15-rok-stará žena konkurenční gymnastka dárky na kliniku s 3 měsíců historie pravostrannou bederní bolesti zad. Nehlásí žádné konkrétní zranění, ale bolest se v průběhu času zhoršovala a nezlepšila se ani přes 2 týdny odpočinku. Bolest se zhoršuje s prodlužovacími manévry, jako jsou zadní chodítka, zpětné převrácení a zadní ruční pružiny. Bolest je ostrá v kvalitě a nevyzařuje nohy. LED, teplo a protizánětlivé léky nepomohly. Popírá bolest krku, kulhání, noční bolest a inkontinenci střev nebo močového měchýře.
zkouška a zpracování
fyzická zkouška odhaluje citlivost na palpaci ve střední linii úrovně L4-L5 a bolest s bederním prodloužením. Pacient má také pozitivní 1-legged hyperextenze (Čáp) test skládající se z bolesti, když jí zvedne pravou nohou, ohýbání v kyčli a koleni, zatímco prodloužení bederní páteře (Obrázek 1). Má sílu 5/5 v dolních končetinách bilaterálně a symetricky 2/4 patelární a Achillovy hluboké šlachové reflexy.
možné etiologie bolesti tohoto sportovce zahrnují mechanickou (svalovou) bolest zad, sakroiliakální dysfunkci, herniaci bederního disku, spondylolýzu a spondylolistézu (tabulka).1 ačkoli mechanická bolest zad je nejpravděpodobnější, bolest s prodloužením u gymnastky vyvolává obavy z možnosti spondylolýzy se spondylolistézou nebo bez ní.
FABER test (hip je Ohnutá, Unesen, a Zevně Rotovaná zhodnotit pro rozvoj bolest na ipsilaterální sakroiliakálních kloubů), může pomoci vyhodnotit pro sakroiliakálního kloubu zapojení kromě prohmatání a komprese kloubu. Tato gymnastka nemá pozitivní FABERŮV test, což snižuje pravděpodobnost dysfunkce sakroiliakálního kloubu. Disk herniace často způsobuje bolest vpřed flexe a tento sportovec bolest se zhoršuje s bederní rozšíření, takže disk herniace méně pravděpodobné, a možnost spondylolýza více znepokojující.
Počáteční diagnostické vyšetření skládající se z rentgenové snímky lumbosakrální (předozadní a boční pohledy) je normální, což vylučuje spondylolistéza. Spondylolýza však není vždy patrná na rentgenovém snímku. Vzhledem k vysokému podezření na tento stav a touze tohoto sportovce pokračovat v účasti na jejím sportu je dalším krokem pokračovat v zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), což potvrzuje spondylolýzu pravého obratle L5.
co je spondylolýza?
nejběžnější identifikovatelnou etiologií bolesti bederní zad u dospívajících je spondylolýza. Jedna nedávná studie identifikovala spondylolýzu jako příčinu u 30% dospívajících sportovců s bolestí bederní zad.2 Další studie zjistila, že 40% dětských pacientů představuje pro hodnocení bederní bolesti zad měl spondylolýza (9% žáků základní školy, 60% střední studenty, a 32% středoškoláků měl spondylolýza).3 v této studii byli všichni pacienti, kteří měli spondylolýzu, sportovci. Studie byla provedena na ortopedické klinice, ale obecné pediatři by měli zvážit toto zranění u pacientů, představují pro hodnocení bolesti zad.
spondylolýza je stres zlomeniny v pars interarticularis, což je část obratle kosti, která spojuje aspekt spoje v zadní aspekt páteře (Obrázek 2). Spondylolýza je obvykle způsobena chronickým stresem aplikovaným na bederní páteř, pravděpodobně v důsledku opakované bederní hyperextenze a rotace, které způsobují smykové a tlakové síly na Pars interarticularis. V malé části případů může akutní incident způsobit toto zranění. Spondylolýza může být jednostranná nebo bilaterální a je nejčastěji pozorována na úrovni L5 (85% až 95% času), následovaná frekvencí na L4. Spondylolýza je možná, ale je mnohem méně častá, při vyšších hladinách bederních obratlů.
sporty jako gymnastika, tanec, potápění, volejbal, veslování a fotbal (linemen) jsou tradičně považovány za vysoce rizikové pro spondylolýzu. Nicméně, nedávná studie neelitních sportovců zjistila, že baseball, fotbal, a basketbal měl nejvyšší prevalenci u mužů, zatímco gymnastika, pochodová kapela, a softball měl nejvyšší prevalenci u žen.2 Další nedávná studie v New Yorku zjistil, že fotbal, basketbal, lakros, baseball, tenis a fotbal jsou sportovní nejvíce spojován s spondylolýza.4 je důležité zvážit sporty společné pro okolní geografickou oblast.2 obecně mají adolescentní sportovci s bolestmi zad vyšší prevalenci spondylolýzy ve srovnání s nonathletes.5
adolescentní růstový spurt je běžným faktorem vývoje tohoto zranění, protože zvýšená rychlost růstu klade další sílu na páteř během prodlužovacích aktivit. Spinální deformity, jako je kyfóza a spina bifida occulta, jsou také spojeny se spondylolýzou. Těsné hamstringy, stejně jako slabost gluteálního a bederního extenzoru, mohou zvýšit riziko tohoto stavu.
spondylolistéza je potenciální komplikací spondylolýzy (obrázek 3). K tomu dochází, když dochází k bilaterální spondylolýze s předním překladem (skluzem) 1 obratle. Spondylolistézy jsou odstupňovány na základě množství sklouznutí šířky těla obratle. Spondylolistéza stupně 1 je nejčastější a nejméně závažná, s množstvím sklouznutí menším než 25% šířky těla obratle. Stupeň 2 je 25% až 50%; stupeň 3 je 50% až 75%; a stupeň 4 je sklouznutí větší než 75% šířky těla obratle.
pacienti se spondylolýzou si mohou stěžovat na střední nebo boční bolest zad, která se obvykle zhoršuje s prodloužením. Je neobvyklé mít stížnosti na necitlivost, brnění nebo kulhání, ale mohou k nim dojít, pokud je přítomna spondylolistéza a postupuje k dopadu na míchu.
Diagnostické hodnocení
primární péče by měl lékař zhodnotit přítomnosti „red flags“, které by mohly zvýšit obavy z malignity nebo jiné znepokojující etiologie což si vyžádalo další vyšetření. Červené vlajky by zahrnovat příznaky začínající v mladším věku než 4 roky; noční bolest, inkontinence střev nebo močového měchýře, horečka, ztráta hmotnosti; historie malignitou; nebo závažné a zhoršující se bolesti.
pokud žádný z těchto faktorů není přítomen, odpovídající počáteční zpracování sestává z AP a laterálních rentgenových snímků (obrázek 4).6 rentgenové snímky mohou nebo nemusí vykazovat přítomnost spondylolýzy. Boční pohled však hodnotí přítomnost spondylolistézy, což by naznačovalo, že existuje bilaterální spondylolýza. Dříve byly šikmé rentgenové snímky bederní páteře doporučeny hledat znamení „Scottie dog“. Tyto názory však obvykle nejsou užitečné, protože mohou být normální i za přítomnosti spondylolýzy. Vzhledem k dodatečné radiační expozici bez přidané hodnoty, 7 tyto šikmé pohledy již nejsou typicky získány.
pokud jsou rentgenové snímky zcela normální a existuje vysoké klinické podezření na spondylolýzu, je rozumné zvážit zahájení léčby, která zahrnuje prodloužený odpočinek a fyzikální terapii. Mnoho sportovců se touží vrátit ke sportu a nalezení definitivní diagnózy pomocí pokročilého zobrazování může být užitečné. Ve výběru pokročilého diagnostického zobrazování existuje variace praxe. Možnosti zahrnují MRI, počítačovou tomografii (CT), scintigrafii kostí a jednofotonovou emisní počítačovou tomografii.
Počítačová tomografie je nejlepší způsob, jak vizualizovat kosti a to bylo považováno za zlatý standard pro diagnostiku spondylolýza. MRI je však stále populárnější kvůli nedostatku souvisejícího záření.8 Dhouib a jeho kolegové zjistili, že MRI má 81% citlivost a 99% specificitu.9 i když typický MRI protokoly jsou obvykle zaměřena na hodnocení pro disk patologie, která je častější u dospělé populace, protokol, který obsahuje tenký řez šikmý sekvence mohou být užitečné pro vizualizaci pars interarticularis pomoci posoudit přítomnost spondylolýza na tomto místě (viz Obrázek 5). Může být užitečné diskutovat o nejvhodnějším testu pro pacienta s místním radiologem.
léčebné protokoly
léčba spondylolýzy je obvykle velmi úspěšná při konzervativní léčbě. Základními kameny počáteční léčby jsou odpočinek, modifikace aktivity, fyzikální terapie a postupný postup zpět k aktivitě, když je sportovec bez bolesti. Fyzikální terapie může řešit nepružnost dolních končetin a slabost jádra. Jedním z přístupů může být počkat, až se sníží bolest sportovce, aby se zahájila fyzikální terapie. Nedávná studie však prokázala, že včasné zahájení fyzikální terapie může zkrátit dobu návratu ke sportu v průměru o 25 dní.10
Někteří poskytovatelé mohou sportovci v ortézu pro znehybnění páteře, které pomáhají podporovat kostní hojení, ale existují obavy o další oslabení břišní a core svaly s prodlouženou imobilizaci. Diskutuje se o použití ztužení při léčbě spondylolýzy. Rovnátka však mohou být použita ke snížení bolesti, umožňují hojení kostí a usnadňují pacientovi činnosti, jako je prodloužené sezení ve škole. Kostnaté hojení není nutné pro zmírnění příznaků, protože mnoho sportovců může mít vláknité hojení a stále se bude moci úspěšně vrátit ke sportu bez bolesti.11 návrat ke sportu je obvykle dosažen během 3 až 6 měsíců poté, co sportovec postupně přidal aktivity založené na prodloužení zad a je schopen se účastnit svého sportu bez bolesti zad.
komplikace zahrnují vývoj spondylolistézy, pokud má pacient bilaterální spondylolýzu. Existuje malé riziko progrese, které je nejvyšší kolem růstového spurtu adolescentů, který obvykle nastane před zralostí skeletu. Doporučení k chirurgovi páteře by mělo být provedeno pro spondylolistézy vyšší než stupeň 2, pro významnou změnu stupně spondylolistézy nebo přetrvávající příznaky po dobu delší než 6 měsíců navzdory konzervativní léčbě a dodržování předpisů (obrázek 6). Vývoj neurologických příznaků, jako je progresivní radikulopatie a syndrom cauda equina, vyžaduje naléhavé postoupení chirurgovi páteře.
prognóza pro pacienta
když si dospívající sportovci stěžují na bolest bederní zad, která se zhoršuje aktivitou, měl by existovat vysoký index podezření na spondylolýzu. Pečlivé zvážení by mělo vzít v úvahu vhodné další zpracování s diagnostickým zobrazením a průběhem léčby, jejichž základními kameny jsou odpočinek, fyzikální terapie a postupný návrat k aktivitě.
většina pacientů si vede velmi dobře s konzervativní léčbou, zejména v krátkodobém horizontu. Z malé skupiny elitních mužských hokejistů se 96% dokázalo vrátit do hry na elitní úrovni s průměrným návratem do hry v 8 týdnech.12 V další studii, ve které retrospektivní recenze s telefonní sledování zjištěno, že většina pacientů (67%) jsou schopni vrátit se do jejich předchozí úroveň nebo vyšší sportu, nicméně, 45% pacientů hlášeny recidivě příznaků na dlouhodobé sledování-up a 34% potřebné lékařské ošetření.10
neexistuje žádný důkaz, že sportovní účast zvyšuje šanci na progresi spondylolistézy.
1. Kraft DE. Bederní a hrudní páteř. V: Americká akademie pediatrie Rada pro sportovní medicínu, Americká akademie ortopedických chirurgů; Harris SS, Anderson SJ eds. Péče o mladého sportovce. 2.vydání. Elk Grove Village, The: Americká akademie pediatrie. 2009:331-342.
2. Selhorst M, Fischer A, MacDonald J. Prevalence spondylolýzy u symptomatických dospívajících sportovců: hodnocení sportovního rizika u neelitních sportovců. Clin J Sport Med. 14. listopadu 2017. Epub před tiskem.
3. Nitta A, Sakai T, Goda Y, et al. Prevalence symptomatické bederní spondylolýzy u dětských pacientů. Ortopedie. 2016;39(3):e434-e437.
4. Ladenhauf HN, Fabricant PD, Grossman E, Widmann RF, Green DW. Atletická účast u dětí se symptomatickou spondylolýzou v oblasti New Yorku. Med Sci Sportovní Cvičení. 2013;45(10):1971-1974.
5. Schroeder GD, LaBella CR, Mendoza M, et al. Úloha intenzivní atletické aktivity na strukturálních bederních abnormalitách u dospívajících pacientů se symptomatickou bolestí dolní části zad. Eur Spine J. 2016; 25 (9): 2842-2848.
6. Tofte JN, CarlLee TL, Holte AJ, Sitton SE, Weinstein SL. Zobrazovací pediatrická spondylolýza: systémový přehled. Páteř (Phila PA 1976). 2017;42(10):777-782.
7. Beck NA, Miller R, Baldwin K, et al. Mají šikmé pohledy přidanou hodnotu v diagnostice spondylolýzy u dospívajících? J Kostní Kloub Surg Am. 2013; 95 (10): e65.
8. Ledonio CG, Burton DC, Crawford CH 3., et al. Současné důkazy týkající se diagnostických zobrazovacích metod pro dětskou bederní spondylolýzu: zpráva výboru pro medicínu založenou na důkazech pro výzkum skoliózy. Páteř Derform. 2017;5(2):97-101.
9. Dhouib A, Tabard-Fougere A, Hanquinet S, Dayer R. Diagnostická přesnost MR zobrazování pro přímou vizualizaci defektu bederní pars u dětí a mladých dospělých: systémový přehled a metaanalýza. Eur Spine J. Září 23, 2017. Epub před tiskem.
10. Selhorst M, Fischer A, štěp K, et al. Dlouhodobé klinické výsledky a faktory, které předpovídají špatnou prognózu u sportovců po stanovení diagnózy akutní spondolysis: retrospektivní hodnocení s telefonní sledování. J Ortopedické Sporty Phys Ther. 2016;46(12):1029-1036.
11. Klein G, Mehlman CT, McCarty m. Neoperační léčba spondolózy a spondylolistézy stupně I u dětí a mladých dospělých: metaanalýza observačních studií. Jiří Ortop. 2009;29(2):146-156.