Streptococcus bovis Endokarditida a Jeho Asociace s Chronickým Onemocněním Jater: podceňovaným Rizikovým Faktorem

Abstraktní

Streptococcus bovis tvoří skupina gram-pozitivní koky, které patří do skupiny D Lancefield klasifikace a nacházejí se v střevní flóry 10% zdravé populace a u 29%-55% pacientů s zánětlivých onemocnění střev či rakovina tlustého střeva . Na základě DNA reasociaci studie, nové taxonomické klasifikace. S. bovis group byla navržena: Streptococcus gallolyticus pro S. bovis biotyp jsem (S. bovis) a Streptococcus infantarius (nedávno přejmenovaný Streptococcus lutetiensis) a Streptococcus pasteurianus pro S. bovis biotopů II/1 a II/2, resp. Protože však postupy, které přesně identifikují nové druhy, dosud nevstoupily do obecného použití, použijeme tradiční nomenklaturu biotypu s. bovis I a s. bovis II (s. bovis II).

s. bovis je stále více uznáván jako příčina infekční endokarditidy v jižní Evropě, ale ne ve Spojených státech. Současné znalosti týkající se tohoto vznikajícího stavu se však zdají být neúplné a kontroverzní. Endokarditida způsobená s .bovis I, ale ne s. bovis II, byla spojena se základní gastrointestinální malignitou. Nicméně, sporadické zprávy také navrhl možné asociace S. bovis jsem bakteriémie nebo endokarditidy s onemocněním jater nebo nádorové onemocnění mimo trávicí trakt .

několik kardiologických center nedávno uvedlo klinické charakteristiky endokarditidy s. bovis . V různých nastavení, S. bovis endokarditida byla popsána buď jako „relativně neškodné“ nemoci s vysokou embolické riziko, ale nízkou úmrtnost nebo „závažné“ stav spojený s vysokou úmrtností i přes snížené riziko embolické . Navíc, kromě uznávané asociace s střevními lézemi, tyto studie nezkoumaly možnou roli jiných predispozičních stavů pro S. bovis endokarditida, ani se rozlišovat mezi onemocnění způsobené. S. bovis jsem a že způsobené S. bovis II.

Jako součást budoucí hodnocení po sobě jdoucích pacientů s infekční endokarditidou léčených ve fakultní Nemocnici v Neapoli (Itálie), jsme pozorovali, že S. bovis zařadil jako druhý nejčastější patogen související s endokarditidou od roku 2000. V souladu s tím jsme v této studii vyhodnotili epidemiologické, mikrobiologické a klinické charakteristiky endokarditidy s.bovis u řady italských pacientů léčených mezi lednem 1990 a srpnem 2003. Zejména jsme studovali, zda v našem městě, S. bovis endokarditida je spojena s gastrointestinální léze pouze nebo také s onemocněním jater, a zda tento rozvíjející se srdeční infekce podobá, nebo má agresivnější průběh než infekční endokarditidy v důsledku jiných streptokokové druhy, které jsou snadno léčit (např. viridans skupina streptokoky).

Pacienti a Metody

u Všech pacientů s infekční endokarditidou hospitalizovaných v naší terciární péče centra byly prospektivně hodnocena pro identifikaci původců chorob, antibiotika, vnímavosti, komplikace, a účinnost léčby. Mezi 199 po sobě jdoucími pacienty s definitivní infekční endokarditidou pozorovanou od ledna 1990 mělo 30 (15,1%) endokarditidu s.bovis. Diagnóza endokarditidy byla provedena podle kritérií Duke pro pacienty přijaté od roku 1994 a byla přezkoumána se stejnými kritérii pro hospitalizované dříve.

Všichni pacienti podstoupili komplexní screening, který zahrnoval krevní kultury (⩾3 nad ⩾12 h), akutní fáze reakce testy, kompletní krevní obraz, biochemické a virologické hodnocení, včetně testů pro detekci viru hepatitidy B (HBV) a virus hepatitidy C (HCV) markery. Pro všechny pacienty, transtorakální a/nebo jícnová echokardiografie, rentgen hrudníku, a kompletní abdominální ultrasonografie byla provedena v prvních dnech hospitalizace.

všechny známky a příznaky naznačující embolickou příhodu (tj. byla hodnocena náhlá neurologická nebo zraková dysfunkce, bolest břicha, hematurie, ischemie v periferní cirkulaci, nepohodlí na hrudi a náhlá dušnost). Pacienti s podezřením na periferní embolie, nebo kdo měl opětovný výskyt horečky v průběhu antibiotické léčby podstoupil CT skenování nebo MRI, kostní nebo plicní scintigrafie, cévní echo-color Doppler vyšetření, nebo další břišní ultrasonografie, jak je klinicky indikováno. Hlavní embolické příhody byly považovány za ty, které se týkaly mozku, sleziny, ledvin, oka nebo plic.

pacienti se s. bovis i endokarditida podstoupila kolonoskopii. Střevní polypy byly histologicky hodnoceny, a pojem „pokročilý adenom“ byl vyhrazen pro adenomy s průměrem >1 cm souběžné s tubulovillous nebo huňaté histologické nálezy, high-grade dysplazie nebo časného karcinomu .

diagnóza jaterní cirhózy byla stanovena na základě výsledků klinických a biochemických vyšetření a ultrasonografie (hrubý vzor, nepravidelné okraje, hypertrofie levého laloku, a portální hypertenze). Bakterie byly identifikovány konvenčními metodami (Gram barvení a testování katalázy) a stanovení druhů bylo provedeno pomocí API 20 Strep (BioMèrieux). Studie citlivosti na antibiotika byly provedeny Kirby-Bauerovou metodou; stanovení MIC a baktericidní koncentrace bylo provedeno pomocí mikrodiluční metody v souladu s pokyny NCCLS .

Pro statistické analýzy, rozdíly mezi spojité proměnné, shrnout jako průměrné hodnoty ± SD, byly analyzovány pomocí studentova t testu, kdy obvykle distribuované; jinak byly analyzovány pomocí testu Mann-Whitney U. Rozdíly mezi frekvencemi byly analyzovány pomocí testu χ2. Hodnota p ⩽.Předpokládalo se, že 05 Označuje statistickou významnost.

Výsledky

Třicet pacientů. S. bovis endokarditida (28 případech byly vzhledem k S. bovis jsem, a 2 byly způsobeny S. bovis II). Demografické a klinické charakteristiky těchto pacientů a 169 pacientů s endokarditidou bez s. bovis jsou uvedeny v tabulce 1. Věk byl 58.6 ± 12.4 let. S. bovis endokarditida skupiny a 46.0 ± 17.0 let (P = .001) pro všechny pacienty s endokarditidou. Je třeba poznamenat, že od roku 2000 bylo pozorováno 23 (77%) z 30 pacientů s endokarditidou s. bovis. Endokarditida s.bovis měla v letech 1990-1999 prevalenci 7% a od roku 2000 měla prevalenci 25,3%. Podrobnosti o pacientech s endokarditidou s. bovis jsou uvedeny v tabulce 2.

echokardiografické studie. Dvacet sedm pacientů mělo infikovanou nativní chlopeň a 3 měli infikovanou protetickou chlopeň. 27 případech nativní ventil infekce, 12 zapojených mitrální a aortální ventily, 8 zapojených aortální chlopně, 4 zapojeny mitrální ventily, 1 zapojen aortální a trikuspidální chlopně, a 2 zapojeny trikuspidální chlopně. 3 případy infekce protetické chlopně zahrnovaly 2 aortální chlopně a 1 mitrální chlopeň. A bivalvular zapojení bylo pozorováno častěji u pacientů s S. bovis endokarditida než u pacientů s endokarditidy způsobené jinými mikroorganismy (13 z 30 vs. 13 169; P < .001). Všichni pacienti měli alespoň 1 vegetaci chlopně a 14 mělo ⩾2 vegetace. Devět pacientů mělo prasklou chlopeň.

hodnocení jater. Chronické onemocnění jater bylo pozorováno u 17 (60,7%) z 28 pacientů s endokarditidou s.bovis I. Onemocnění jater souviselo s virem u 14 pacientů (12 s HCV onemocněním a 2 s HBV onemocněním), bylo spojeno se zneužíváním ethanolu u 2 a bylo kryptogenní u 1 (pacient 19). Žádný z pacientů neměl v anamnéze zneužívání drog. Jedenáct pacientů mělo jaterní cirhózu, 3 měli difúzní fibrózu a 3 měli chronickou hepatitidu. U pacientů s cirhózou 1 (pacient 12) podstoupil předchozí částečnou hepatektomii pro hepatocelulární karcinom a 4 (Pacienti 4, 25, 26 a 28) měli dekompenzovanou cirhózu s ascitem při přijetí do nemocnice.

Mezi 169 pacientů s non–S. bovis endokarditida, chronická onemocnění jater byla pozorována u 26 (15.3%; 25 měl HCV onemocnění, a 1 HBV onemocnění); 3 pacientů mělo cirhózu jater a 14 měli v anamnéze injekční užívání drog. To znamená, že prevalence chronických onemocnění jater u pacientů s s. endokarditida bovis I byla významně vyšší než u pacientů s endokarditidou s jinou etiologií (60% vs. 15,3%; P < .001).

vyhodnocení kolonoskopie. Dvacet sedm z 28 pacientů s endokarditidou s. bovis I podstoupilo kolonoskopii a polypy byly nalezeny u 14 (52%). Jeden pacient (pacient 9) nepodstoupil tento postup z důvodu závažných klinických stavů (městnavé srdeční selhání a mnohočetné embolie) a zemřel 7 dní po hospitalizaci. Ze 14 pacientů s adenomem mělo 5 adenotubulárních polypů, 8 mělo pokročilý adenom (4 z nich mělo několik polypů) a 1 měl adenokarcinom tlustého střeva. Čtyři pacienti (pacienti 10, 17, 26 a 27) měli jak léze tlustého střeva, tak chronické onemocnění jater (tabulka 2).

2 Pacienti s endokarditidou s. bovis II měli normální funkci jater. Jeden (pacient 6) podstoupil kolonoskopii a nebyly nalezeny žádné střevní léze. Měl velmi špatný zubní stav, což byl možný portál vstupu patogenů. Druhou (pacientkou 18) byla 21letá žena se zanícenými análními rhagádami.

embolické příhody. Třicet čtyři embolických příhod se vyskytlo u 22 (73, 3%) z 30 pacientů (tabulka 2). Incidence embolické příhody u pacientů s S. bovis endokarditidy je vyšší než mezi těmi, s endokarditidou v důsledku jiné etiologie (22 z 30 vs. 68 169 pacientů; P = .002). Mezi těmito 22 pacienty se embolie týkala mozku u 40,9%, sleziny u 27,3% a ledvin i plic u 9,1%. Nebyly zaznamenány žádné rozdíly v distribuci periferních embolií mezi pacienty s endokarditidou s. bovis a pacienty s endokarditidou bez s.bovis.

embolie byly již přítomny při přijetí u 14 (46,7%) z 30 pacientů. Embolické příhody v nemocnici se vyskytly u 18 pacientů (60%), a to i přes vhodnou léčbu antibiotiky. Většina těchto embolických příhod byla pozorována 8-21 dní (15,6 ± 9,8 dne) po zahájení léčby. Zajímavé bylo, že 9 pacientů s embolií v nemocnici mělo před přijetím embolickou událost. Kromě toho se embolie vyskytující se během hospitalizace zdála být častější u pacientů s onemocněním jater.

Diskitis. Při přijetí 7 pacientů s endokarditidou s. bovis (23 .3%) vykazovaly známky a příznaky diskitidy a 5 z nich mělo také závažné embolické příhody před hospitalizací. V kontrastu, pouze 1 pacient (který měl Staphylococcus aureus endokarditida) mezi 169 pacientů s endokarditidy způsobené jinými agens, měl obratlů zapojení (P < .001). Zajímavé je, že u 7 pacientů s postižením páteře byly příznaky diskitidy počátečními klinickými projevy onemocnění. MRI páteře pacienta 16 s těžkou diskitidou je znázorněno na obrázku 1.

Antibiotické citlivosti studií. Všechny kmeny byly citlivé na penicilin, ampicilin, vankomycin a teikoplanin. Byla zaznamenána rezistence na několik antibiotik: 73% kmenů bylo rezistentních na tetracyklin, 63% rezistentních na erythromycin, 40% rezistentních na trimethoprim-sulfamethoxazol, 23% rezistentních na ciprofloxacin a 17% rezistentních na ofloxacin. Mezi aminoglykosidy, 57% kmeny byly rezistentní na amikacin, 53% byly odolné vůči tobramycinu, 13% bylo rezistentních na gentamicin, a 10% bylo rezistentních na netilmicin; žádné případy odporu na vysoké úrovni. Dvacet dva (73%) z 30 kmenů bylo rezistentních na streptomycin; z nich 6 (27%) vykazovalo vysokou rezistenci (MIC streptomycinu, >2000 mg/L).

léčba. Osmnáct pacientů bylo léčeno pouze lékařskou terapií a 12 lékařskou terapií a chirurgickým zákrokem. Tři pacienti (pacienti, 13, 28 a 30) vyžaduje časné srdeční operaci krátce po hospitalizaci. Antibiotická léčba byla, ve většině případů, kombinace ampicilinu (12 g iv) a gentamicin (3 mg/kg za den, iv) nebo netilmicin (5 mg/kg / den, iv) pro první 2 týdny, následuje ampicilin pokoji pro další 2 týdny. U pacientů s diskitidou nahradil ciprofloxacin nebo levofloxacin aminoglykosid po druhém týdnu léčby. Tito pacienti byli léčeni po dobu 2 měsíců.

pět (16,7%) z 30 pacientů zemřelo; 3 podstoupili samotnou lékařskou terapii a 2 podstoupili operaci. Smrt byla důsledkem těžké mozkové embolie u pacientů 9 a 28, dekompenzované cirhózy HCV u pacientů 4 a 25 a pooperačních komplikací u pacienta 5.

interval mezi nástupem horečky a diagnóza byla 118.3 ± 55.3 dní (rozsah, 42-240 dní) pro pacienty, kteří potřebovali operaci a 73.7 ± 40.2 dní (rozmezí 30-180 dní) pro ty, kteří se zotavil s lékařskou terapií (P = .028).

Diskuse

Tato studie byla provedena, aby dále objasnit některé důležité aspekty S. bovis endokarditida, onemocnění, které se v poslední době vzbudil zájem o jeho zřejmě zvyšující se incidence v posledních několika letech. Ve skutečnosti bylo v posledních 4 letech pozorováno 77% pacientů v této sérii.

Máme potvrzeno, že endokarditidou způsobenou S. bovis jsem byla infekce spojena s pokročilým věkem a častější zapojení nativní chlopně (aortální samostatně nebo v kombinaci s jinými ventily) . Nicméně nejzajímavější nález u našich pacientů s s. bovis jsem endokarditida bylo, že kromě již zavedené spolupráci s lézí tlustého střeva (47% v této sérii) , jsme našli pozoruhodný asociace s chronickým onemocněním jater (60%). Tyto údaje jsou více pozoruhodné, když vezmeme v úvahu, že prevalence onemocnění jater v našich pacientů s endokarditidy způsobené jinými mikroorganismy byl 15,3% a, pokud berou drogy, jsou vyloučeny, 7.1%.

asociace bakterémie s. bovis nebo endokarditidy s chronickým onemocněním jater byla dříve hlášena pouze v anekdotických kazuistikách nebo retrospektivních studiích . V posledních sériích nebyla souvislost s onemocněním jater hodnocena . Retrospektivní studii zahrnující 92 pacientů buď s bakteriémie nebo endokarditidy způsobené S. bovis prokázala přítomnost jaterního onemocnění u 50% pacientů jako jeden souborům stavu, nebo, méně často, v kombinaci s lézí tlustého střeva . Také jsme zjistili, že onemocnění jater a adenomy tlustého střeva se vzájemně vylučují u všech kromě 4 našich pacientů.

S. bovis je normální obyvatele trávicího traktu, a fekální kočár je ještě vyšší u pacientů s novotvary tlustého střeva . Proto je možné si představit, že spontánní bakterémie prostřednictvím nádorové neoangiogeneze a nekrózy cévní stěny může vést k kolonizaci chlopně a endokarditidě. Navíc, jiné choroby než rakovinu tlustého střeva, jako je cirhóza jater, může predisponovat pacienty k systémové bakteriémie vzhledem k intrahepatální odliv krve a poruchou bakteriální clearance z portální krve . Příznivé podmínky mikroprostředí pro proliferaci anaerobních bakterií a s. bovis mohou být indukovány TNF-α . Vysoké hladiny tohoto cytokinu se vyskytují u pacientů s chronickým virovým onemocněním jater a korelují se závažností onemocnění .

Dalším důležitým zjištěním, které vyplynulo z této studie je zejména vysoká míra bivalvular účast (43%) a embolie (73.3%) u pacientů s S. bovis endokarditida, ve srovnání s těmi, s endokarditidy způsobené jinými agens. Podobné údaje byly nedávno hlášeny jinými . Infekční endokarditida zahrnující více ventilů je vzácná . V naší sérii bylo bivalvulární postižení 12,3% v běžné populaci (43,3% v S. bovis endokarditida a 7,7% u jiné endokarditidy). Kontinuální bakteriémie a schopnost S. bovis dodržovat kolagenu, fibronektinu a lamininu může vysvětlit tendenci. S. bovis infikovat >1 ventil .

Endokarditida způsobená S. bovis byla jsem často komplikuje vysoká míra embolické příhody (73,3% pacientů), často více. Vzhledem k jejich nižším hladinám albuminu se zdálo, že pacienti s cirhózou jsou náchylnější k emboliím. Toto zjištění je v souladu s naší předchozí zprávou, že nízké hladiny albuminu mohou být prediktorem embolie . Ačkoli většina z těchto velkých embolií se vyskytla v dřívější fázi onemocnění, nebylo neobvyklé pozorovat je i v pozdější fázi, navzdory vhodné léčbě antibiotiky. To je v rozporu s předpokladem, že riziko embolie by se mělo snižovat s pokračováním specifické terapie . Vysoká míra pozdě embolie v našem seriálu lze vysvětlit, alespoň z části, tím, že vysoká míra bivalvular zapojení, přítomnost více vegetace, a vysoká míra embolii již při přijetí. Ve skutečnosti byl hlášen vysoký výskyt pozdních embolií u pacientů, kteří již v průběhu onemocnění měli embolickou příhodu .

zvláštní aspekt. S. bovis infekční endokarditidy se zdá být vertebrální zapojení, který je vzácný v případech, infekční endokarditidy způsobené jinými patogeny. V této sérii to bylo 23, 3%, což je podobné tomu, které bylo pozorováno jinde . Byla hlášena spondylodiskitida způsobená bakterií s. bovis během bakterémie s endokarditidou nebo bez ní . K dnešnímu dni je patogeneze postižení páteře během endokarditidy kontroverzní. Zejména je možné se ptát, zda by diskitida měla být považována za embolický jev nebo za výsledek očkování během bakterémie. V naší sérii byla diskitida vždy prvním příznakem onemocnění. Zdá se, že tento mikroorganismus může mít konkrétní tropismu pro páteře , a to může být argumentoval, že kosti kolonizace dochází současně s ventilem kolonizace v průběhu bakteriémie trvalá, spíše než jako důsledek periferní embolie. Příznaky diskitidy mohou mít za následek zpožděnou diagnózu endokarditidy a následné riziko závažných komplikací.

zvláštním zjištěním této série bylo pozorování 2 pacientů s endokarditidou trikuspidální chlopně. Endokarditida trikuspidální chlopně způsobená s. bovis se zdá být vzácným stavem; k dnešnímu dni bylo v literatuře hlášeno pouze 7 případů . Roli může hrát virulence organismů a defekty septa nebo abnormální nálezy chlopní.

nemocniční úmrtnost na endokarditidu s. bovis byla hlášena jako 2% -18% ; v naší sérii to bylo 16,7%. Je logické předpokládat, že úmrtnost v této sérii může být ovlivněn kombinací různých faktorů, jako jsou základní klinické podmínky, zpoždění v diagnóze a závažnosti embolie a ventil zapojení. Ve skutečnosti došlo k významnému zpoždění v diagnostice u pacientů, kteří zemřeli nebo vyžadovali operaci.

Na závěr, tato zpráva zdůrazňuje, že kromě tlustého zapojení, existuje úzký vztah mezi onemocněním jater, a. S. bovis jsem endokarditida, alespoň v našem městě, proto pečlivé studium funkce jater u těchto pacientů je doporučeno. S. bovis endokarditida je charakterizována vysokou mírou bivalvulárního postižení a embolie. Nástup onemocnění může být atypický, s neobvyklými komplikacemi, jako je diskitida, které mohou oddálit diagnózu a zhoršit prognózu. V blízké budoucnosti mohou specifické studie poddruhové rozmanitosti objasnit odlišné epidemiologické a klinické chování kmenů patřících do skupiny s. bovis.

Poděkování

děkujeme Prof. Bruno Hoen a Dr. Chistopher H. Cabell pro kriticky přečtení článku a Geltrude Fiorillo pro ni cennou technickou pomoc.