Současné Lékařské Podmínky a Terapie Brání Přesné Klasifikaci Dětí S Těžkou nebo Těžkou Komplikovanou Infekci Clostridium difficile

Abstrakt

Závažné a závažné komplikované infekce bakterií Clostridium difficile (SCDI/SCCDI) byly retrospektivně posuzovány v pediatrické kohorty. Základní zdravotní stavy a souběžná lékařská terapie vylučují přesnou klasifikaci dětí s SCDI / SCCDI pomocí současných definic závažnosti CDI. Revidované definice CDI u dětí by se měly zaměřit na objektivnější, věkově přiměřené a CDI specifické markery závažnosti.

Úvod

frekvence dětské infekce Clostridium difficile (CDI) se zvyšuje . Ačkoli se závažnost CDI u dospělých zvýšila, závažné CDI (SCDI) a těžké komplikované CDI (SCCDI) jsou u dětí relativně neobvyklé . Ačkoli jsou k dispozici standardní definice pro SCDI a SCCDI, autoři těchto pokynů uznávají, že jsou založeny na znaleckém posudku s neoptimální validací jejich prediktivní hodnoty . V důsledku toho se definice SCDI a SCCDI liší mezi pediatrickými studiemi . Špatná diskriminační hodnota různých laboratorních a klinických markerů dětské závažnosti CDI byla hlášena v jednom centru . Zkoumali jsme případy SCDI a SCCDI v naší instituci, abychom identifikovali společná témata vedoucí k potenciální nesprávné klasifikaci závažnosti CDI u dětí.

METODY

Ve spojení s molekulární epidemiologické šetření a retrospektivní kohortní studie z CDI na Ann & Robert H. Lurie dětská Nemocnice Chicago, jsme hodnotili závažnost dětských CDI diagnostikováno mezi 9. prosince 2012 a 8. prosince 2013. Institucionální Revizní komise se vzdala informovaného souhlasu. Pacienti ve věku ≥12 měsíců, kteří měli neformovanou stolici, která byla pozitivně testována polymerázovou řetězovou reakcí genu C difficile toxin B, byli identifikováni pomocí elektronického nástroje pro sledování infekce. Klinické a demografické údaje byly ručně extrahovány z elektronického lékařského záznamu. Pacienti byli zahrnuti, pokud měli průjem nebo ileus, CDI dokumentované jejich poskytovateli zdravotní péče nebo personálem pro kontrolu infekce v nemocnici a / nebo byli léčeni CDI. Uložené vzorky stolice z případů CDI prošly anaerobní kulturou a izoláty C difficile byly zadány restrikční endonukleázovou analýzou (REA).

v souladu s publikovanými pokyny měli pacienti se SCDI jednu z následujících: (1) periferní bílých krvinek (WBC) >15 000 buněk/µL, nebo (2) kreatinin v séru ≥1,5 krát premorbid úrovni. Definice pro SCCDI byl odvozen od Khanna et al , jehož kritéria jsou konsolidovány od 2 publikace schválila Infekčních Chorob Society of America (IDSA), nebo Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) . Pacienti měli SCCDI-li jejich infekce byla spojena s jedním z následujících: (1) sepse; (2) hypotenze (vyžadující vasopresorická podpora); (3) ileus (rtg, nebo klinická diagnóza); (4) toxické megakolon; (5) perforace; (6) potřeba přenosu nebo přijetí jednotky intenzivní péče (JIP); (7) chirurgie pro komplikace související s CDI (např. megakolon, perforace, refrakterní kolitida); nebo (8) smrt. Míry SCDI a SCCDI byly vypočteny jako podíl celkových případů CDI .

VÝSLEDKY

Mezi 9. prosince 2012 a 8. prosince, 2013, 189 CDI případech setkání zařazení kritérií došlo v 145 pacientů. Z toho 17 (9%) SCDIs se vyskytlo u 16 pacientů; 16 případů SCDI mělo WBC > 15 000 buněk/µL (medián 19 000; rozmezí 15 100-34 000); a 1 měl zvýšenou hladinu kreatininu. Pět (31%) 16 SCDI pacientů s leukocytózou pravděpodobné, že měl alternativní etiologie pro WBC nadmořské výšce (Tabulka 1 ; souběžné přijetí kortikosteroidy ; současně diagnostikována spontánní bakteriální peritonitida ; a 1-rok-starý pacient s WBC 16 000 buněk/µL ). 172 případů, které nesplňují SCDI kritéria, 24 (14%) neutropenická souvisí s jejich základním onemocněním (chemoterapie-související ; imunosupresivní léky-související, a primární imunodeficience ). Z těchto 24 neutropenických pacientů splnilo 1 (4%) kritéria pro SCCDI. Počáteční léčba SCDIs zahrnovala samotný metronidazol (n = 13), vankomycin samotný (n = 2) a metronidazol i vankomycin (n = 2). Jeden pacient užívající metronidazol nereagoval na terapii a přešel k vankomycinu, který tam byl také žádné zlepšení.

ze 189 případů CDI se u 8 pacientů vyskytlo 8 (4%) SCCDIs. Jeden pacient s SCCDI měl leukocytózu a také splnil definici SCDI. Čtyři (50%) případy SCCDI měly radiografický důkaz ileus a 5 (63%) bylo přijato na pediatrickou JIP (PICU). Všichni pacienti s SCCDI měli základní zdravotní stav potenciálně způsobující ileus nebo potřebu přijetí PICU (tabulky 1 a 2). Počáteční léčba SCCDIs zahrnovala samotný metronidazol (n = 5), samotný vankomycin (n = 2) a žádný (n = 1). Všichni pacienti reagovali na léčbu.

stolice byla k dispozici pro kultivaci ve 12 ze 17 (71%) a 7 z 8 (88%) případů SCDI a SCCDI. Clostridium difficile byl izolován ze stolice z 10 (83%) SCDI případech, a REA skupiny byly následující: (n = 2), AH (n = 1), AL (n = 1), DH (n = 3), a nespecifické (3). Clostridium difficile byl izolován ze stolice z 6 z 8 (86%) případů SCCDI, jejichž skupiny REA jsou uvedeny v tabulce 2 .

DISKUSE

Naše zjištění naznačují, že základní zdravotní podmínky a současné léčebné postupy vylučují přesné klasifikaci dětí s SCDI a SCCDI pomocí aktuální CDI definice závažnosti. I když je tato studie omezena relativně malou velikostí vzorku a retrospektivním designem, poskytujeme další důkazy o potřebě definic závažnosti CDI specifické pro děti, které by vedly klinické řízení dětí s CDI. Spolehlivější definice závažnosti CDI jsou také potřebné k vedení vyšetřování klinické a molekulární epidemiologie SCDI a SCCDI u dětí.

frekvence SCDI a SCCDI v naší kohortě bylo 9% a 4%, respektive, což je velmi podobné jako u jiných multicentrických a single-center a dětských studií, používají podobné definice pro SCDI a SCCDI . Kim et al, kteří použili jinou definici SCDI, uvedli podstatně větší podíl SCDI v dětské nemocnici (59%). Prevalence kmene C difficile BI / NAP1 / 027 byla 11% -35% v jiných pediatrických studiích . BI / NAP1 / 027, který je spojen se zvýšenou závažností CDI u dospělých, byl izolován pouze od 1 pacienta v celé naší kohortě 145 pacientů a tento pacient nesplňoval kritéria pro SCDI nebo SCCDI. Podobně jako u tschudin-Sutter et al, SCDI a SCCDI se v naší kohortě téměř úplně vzájemně vylučovaly. Pouze 1 pacient s SCCDI také splnili kritéria pro SCDI, a to 6-letý pacient, jehož WBC bylo jen 15 100 buněk/µL, měla ileus pravděpodobně spojena s doprovodnými příjem narkotik.

současná definice SHEA / IDSA pro SCDI u dětí i dospělých používá pouze laboratorní nálezy . Malé děti však obvykle mají počty WBC, které přesahují 15 000 buněk / µL. Zejména 95% interval spolehlivosti průměrné normální WBC zahrnuje 15 000 buněk / µL u dětí mladších 5 let . V této studii měla přibližně jedna třetina pacientů se SCDI další potenciální důvod leukocytózy, jako je současné užívání kortikosteroidů nebo koexistující bakteriální infekce. Kromě toho děti s neutropenií, které tvořily významnou část naší kohorty, nemohou být spolehlivě hodnoceny pro SCDI na základě změny jejich počtu WBC. Tento výsledek je podobný tomu, který byl dříve hlášen u dospělých pacientů s hematologickou malignitou .

