| Článek Informace | ||
|---|---|---|
| Kategorie: | Lidské Chování, |  |
| zdroj Obsahu: | SKYbrary |  |
| ovládací prvek Obsahu: | SKYbrary | |
Popis
lidská mysl není neomylný a chyby mohou nastat z mnoha důvodů, například z přeslechnout zprávy, z paměti skluzu, nebo z nesprávného zhodnocení situace.
Chyba je zvláště pravděpodobné, že za určitých okolností, zvláště když tam je tlak na dokončení úkolu rychle (např. pro urychlení odeslání nebo při nouzové nebo neobvyklé situace), ale může dojít také v běžných každodenních situacích.
chyba v letectví může mít vážné důsledky a proces křížové kontroly se používá, kdykoli je to možné, k odstranění chyby.
Křížové kontroly a Pilot
cross-proces kontroly je důležitým prvkem pilota povinnosti, a to zejména v multi crew situaci, kdy se role obou pilotů jsou definovány jako Pilot řídící a Pilot neřídící. Pilot nelétající (PNF) – alternativně označovaný jako monitorování pilota-je odpovědný za sledování činností a povědomí o řízení letadla nad pilotním létáním (PF).
Zatímco monitorování roli PNF nesmí být omezena na určité části letové posádky povinnosti, Společnost Sop by měly obsahovat minimálně seznam definovaných akcí, které mají být zkontrolovány, například:
- Jeden pilot vypočítá výkonnosti letadla a dělá hmotnosti a vyvážení výpočty; druhý pilot pozorně sleduje, křížové kontroly nebo duplicitní výpočty.
- Zatížení a Čalounění List připraven (výjimečně) člen letové posádky, musí být předmětem smysluplné porovnání, než přijetí.
- ATC povolení bude obvykle být monitorovány oba piloti a následná opatření, včetně přečteného pořízena jeden pilot bude potvrzena/sledovat ostatní.
- nastavení zařízení, jako jsou nastavení tlaku výškoměru, vymazaná Nadmořská výška, změna frekvence a navigační trasy, jsou nastaveny jedním pilotem a křížově kontrolovány druhým.
- Dodržování vymezených Stabilizovaných Přístupu brány a vypočtenou Referenční Rychlostí a AFM Omezení
Křížové kontroly a Správce
Křížové kontroly, je stejně důležité pro ATCO, a skládá se ze dvou prvků:
Křížové kontroly akce pilotů,
Kde je to možné, měl by správce sledovat akce pilot, a to buď odkazem na obrazovce radaru nebo na základě vizuální pozorování, zajistit, že pokyny jsou dodržovány správně.
rozsah, v jakém může kontrolor provádět křížovou kontrolu činností pilotů, závisí na jeho pracovní zátěži; je však třeba vynaložit veškeré úsilí, aby tak učinil v situacích, kdy pravděpodobně dojde k chybě. Například, když piloti jednají s letadlem bez obsluhy, nebo když se zdá, že pilot je nezkušený, zmatený nebo má omezenou jazykovou schopnost. Zvláštním příkladem situace, kdy monitorování radarem nebo přímo může být příznivé pro bezpečnost, je provádění vydaných povolení VFR ve vzdušném prostoru, jako je třída „D“; v této situaci může dojít ke ztrátě oddělení od provozu IFR kvůli špatnému situačnímu povědomí o letové posádce letadla IFR, která by mohla mylně předpokládat, že těží z oddělení řízeného ATC od provozu VFR i z jiného provozu IFR.
Správci by měli věnovat zvláštní pozornost na letadla, manévrování na zemi u dráhy hotspotů a potenciální konflikty, které mohou nastat ve vzduchu, když se protínající dráhy jsou v provozu současně, a to zahrnuje protínající přiblížení, nezdařeného přiblížení nebo vzletu letové dráhy.
Systémová podpora může být použita k pomoci řadičům při provádění tohoto úkolu. Příkladem toho jsou různé monitorovací nástroje, např. pro potenciální nebo skutečnou úroveň Poprsí, horizontální odchylka, downlink zvoleného režimu S úrovně, atd. Kontroloři by si však měli být vědomi toho, že takové nástroje nemají nahradit stávající postupy ATC.
křížová kontrola činností kolegů
křížová kontrola je běžnou součástí povinností asistenta ATC, pokud existují; v opačném případě mají správci zřídkakdy volnou kapacitu ke sledování povinností jiných správců a nelze očekávat, že by taková činnost byla součástí jejich povinností. Nicméně jsou důležité následující oblasti:
- pokud jsou do sektoru přiřazeni dva kontroloři, komunikaci s letadly obvykle provádí výkonný správce. Plánovač správce však také monitoruje rádiové ústředny (pokud je to možné) tak, že mohou detekovat výpadky, chyby přiřazení nesprávné přípony readbacks, atd.
- Také není oficiální a podléhá osobní vytížení, výtah a přístup správce (nebo tower a ground controller) může sledovat jiné řadiče frekvence např. ujistěte se, že dohodnuté koordinaci je vhodným způsobem sdělit letadla.
- Řadiče převzetí odpovědnosti za odvětví, mají nejvíce informací vstřebat a potenciál pro chyby a přehlédnutí, je vysoká. Správce bude mimo službu by měly monitorovat aktivity svých náhrada za několik minut po předání, aby zajistily, že nemá ani přehlédnout žádný významný aspekt převládající dopravní situace a být k dispozici, aby se vypořádat s případnými dotazy, které by mohly vzniknout;
- Nezkušené správce nebo správci, kteří jsou na své pozice se nemohou stát plně způsobilí pro určitou dobu. Měly by být zavedeny vhodné postupy mentoringu, dokud nebude jejich výkon bez pomoci posouzen jako uspokojivý.
- pokud se správce zabývá neobvyklou situací, např. letadla nouzové nebo velmi vysokou hustotou provozu, zařazení jakékoli službě řadiče pomoci může být důležité bezpečnostní síť.
Nehody & Události
Události v SKYbrary databáze, které zahrnují Neúčinné Monitorování jako faktorem:
- A124, Zaragoza Španělsko, 2010 (20. dubna 2010, na levém křídle Konstrukční Kancelář Antonov An124-100, která byla pojíždění v parku po přistání v noci na Zaragoza pod sběrným vedením byl v kolizi s dvou po sobě jdoucích osvětlení věže na zástěru. Byly poškozeny obě věže a levý konec křídla letadla. Následné vyšetřování připisovalo kolizi nevhodnému stojanu a nedostatečnému naváděcímu značení.)
- A306, v blízkosti letiště Londýn Gatwick, 2011 (12. ledna 2011, Airbus A300-600 provozována Monarch Airlines na letu cestující z Londýn Gatwick do Chania, Řecko zkušený aktivací stall protection system po nechtěné změně konfigurace krátce po vzletu, ale po zotavení, let pokračoval jak má bez další akce. Nedošlo k žádným náhlým manévrům a ke zranění 347 cestujících.)
- A310 / B736, en-route, Jižní Norsko, 2001 (Dne 21. února 2001, úroveň poprsí 10 nm severně od Oslo Letiště lezení PIA A310 vedlo ke ztrátě oddělení s SAS B736, ve které odpověď na TCAS RA u A310, že není v souladu s jeho pravděpodobné aktivace (sestoupit). B736 obdržel a správně provedl stoupání RA.)
- A310, Irkutsk, Rusko, 2006 (Dne 8. července 2006, S7 Airlines A310 obsadil přistávací dráhu při přistání v Irkutsku při vysoké rychlosti a byl zničen poté, co Kapitán špatně řízené přítlačné páky, zatímco pokouší použít reverzní jen na jeden motor, protože let byl prováděn s jedním přepínačem nefunkční. Vyšetřování uvedl, že letadlo bylo odesláno na nehodě letu s levou motor thrust reverser de-aktivován jak je povoleno na základě MEL, ale také to, že předchozí dva lety byly prováděny s deaktivovanou přímo tahu motoru přepínačem.)
- A310, Chartúmu, Súdán, 2008 (10. června 2008, Sudan Airways Airbus A310 udělal pozdě v noci přistání v Chartúmu a akce zkušené posádky byli následně schopni zastavit letoun, který byl v provozu jeden tah reverser nefunkční a zamčené, na mokré dráze. Letoun se zastavil v podstatě neporušené některé 215 metrů za koncem dráhy po přejetí na hladké zemi, ale palivo-krmil oheň pak uchopil, které brání evakuaci a nakonec zničil letadlo.)
- A310, Ponta Delgada, Azory, Portugalsko, 2013 (2. Března 2013, posádka letadla Airbus A310 nezvládl v noci větrem v zádech přistání na letišti Ponta Delgada po stabilizované přiblížení podle přístrojů byl převezen a po počátečním odrazit, hřiště bylo výrazně zvýšil a hlavní podvozek byl plně stlačený při následné touchdown, což má za následek zbytkový strike a podstatné související strukturální poškození. Nesprávné zacházení bylo přičítáno odchylce od doporučené techniky zotavení „light bounce“. Byla zaznamenána absence přístrojového přiblížení ke vzájemnému (do větru) směru dráhy a bylo učiněno doporučení, aby byl k dispozici postup RNAV.)
- A310, Vídeň Rakousko, 2000 (dne 12. července 2000 nebyl Airbus A310 Hapag Lloyd schopen po startu z Chanie do Hannoveru normálně zatáhnout podvozek. Let pokračoval směrem k zamýšlenému cíli, ale výběr na cestě odklonu vzhledem k vyšší vyhoření paliva bylo špatně odhadl a použitelné palivo byl zcela vyčerpán těsně před zamýšleného přistání ve Vídni. Letoun utrpěl značné škody, jak to přistálo unpowered uvnitř letiště obvodu, ale tam byly žádné zranění cestujících a pouze drobné zranění na malý počet z nich při následné evakuaci.)
- A310, Abidžan Pobřeží slonoviny, 2000 (30. ledna 2000 vzlétl Airbus 310 z Abidžanu (Pobřeží slonoviny) v noci směřující do Lagosu, Nigérie a Nairobi, Keňa. Třicet tři sekund po vzletu se letoun zřítil do Atlantského oceánu, 1,5 námořních mil jižně od ranveje na letišti v Abidžanu. Při nehodě zemřelo 169 osob a 10 bylo zraněno.)
- A310, okolí Birmingham velká BRITÁNIE, 2006 (Dne 24. listopadu 2006, A310 sestoupil výrazně pod zrušeno nadmořské výšky v průběhu radar vectored přístup polohování, jako výsledek posádky je špatné nastavení QNH, která byla neobvykle nízká.)
- A310, okolí Moroni Comoros, 2009 (29. června 2009, Airbus A310-300 dělat temnou noc vizuální kroužící přiblížení k Moroni havaroval do moře a byl zničen. Šetřením bylo zjištěno, že konečný dopad došlo s letadlem zastavil a v nepřítomnosti vhodné před ozdravných opatření, a že to byl bezprostředně předchází dva oddělené potenciály globálního oteplování ‚VYTÁHNOUT‘ události. Dospělo se k závěru, že pokus o přiblížení okruhem byla vysoce nestabilní s posádkou je nevhodné akce a nečinnost pravděpodobně přičíst jejich postupně zahlceni po sobě jdoucích varování a upozornění způsobené jejich špatné řízení letu letadla cestu.)
- A310, okolí Paris Orly, Francie, 1994 (24. září 1994, nedostatek pochopení automatické řízení letu, režimy, posádka letadla Airbus A-310, led na plný stánek. Letoun byl vyproštěn a následně bez dalších událostí přistál v Paříži Orly.)
- A310, okolí Quebec Kanada, 2008 (5. Března 2008, Air Transat A310-300 byl neúmyslně nezvládl letové posádky, během a krátce po odjezdu z Quebecu a efektivní řízení letadla byl dočasně ztracen. Zároveň bylo konstatováno, že původ počáteční potíže v kontrole byl výsledek zmatku, který začal na vzlet role a vedl k vzlétnout na nadměrnou rychlost a následné nezvládnutí a přetížení, nevhodné strmé klesání, které následovalo, bylo přičítáno vlivu somatogravic iluze, pokud jde o letadla, řízení polohy ve spojení s pozoruhodnou zaměřením na rychlost.)
více
další čtení
- kontrolní seznamy a monitorování v kokpitu: Proč Zásadní Obranu Někdy Selhat, červenec 2010
- Praktický Průvodce pro Zlepšení Dráhu Letu Sledování. listopadu 2011
UK CAA
- Sledování Záležitostí: Pokyny k vypracování Pilotní Sledování Dovednosti, CAA Paper 2013/02.
Flight Safety Foundation ALAR Briefing Notes: