Žaludeční volvulus je vzácnou klinickou jednotku, a klinicky relevantní příčinou akutní bolesti břicha u dospělých. Může se ukázat jako diagnostické dilema pro lékaře s ohledem na nespecifické klinické příznaky. Zobrazovací diagnóza také zůstává náročná.1
Břišní počítačová tomografie (CT) byla využívána v diagnostice žaludeční volvulus v dříve oznámeno série.2 projednávaný případ ilustruje hodnotu a význam CT břicha v rychlé diagnostice akutní břišní patologie a zejména, akutní žaludeční volvulus. Je nezbytné, aby diagnóza se provádí brzy v průběhu nemoci, aby se umožnila rychlá chirurgická intervence a prevence život ohrožujících komplikací.
prezentace
41-rok-stará žena prezentovány na pohotovost s 1-denní historie o závažná bolest v horní části břicha a nevolnost. Vyšetření odhalilo rysy akutního břicha s klinickým podezřením na perforaci střev. Neměla žádné další příznaky gastrointestinálního traktu. Nebrala žádné chronické léky a neměla v anamnéze předchozí operaci břicha nebo trauma.
vzhledem k akutním, ale nespecifickým příznakům bylo požadováno CT břicha. Nebyl podán žádný orální nebo IV kontrast s ohledem na klinický stav pacienta a diagnózu, která byla zřejmá na počátečním nekontrastním skenování. Pacient byl brzy poté převezen na urgentní chirurgický zákrok. Diagnóza mezenteroaxiálního žaludečního volvulu byla potvrzena; naštěstí nebyly žádné známky ischemie, nekrózy nebo perforace. Pacientka se bez problémů zotavila.
CT prokázalo neobvykle vysoko umístěný žaludek se ztrátou normální žaludeční osy a vzhledu. Axiální Sada obrazů na obr. 1 ukazuje tento neobvyklý vypadající žaludku pyloru a gastro-ezofageální (JET) na křižovatku těsně přiblížil k sobě. Pylorus a antrum jsou umístěny nad žaludečním fundusem. Žaludek měl abnormální příčnou orientaci, nejlépe prokázanou na sagitálních přeformátovaných snímcích(obr. 2). Žaludeční záhyby, které se tvoří sekundárně po zkroucení žaludku, jsou také vidět na axiálních a koronálních snímcích (obr. 3). Slezina je také přemístěna podřadně, v souladu s popsanou “ putující slezinou „(obr. 3). Nebyla přítomna žádná brániční kýla/defekt nebo pneumoperitoneum. Na CT vyšetření břicha nebyly pozorovány žádné další abnormality.
obr. 1. Axiální sérii snímků přes neobvykle orientovaný, nafouklé břicho, pokračuje kaudálně od obrazu k I. (a) Distální jícen (plná šipka), gastrohepatic vazu (zlomený šíp). (b) GO junction (pevná šipka), žaludeční záhyb(zlomená šipka). c) Pylorus (pevná šipka). (d) GO junction / žaludeční kardie( pevná šipka), gastroduodenální křižovatka (zlomená šipka). Křižovatka GO a gastroduodenální křižovatka jsou úzce sbližovány. (e) větší zakřivení žaludku (šipky). Větší a menší zakřivení udržují svůj normální vztah. (f) přejít křižovatka (šipka). (g) žaludeční suspenzor VAZ (šipka). h) první část dvanáctníku (šipka), hepatoduodenální VAZ. (i) dvanáctník (pevná šipka), přemístěná slezina(zlomená šipka).
obr. 2. Sagitální CT obraz demonstrující abnormální horizontální orientaci žaludku(pevná šipka). Slezina je indikována (zlomená šipka).
obr. 3. Koronální CT obraz ukazující abnormální žaludeční záhyb (pevná šipka). Podřadně přemístěná “ putující slezina „je také vidět (zlomená šipka).
Diskuse
Žaludeční volvulus je definována jako abnormální, získal rotace žaludku více než 180 stupňů, vytvářet uzavřené smyčky obstrukce. Akutní žaludeční volvulus je méně častý a je akutní, život ohrožující, chirurgická pohotovost. Pokud není rozpoznán a léčen rychle, může vést ke komplikacím, jako je ischemie žaludku, nekróza a perforace.3 borchardtova klinická triáda symptomů (epigastrická bolest, zvracení a neschopnost projít nasogastrickou trubicí) jsou užitečné a cenné ukazatele pro podezření na diagnózu.1 , 4 , 5
žaludeční volvulus lze klasifikovat na základě osy rotace, závažnosti (akutní nebo chronické), rozsahu (úplné nebo částečné) nebo etiologie (primární nebo idiopatické).6 nejčastěji používaný klasifikační systém popisuje 3 typy žaludečního volvulu: organoaxiální, mezenteroaxiální a kombinovaně neklasifikované.5, 6 Toto je založeno na ose otáčení. Organoaxiální je nejběžnější variantou, která představuje přibližně dvě třetiny případů ,a vyskytuje se, když se žaludek otáčí podél své dlouhé osy (obr. 4).1, 6 větší zakřivení je přemístěno nadřazeně a menší zakřivení leží více kaudálně v břiše. Pokud je zákrut > 180o, dojde k obstrukci žaludečního výtoku. Křižovatka GO a pylorus si udržují své normální anatomické polohy a nejsou v těsné blízkosti.
u organoaxiálního volvulu je také menší riziko ischemie.7 Jedním z predisponujících faktorů pro volvulus je přítomnost brániční defekt, u dospělých, organoaxial volvulus se vyskytuje běžně v prostředí post-traumatické brániční defekt nebo para-jícnové kýly.1 , 6
Dalším predisponujícím faktorem pro volvulus je přítomnost abnormality týkající se ukotvení žaludku a okolní vazy.6 Toto je považováno za jeden predispoziční faktor ve vývoji druhého typu volvulu a varianty, se kterou se setkáváme u našeho pacienta-mezenteroaxiální volvulus. Gastrohepatální vaz je demonstrován na koronálních a axiálních snímcích (obr. 1A). Neobvykle dlouhá gastro-jaterní mezenterie byla zmíněna jako predispoziční faktor pro vývoj mezenteroaxiálního žaludečního volvulu.8 Mesenteroaxial volvulus, je mnohem méně časté, což představuje přibližně 29% případů, a se vyskytuje, když žaludek se otáčí kolem transgastric/krátké osy (spojnice středu menší zakřivení uprostřed větší zakřivení) (Obr. 4).6 Přední žaludeční stěna se převrátí na sebe a antrum se přemístí NAD křižovatku GO. Větší a menší zakřivení jsou ve svých obvyklých polohách vůči sobě navzájem.7 dochází k obrácení vztahu křižovatky GO a pyloru a mohou ležet v těsné blízkosti (obr. 1); tím se vytvoří zúžený pedikl, o kterém se může žaludek kroutit, což zvyšuje pravděpodobnost žaludeční ischemie v mezenteroaxiálním volvulu.
třetí typ volvulu je kombinovaný typ, který vykazuje znaky jak mezenteroaxiálního, tak organoaxiálního volvulu.3, 5, 6 Mezenteroaxiální a kombinovaný typ mají tendenci se akutně projevovat.3 , 7
obr. 4. Skica demonstrující mechanismus jak (a) organoaxiálního, tak (b) mezenteroaxiálního volvulu. V (a) se organoaxiální volvulus vyvíjí sekundárně po zkroucení žaludku podél jeho dlouhé osy (červená čára). V (b) dochází k rotaci žaludku kolem krátké osy (červená čára), což vede k mezenteroaxiálnímu volvulu.
obr. 5. Koronální CT obraz demonstrující úzký vztah křižovatky GO (zlomená šipka) a gastroduodenálního spojení sekundárního k volvulu. První část dvanáctníku je znázorněna pevnou šipkou.
Imaging
Žaludeční volvulus může mít nespecifické klinické prezentaci, čímž se zvyšuje závislost na zobrazovací pomoci v nadcházejících ke správné diagnóze. Je také nezbytné, aby v akutním prostředí zobrazovací studie nevedly ke zpoždění při stanovení diagnózy a následné léčbě.3 radiografie, kontrastní studie horního gastrointestinálního traktu a CT jsou zobrazovací modality, které se nejčastěji používají k diagnostice volvulu. CT byla využívána v dříve oznámil sérii žaludeční volvulus, a nebyl obhajoval jako primární zobrazovací studie. V literatuře jsou zprávy prokazující použití CT v diagnostice žaludečního volvulu. Akutně nemocný pacient také nemusí tolerovat orální kontrast pro fluoroskopické vyšetření, což činí CT životaschopnou alternativou.
u našeho pacienta bylo CT vyšetření provedeno brzy a urychlila diagnostiku a řízení. Abdominální CT se často provádí při bolesti břicha a zvracení a může pomoci při potvrzení abnormální rotace žaludku.1 CT nálezy žaludku, který má neobvykle vysokou polohu, abnormální osu nebo abnormální spojení GO a pyloru, by měly vyvolat podezření na žaludeční volvulus (obr. 1 a 5).6, 8 víceplanární rekonstrukce usnadňují zobrazení torze žaludku v různých rovinách, což pomáhá při potvrzení diagnózy (obr. 2 a 5). Výše uvedené aproximace GO křižovatce a pyloru, a abnormální antrální záhyby, které se může vyvinout sekundární kroucení, jsou nejlépe vidět na koronální obrázky (Obr 3 a 5). Putující slezina je často spojována s žaludečním volvulem a je snadno identifikovatelná na CT (obr. 3); 3 Toto je sekundární k absenci vazivového spojení mezi žaludkem a slezinou.8
existují další výhody, které má CT oproti jiným zobrazovacím modalitám:
1. detekce žaludeční pneumatózy a pneumoperitonea, naznačující nekrózu a perforaci, respektive
2. detekce predispozičních faktorů, např. diafragmatické defekty nebo kýly, husté adheze
3. detekce dalších abnormalit spojených s žaludečním volvulem, viz. putující slezina, intratorakální ledvina, malrotace s asplenií
4. s výjimkou jiných extragastrických nebo vaskulárních příčin žaludeční ischemie
5. detekce dalších příčin bolesti břicha v nepřítomnosti žaludečního volvulu.2 , 6
příležitostně mohou být nálezy na CT nejednoznačné. V takových případech může být pro potvrzení provedena kontrastní studie horního gastrointestinálního traktu. Chronický nebo přerušovaný volvulus (převážně organoaxiální varianta), který představuje dvě třetiny případů dospělých, může být asymptomatický a může být hlášen jako náhodný nález v rutinních zobrazovacích studiích.5 je Nejdůležitější, CT vyšetření provedených v asymptomatickém intervalu (‚nekroucené stavu) může chybět diagnostiku zcela.2
Závěr
Akutní žaludeční volvulus je neobvyklé, a často nerozpoznané, chirurgické pohotovosti, která by měla být zvážena u pacientů, kteří představují na pohotovost s těžkou bolest v epigastriu a důkazy žaludeční obstrukce odtoku. Pokud je diagnóza pochybná(a to je často případ), jsou důležité zobrazovací studie. Tato kazuistika zdůrazňuje užitečnost břišní CT při diagnostice tohoto život ohrožujícího stavu. CT umožňuje multi-planární demonstrace abnormální torze žaludku, a také poskytuje cenný vhled do možné příčiny a predisponující faktory. CT je dnes snadno dostupné a mělo by být považováno za diagnostický nástroj volby v jakémkoli podezření na žaludeční volvulus.
1. Peterson MC, Anderson JS, Hara AK, et al. Volvulus gastrointestinálního traktu: Vystoupení na multi – modality imaging. Radiografie 2009; 29: 1281-1293.
2. Woon CY, Chung AY, Low AS, Wong W. zpožděná diagnóza intermitentního mezenteroaxiálního volvulu žaludku CT: kazuistika. Journal of Medical Case Reports 2008; 2: 343.
3. Casella V, Avitabile G, Segreto S, Mainenti PP. CT findings in a mixed-type acute gastric volvulus. Emergency Radiol 2011;18:483-486.
4. Chandrasekhar C, Khanejaa S, Banullab P, Scheina M. CT diagnosis of acute gastric volvulus. Dig Surg 2003;20:497-499.
5. Van der Merwe DJ, Louw HB, Dekker G. žaludeční volvulus-vysvětlení prostřednictvím zobrazování. S Afr J Radiol 2007;11(4): 105.
6. Sevcik WE, Steiner IP. Akutní žaludeční volvulus: kazuistika a přehled literatury. CJEM 1999; 1: 200-203.
7. Oh SK, Hon BK, Levin TL, et al. Žaludeční volvulus u dětí: zvraty neobvyklé entity. Pediatr Radiol 2008; 38 (3): 297-304.
8. Dahnert W. Radiologie Review Manual. 7.vydání. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 852-853.