podobně jako u SCDI měly děti s SCCDI často souběžné zdravotní problémy, které pravděpodobně přispěly k jejich klasifikaci SCCDI. Například všichni pacienti s ileusem měli základní zdravotní stav nebo dostávali léky, které pravděpodobně přispěly k ileu. U dětí s SCCDI v této studii, nikdo neměl zvláště významné nebo objektivní komplikace připadající na CDI, jako je toxické megakolon, perforace, sepse, nutnost chirurgického zákroku, nebo smrt. Místo toho byla většina pacientů s SCCDI klasifikována jako taková kvůli přijetí na PICU v době diagnózy CDI. Ve 3 z těchto 5 pacientů, JIPP přijetí došlo proto, že pacient je základní zdravotní stav, který nesouvisí s CDI (srdeční selhání, hypoxie, nebo změny duševního stavu), ale současně s novým CDI diagnózu. Základní zdravotní podmínky z dalších 2 pacientů přijatých k PICU s SCCDI pravděpodobně přispěla k jejich gastrointestinální stížnost (gastrointestinální krvácení u pacienta s chronickou jaterní selhání) nebo zdravotní složitosti (dehydratace a elektrolytové změny v lékařsky komplexních 1-rok-staré dítě s více vrozené anomálie).

pouze 12% pacientů se SCDI dostávalo vankomycin v monoterapii, jak je doporučeno v pokynech SHEA / IDSA . Jeden pacient s SCDI léčených metronidazolem nereagoval na terapii a přešel k vankomycinu, který tam byl také žádné zlepšení. Toto zjištění pravděpodobně naznačuje kolonizaci C difficile spolu s další příčinou průjmu, zejména proto, že tento 1letý pacient nebyl nikdy hospitalizován a nevyvinul komplikaci související s CDI. Stejně tak žádný pacient s SCCDI nedostal kombinovanou perorální vankomycin a intravenózní metronidazolovou terapii podle doporučení . Důvody odchylky od pokynů pro léčbu nejsou známy, ale lékaři si nemusí být vědomi těchto pokynů nebo se domnívají, že se vztahují pouze na dospělé pacienty. Alternativně současná klasifikace SCDI a SCCDI pravděpodobně přeceňuje závažnost onemocnění u dětí. Zprávy o příležitostech ke zlepšení konzistence v řízení SCDI u dětí, a naše zjištění toto pozorování podporují.

ZÁVĚRY

Na závěr, SCDI a SCCDI jsou méně časté u dětí, a aktuální SCDI a SCCDI definice, které chybí prospektivní validace, mají obzvláště špatnou prediktivní hodnotu u dětí. Naše zjištění naznačují, že klasifikace pediatrické pacienta jako s SCDI nebo SCCDI pomocí stávající definice většinou odráží dítěte základní zdravotní složitosti, spíše než závažnost CDI konkrétně. Optimalizace definice závažnosti CDI je nezbytné pro lepší pochopení vztahu mezi C difficile kmen typu a závažnosti onemocnění, stejně jako pro vedení srovnávací studie účinnosti terapie pro SCDI a SCCDI u dětí. Revidované definice CDI u dětí by se měly zaměřit na objektivnější a CDI specifické markery závažnosti. Strategie pro zlepšení definic závažnosti CDI u dětí mohou zahrnovat laboratorní kritéria specifická pro děti; začlenění kritérií založených na symptomech pro SCDI, zejména u neutropenických pacientů; a pokyny pro přesné přiřazení specifických příznaků, laboratorních nálezů a potřeby přijetí na JIP do CDI.

poděkování

finanční podpora . Tato práce byla podpořena granty od Thrasher Výzkumného Fondu (Early Career Award ne. 11854) a Merck Sharp & Dohme Corp. (Merck Vyšetřovatelé studijního Programu ne. 50366 ).

potenciální střet zájmů . Všichni autoři: žádné hlášené konflikty.

L. K. K. zprávy, které obdržely laboratorní testy od společnosti Alere. D. N. G. uvádí, že je členem představenstva pro Sanofi Pasteur, Actelion, Merck a Rebiotix a konzultoval Summit a Viropharma. D. N. G. je držitelem patentů licencovaných společnosti Viropharma / Shire.