Když poskytovatel léčí pacient Medicare, musí poskytovatel říct, Medicare, jaké služby byly poskytovány tak, že Medicare mohou nahradit lékaře, správné množství. Některé služby mají vyšší částky úhrady než jiné-vážnější stav bude pro poskytovatele obecně dražší, a proto poskytovatel obdrží další úhradu od Medicare.
neetičtí poskytovatelé mohou sdělit Medicare, že poskytli dražší službu, než ve skutečnosti, což má za následek, že poskytovatel obdrží od Medicare více peněz, než by měl. Toto je známé jako „upcoding“ a je porušením federálního zákona o falešných nárocích („FCA“).
co je Medicare?
Medicare poskytuje zdravotní péči pro miliony Američanů. Když poskytovatel zdravotní péče poskytuje služby příjemci Medicare, poskytovatel předloží účet Medicare, aby dostal zaplaceno. Obecně řečeno, předložit poskytovateli elektronický formulář žádosti Medicare, který používá řád, známý jako HCPCS nebo CPT kódy, říct, Medicare, jaké služby byly poskytnuty. Poskytovatelé musí potvrdit, že informace ve formuláři pro úhradu jsou pravdivé, přesné a úplné.
Po obdržení úhrady pohledávky, Medicare recenze tvrdí, na základě informací předložených poskytovateli, a pokud Medicare určuje, že nárok se vztahuje, hradí poskytovatel. Během tohoto procesu, Medicare, musí spoléhat na údaje předložené poskytovatelem, včetně toho, že služby poskytovatelů říká, byly provedeny, byly skutečně provedeny a že poskytovatel používá správnou řádu. Medicare nemá prostředky, aby prozkoumal každý tvrdí, předložené poskytovatelem, a proto je kriticky důležité, aby poskytovatelé předložit přesné informace při vytváření žádosti o úhradu.
False Claims Act odpovědnost za podvod s překódováním
podle FCA je nezákonné, aby kdokoli předložil „falešný nebo podvodný nárok“ na úhradu Medicare. Navíc, FCA umožňuje jedinci se znalostí Medicare podvodu žalovat jménem státu k navrácení podvodně získaných finančních prostředků, a jako pobídka pro podání žádostí, aby část obnovy.
co je Upcoding?
„Upcoding“ je „obyčejná forma Medicare podvod“ a „je praxe účtování Medicare pro zdravotnické služby nebo zařízení určené pod kód, který je dražší než to, co pacient skutečně potřeboval, nebo byla poskytnuta.“Jinak řečeno, poskytovatel se dopustí podvodného překódování, pokud“ předloží nároky s kódy CPT, které představovaly úroveň péče vyšší, než je skutečně poskytnutá.“
například, pokud lékař provádí drobné hrudi postup, ale účty Medicare pomocí fakturační kód pro otevřené operaci srdce, operaci, lékař zabývající se upcoding podvod, protože otevřené operaci srdce fakturační kód poskytuje vyšší náhradu než v drobné hrudi postup účtování kód. Jinak řečeno, lékař dostane více peněz, než by měl mít za skutečně poskytované služby.
Upcoded tvrzení jsou nepravdivá tvrzení ve smyslu FCA, protože poskytovatel je fakturační Medicare za služby, které ve skutečnosti byly poskytnuty, a žádá Medicare poskytnout vyšší náhradu, než poskytovatel je oprávněn.
Jako Medicare vysvětluje poskytovatelů zdravotní péče, „slepice si podat žádost o služby vykonávané pro Medicare pacienta, podání billa s Federální Vládou a potvrzuje, že jste získali požadované platby a v souladu s fakturační požadavky.“Poskytovatel, který účtuje Medicare za upcoded služby, porušuje tuto certifikaci, a je tedy odpovědný podle FCA.
kontaktujte nás a dozvíte se více
potřebujete právníka oznamovatele nebo se chcete dozvědět více informací o zákonu Qui Tam a Vašich právech podle zákona o falešných nárocích?
Tam jsou tři jednoduché způsoby, jak kontaktovat naši firmu na bezplatné, důvěrné hodnocení s jedním z našich informátorů advokáti:
- Vyplňte kontaktní formulář na této stránce.
- Email [email protected]
- volání (844) 781-3088
váš příspěvek bude přezkoumán advokátem Berger Montague qui tam a zůstane důvěrný.
HCPCS je zkratka pro Healthcare Common Procedure Coding System. CPT je zkratka pro současnou procedurální terminologii.
viz obecně CMS, Medicare Billing: 837P a formulář CMS-1500.
CMS Form 1500, dostupný na https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdf.
CMS, vyhýbání se podvodům Medicare & zneužívání: plán pro lékaře (Srpen. 2016) K dispozici na https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf („federální vláda spoléhá na lékaře, aby předložili přesné nároky při žádosti o platbu za položky a služby zdravotní péče pokryté Medicare.“).
31 U.S. C. § 3729 písm. a) odst. 1.
31 U.S. C. § § 3729, 3730.
US ex rel. Bledsoe v. Cmty. Zdraví Sys., As., 501 F. 3d 493, 498 n. 2 (6.Cir. 2007) (vnitřní uvozovky vynechány).
US ex rel. Harris v. Bernad, 275 F.Supp. 2d 1, 4 (D.D. C. 2003).
US ex rel. Bennett vs. Boston Sci. Corp., 2011 WL 1231577, (S. D.Tex. Březen. 31, 2011).
CMS, vyhýbání se podvodům Medicare & zneužívání: plán pro lékaře, na 7 (Srpen. 2016) K dispozici na https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf