Abstrakt
představujeme případě 16-rok-stará dívka, která trpěla opakovanými epizodami kolaps a ztráta vědomí, která mohla být vyprovokována podniku protahovací manévr zahrnující kombinované dech držet a krku kroucení. Přehled literatury je uveden na dalších případech takzvané „stretch syncope“, která se jeví jako vzácná forma reflexní synkopy postihující pacienty v dospívání.
1. Historie případu
16-rok-stará žena vysokoškolský student prezentovány s epizodami náhlého nástupu kolaps za posledních sedm týdnů spojena s krátkou ztrátou vědomí trvající od tří do osmi sekund. K útokům došlo brzy po ranním probuzení a vždy ze stoje. Členové rodiny popsali její vzhled jako bledý. Nicméně, ona nebyla vidět, aby se další rytmické pohyby, změnit její dýchání, potu znatelně, držet jazyk za zuby, nebo se stane inkontinentní. Poté by se rychle orientovala, ale nemohla si vzpomenout na samotné období kolapsu. Neexistovala žádná významná anamnéza, včetně syndromu hypermobility, nebrala žádné pravidelné léky, a žádný z jejích příbuzných nikdy nebyl ovlivněn. Obecné vyšetření kardiovaskulární, respirační, a břišní systémů bylo normální, pravidelný puls 80 tepů za minutu, na zádech krevní tlak 110/70 mmHg, a ne posturální pokles po 3 minuty stát. Rutinní krevní testy byly normální, včetně hladiny glukózy v krvi nalačno 5 mmol / L. Elektrokardiogram prokázal normální sinusový rytmus, dip moči byl všední a rutinní rentgenový snímek hrudníku AP ukázal jasná plicní pole a normální srdeční obrys. Při bližším dotazování se ukázalo, že každé epizodě předcházela zívat-stretch manévr, kterým zívání byl současně doprovázen flexe, abdukce a vnější rotace paže, krk rozšíření s boční rotací, a vyklenutí dozadu jejího kufru v hyperlordosis. Ztráta vědomí by pak následovala během tří až čtyř sekund a epizoda by pokračovala výše. Tento jev by tak mohl být reprodukován dobrovolně, i když zívání bez protahování nebylo dostatečné k vyvolání jejích kolapsů.
2. Diskuse
synkopa vyvolaná protahováním je uznávaným, ale zřídka hlášeným jevem u dospívajících. Podle znalostí autorů, v literatuře bylo popsáno pouze třináct dalších případů a, z nich, většina byli dospívající muži . Přesná patofyziologie je však nejasná a byly navrženy jak přímé (vertebrální) arteriální komprese, tak reflexní mechanismy.
typický „úsek“, který zahrnuje hyperextenzi zad, únos ramene a prodloužení krku, byl dlouho považován za fázi napínání proti uzavřené glottis (nebo Valsalvův manévr). Sharpey-Schafer uznané zpět v roce 1965, že tento postoj v „mladých mužů, kteří vyskočit z postele, postavit se na špičky a natáhnout zívnutí“, může vyvolat ztrátu vědomí . Je však třeba poznamenat, že manévr s roztažením zívnutí nemusí zahrnovat typický kmen Valsalvy kvůli relativní převaze pomalé maximální inspirace a vypršení zívání . Nicméně, u pacientů postižených synkopa vyvolaná pouze tím, strečink, tzv. stretch synkopa v dospívání (SSA), popsal pocity točení hlavy, zrakové rozmazání, týlní bolest hlavy, depersonalizace, a dokonce i déjà vu vysráží během několika sekund úsek i bez zívání a předcházející frank ztráta vědomí . V některých případech byly tyto“ presynkopální “ příznaky ukončeny a kolaps odvrácen uklidněním flexe krku dopředu. Kromě toho, několik pacientů bylo vidět, že mají občasné svalové křeče postihující hlavu a horní končetiny a to buď před nebo během pádu na zem, a jeden pacient pouze někdy trpěl krátkou dobu změnil povědomí, spíše než frank ztráta vědomí pobízet delší, ale neúspěšné, zacházení s antiepileptickými léky . V případě série Pelekanos a kolegové uznali, že Valsalvův manévr sám byl nedostatečný k vyvolání pacientů synkopa, která byla potvrzena v následujících případech , a to současně vyhozené hlavy pózování bylo zapotřebí . Ve skutečnosti, to bylo poprvé vyslovena hypotéza, že tato gesta způsobil deformaci zadní krční tkáně a následné obstrukce toku krve ve vertebrální tepny, což způsobuje vertebrobazilární ischémie.
Sturzenegger a kolegové hlášeny dva případy mužské SSA a používá Dopplerův ultrazvuk přes spánkové kosti „okno“ pro sledování průtoku krve v jejich zadní mozkové tepny (Pca), při výběru hlavy manévry spolu s souběžné flexe paže a rameno hyperabduction. Pouze kombinace krk rozšíření a natažené paže pózování bylo vidět vyvolat významné snížení průtoku krve s presyncopal příznaky jsou hlášeny o 4 sekundy později . Přechodná reaktivní hyperemie byla poté pozorována zhruba 15 sekund po návratu hlavy do neutrální přední polohy. Základní zobrazovací testy na tyto pacienty, včetně mozku a krční páteře MRI, rentgenové snímky krční, extrakraniální Doppler ultrazvuk, a čtyři plavidla katétr rentgen, byly normální. Pokusy o reprodukci protahovacích kroků během angiogramu byly technicky obtížné a opuštěné. Mazzuca a Thomas následně popsal muž, který si stěžoval, buď vizuální bliká nebo se zhroutí předcházet strečink a na koho se podrobí stejné kombinace hlavy a paže pózování bylo uvedeno výše. Hlásil své vizuální záblesky během pěti sekund po hyperextenzi krku a únosu/prodloužení paže. Snížený průtok krve v PCAs u transkraniálního Dopplera byl podobně prokázán spolu s reaktivní hyperémií a tachykardií 15 sekund po uklidnění neutrální polohy hlavy. Eeg a ekg byly provedeny i během těchto epizod: nízká amplituda QRS komplexů byly pozorovány během úsek, v souladu s Valsalvův manévr, a zpomalení EEG rytmy do theta rozsahu shodoval s jeho symptomy, 5 sekund později. Pokud ztráta vědomí následovala, pak dříve a výraznější zpomalení EEG do delta rozsah byl vidět jen dvě vteřiny po protažení, a tyto vzory jsou v souladu s nespecifické delta/theta zpomalení zaznamenané jinde při naklonění stolu-indukované synkopálních epizod, které pravděpodobně odrážejí rozsáhlé mozkové dysfunkce. Během této doby se nekomentuje srdeční frekvence a analýza intraarteriálního krevního tlaku nebyla provedena. Opět byly základní MRI mozku, extrakraniální Dopplerovský ultrazvuk, EKG, EEG (bdění a spánek) a testy naklápěcího stolu normální. Normální byla také jejich reakce na masáž krční dutiny, která by naznačovala, že samotný manévr otáčení hlavy mechanicky nestimuloval hypersenzitivní karotický baroreceptor. V každém případě, snížení průtoku krve ve vertebrobazilární oběhu sám u mladých pacientů s normální nitrolební cévy, jinak by nemělo nutně přivodit ztrátu vědomí a zahrnuje více globální mozkové hypoperfuze.
návrh, že SSA vznikly výhradně prostřednictvím dysfunkce zadní oběhu, proto vyzval po zveřejnění další případy, v nichž EEG video telemetrie, intra-arteriální krevní tlak měření, a transkraniální Doppler střední mozkové tepny (MCA), průtok byl zaznamenán u tří pacientů . Ke konci úseku, ale ne izolované Valsalvy, byla opakovaně pozorována sinusová tachykardie doprovázená systémovou hypotenzí a zastavením diastolického toku MCA. Dva z pacientů došlo k úplné ztrátě vědomí a třetí snížené povědomí, s EEG současně prokázání všeobecných pomalé vlny v každé z nich. Proto bylo navrženo, že SSA je jedinečnou formou reflexní synkopy s tachykardií a systémovou hypotenzí, na rozdíl od vazovagální synkopy a přecitlivělosti karotického sinusu, kde je hypotenze doprovázena bradykardií.
Stručně řečeno, skutečná prevalence strečové synkopy není známa,ale převaha dospívajících hlášených případů může naznačovat, že se jedná o jev omezený na mladé. Pacienti mohou proto přítomné, aby praktičtí lékaři, pohotovosti, a to jak dětské a dospělé neurologie služeb s jejich epizody kolapsu. Kromě jednoho případu, kdy krevní tlak reakce byly nenormální během Valsalvův manévr (i když zbývající nedostatečné k vyvolání synkopa na jeho vlastní) , baterie neurologické a srdeční šetření mezi útoky jsou do značné míry všední . Rozlišení od časových záchvatů může být obtížné, pokud se objeví změněné stavy vědomí, jak je uvedeno v jednom případě výše, ale“ iktální “ EEG nevykazoval žádnou epileptiformní aktivitu . Klíč, jako vždy, je v historii, kdy každé epizodě předchází, někdy úmyslně, akt protažení. Jakmile bylo naší pacientce doporučeno vyhnout se provokativnímu manévru, její výpadky ustaly.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.
Autoři Příspěvku
Andrew W. Barritt provedena literární rešerše a přehled literatury a vypracoval papíru. Bridget MacDonald řídil řízení klinického případu a poskytl kritické hodnocení příspěvku k předložení.