asociace HLA-C3 a kouření s vaskulitidou u pacientů s revmatoidní artritidou. Revmatická Artritida. 2006;54:2776-2783.
4. Turesson C, Jacobsson LT. epidemiologie extraartikulárních projevů u revmatoidní artritidy. Scand J Rheumatol. 2004;33:65-72.
5. Genta MS, Genta RM, Gabay C. systémová revmatoidní vaskulitida: přehled. Semin Artritida Revmatická. 2006;36:88-98.
6. Bartels C, Bell C, Rosenthal A, et al. Pokles prevalence revmatoidní vaskulitidy u amerických veteránů: retrospektivní průřezová studie. Revmatická Artritida. 2009;60:2553-2557.
7. Turesson C, O ‚ Fallon WM, Crowson CS, et al. Výskyt projevů extraartikulárního onemocnění je spojen s nadměrnou mortalitou v komunitní kohortě pacientů s revmatoidní artritidou. J. Rheumatol. 2002;29:62-67.
8. Chen KR, Toyohara A, Suzuki A, Miyakawa s. klinické a histopatologické spektrum kožní vaskulitidy u revmatoidní artritidy. Br J Dermatol. 2002;147:905-913.
9. Scott DG, Bacon PA. Intravenózní cyklofosfamid plus methylprednisolon v léčbě systémové revmatoidní vaskulitidy. Jsem Med. 1984;76:377-384.
10. Espinoza LR, Espinoza CG, Vasey FB, Germain BF. Perorální léčba methotrexátem pro ulcerace chronické revmatoidní artritidy. J Am Acad Dermatol. 1986;15:508-512.
11. Puéchal X, Miceli-Richard C, Mejjad O, et al. Léčba protinádorovým nekrózním faktorem u pacientů s refrakterní systémovou vaskulitidou spojenou s revmatoidní artritidou. Ann Rheum Dis. 2008;67:880-884.
12. Cambridge G, Stohl W, Leandro MJ, et al. Cirkulující hladiny stimulátoru B lymfocytů u pacientů s revmatoidní artritidou po léčbě rituximabem: vztahy s deplecí B buněk, cirkulujícími protilátkami a klinickým relapsem. Revmatická Artritida. 2006;54:723-732.
13. Albano SA, Santana-Sahagun E, Weisman MH. Kouření cigaret a revmatoidní artritida. Semin Artritida Revmatická. 2001;31:146-159.