Abstrakt
Dolní končetiny kožní štěpy jsou myšlenka mít vyšší poruchovost než kožní štěpy v jiných místech těla. V současné době existuje nedostatek literatury o specifických faktorech spojených se selháním kožního štěpu dolních končetin. Představujeme sérii 70 kožních štěpů dolních končetin u 50 pacientů s výsledky po 6 týdnech. Jedna třetina kožních štěpů dolních končetin selhala se zvýšeným BMI, onemocnění periferních cév a užívání imunosupresivních léků identifikovaných jako významné rizikové faktory.
1. Úvod
použití kožních štěpů na pomoc při hojení ran byla poprvé popsána již staří Indiáni více než 2500 lety . Ačkoli operační techniky se v průběhu času vyvíjely, principy úspěšného roubování zůstaly stejné. Vnitřní a vnější faktory jedinečné pro každého pacienta mohou být rozdílem mezi úspěchem a neúspěchem . To je patrné zejména v dolní končetině, kde kožní štěpy mají vyšší míru selhání a komplikací než v jiných oblastech těla . V současné době existuje nedostatek výzkumu zaměřeného na faktory přispívající k selhání kožního štěpu dolních končetin, což může částečně vysvětlit heterogenitu, s jakou lékaři spravují pacienty vyžadující kožní štěpy dolních končetin . Cílem této studie bylo určit výskyt selhání kožních štěpů dolních končetin a identifikovat přispívající faktory.
2. Metody
byla provedena prospektivní observační studie všech po sobě jdoucích pacientů vyžadujících kožní štěpy dolních končetin operované v období od prosince 2012 do prosince 2013. Kožní štěpy byly prováděny za použití dobře zavedených technik. Všechny operace byly prováděny v celkové nebo regionální anestezii s profylaktickými antibiotiky. Rozdělení tloušťky kožních štěpů (STSG) byly sklizeny pomocí air dermatome (Zimmer, Warsaw, IN, USA) a plné tloušťce štěpy (FTSG) byly sklizeny pomocí skalpelu s podkožní tkáně před aplikací odstraní. STSG byly obvykle oky před aplikací a štěpy byly fixovány stehy, sponky, nebo Dermabond (Johnson & Johnson, Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA). Cuticerin (Smith & Synovec, Londýn, spojené KRÁLOVSTVÍ) byl aplikován na štěp s buď standardní houba polštář nebo negativní tlakový obvaz (PICO TM, Smith & Synovec, Londýn, spojené KRÁLOVSTVÍ). Pacienti byli poté buď přijati do nemocnice na 3-7denní odpočinek s nízkomolekulárním heparinem, nebo propuštěni s okamžitou mobilizací podle uvážení chirurga. Štěpy byly přezkoumány 2 a 6 týdnů po operaci. Kůže byla považována za úspěšnou, pokud při klinickém vyšetření došlo k více než 80% odběru štěpu. Data byla zadána do aplikace Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). Statistická analýza byla provedena pomocí SPSS 21 (Chicago, IL, USA). Normální rozdělení pro statistickou analýzu bylo předpokládáno parametrickým testem a Fisherova přesná jednorozměrná analýza byla použita ke stanovení významnosti.
3. Výsledky
celkem bylo provedeno 70 kožních štěpů u 51 pacientů; 14 pacientů mělo provedeno více štěpů. Výchozí demografické údaje a komorbidity, je uveden v Tabulce 1, průměrný věk účastníků byl 79 (rozsah: 56-94 let), a většina pacientů byly ženy (57%, ). Medián BMI byl 30 (rozmezí: 20-69) a téměř polovina pacientů měla žilní nedostatečnost a ischemickou chorobu srdeční. Byl také vysoký podíl pacientů užívajících imunosupresivní léky (8%) a 11 pacientů (22%) mělo diabetes a periferní vaskulární onemocnění (PVD).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
u drtivé většiny štěpů byla provedena elektivní operace (Tabulka 2) a hlavní indikací pro chirurgický zákrok byla léčba rakoviny kůže. Více než 2/3 štěpů mělo umístění podtlakového obvazu a umístěno na lůžku. Celková úspěšnost štěpů byla 94%, 76% a 67% při první kontrole, 2 týdny a 6 týdnů. U 17 štěpů (24%) se vyvinula infekce vyžadující antibiotika a u 6 štěpů (9%) se vyvinul hematom nebo serom.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
zdálo se, že odpočinek na lůžku a podtlak nejsou spojeny se zvýšeným úspěchem štěpu. Faktory spojené se selháním štěpu byly PVD, zvýšení BMI a použití imunosupresivních léků (Tabulka 3). Všechny neúspěšné kožní štěpy se uzdravily sekundárním záměrem a žádní pacienti nevyžadovali revizi postupů roubování kůže.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskuse
podle našich zkušeností jedna třetina kožních štěpů dolních končetin selhala po 6 týdnech. Literatura uvádí míru selhání štěpů dolních končetin mezi 0 a 33% . Tyto míry jsou však v heterogenní populaci s řadou různých indikací, operačních technik a sledování. Kromě použití PVD a imunosupresiv jsme zjistili, že zvýšené BMI je silně spojeno se selháním kožního štěpu. Asociace zvýšeného BMI a selhání kožního štěpu nebyla dosud popsána. Penington a Morrison zjistili, že poměr pasu a kyčle je spojen se selháním FTSG v oblasti hlavy a krku u 14 pacientů . Obézní jedinci jsou vystaveni zvýšenému riziku komplikací rány, včetně infekce rány, dehiscence, hematomu a tvorby séromů . Místní a buněčné faktory, včetně snížené mikroperfuze a snížené okysličení tkáně, se předpokládají, že v tom hrají roli . Studie s cílem prozkoumat konkrétní mechanismy a dopady obezity jako nezávislého rizikového faktoru pro chudé operativní výsledek jsou stále velmi potřebnou oblast pro budoucí výzkum.
v naší studii nebyl žádný rozdíl v úspěšnosti štěpu mezi STSG a FTSG. Pokud je nám známo, žádná studie přímo porovnávala výsledky mezi STSG a FTSG v dolní končetině. Prospektivní studie randomizovala 68 pacientů podstupujících elektivní operace vyžadující radiální klapky bez předloktí do přijímání STSG nebo FTSG do místa dárce radiální klapky bez předloktí . Žádný rozdíl ve výsledcích mezi oběma skupinami, i když pacientů s STSG zapotřebí výrazně více obvaz změny ve srovnání s těmi, kteří měli FTSG. FTSG jsou považovány za lepší než STSG, pokud jde o kosmetiku a snížené komplikace v místě dárce . STSG však zůstává nejběžnějším způsobem pokrytí pokožky při roubování dolních končetin díky lepší kvalitě jizev než hojení sekundárním záměrem, snadnému použití a schopnosti rozšířit pokrytí pomocí záběru . Rány vady dolní končetiny jsou často příliš velké, aby být uzavřeno především a místní klapka opravy může být obtížné dosáhnout, zejména u starších populací. Je také jednodušší provádět revizní chirurgii a onkologický dohled u pacientů, kteří podstoupili opravy kožního štěpu, ve srovnání s těmi, kteří mají lokální opravy chlopní .
nebyl pozorován žádný rozdíl ve výsledcích nebo komplikacích mezi pacienty umístěnými na lůžku a pacienty okamžitě mobilizovanými. Drtivá většina pacientů vyžadujících štěpy dolních končetin byla umístěna na lůžku operujícím chirurgem v naší studii. Odpočinek na lůžku je stále široce používán po celém světě navzdory rostoucímu množství důkazů, které nevykazují žádný významný přínos ve výsledcích . Jeho popularita může být částečně způsobeno klinických pozorování se snížil tkáně edému a vnímán méně štěpu přerušení končetina elevace a klid na lůžku, a to zejména v této populaci s vysokou mírou žilní nedostatečnosti. Podobně, žádný přínos v štěpu úspěšnost byla vidět s použitím negativního tlaku obvazy; nedávné Cochrane přezkum nalezen žádný důkaz na podporu, nebo vyvrátit účinnost komerčních negativní tlakový obvaz pro zlepšení hojení sazby kožních štěpů .
5. Závěr
kožní štěpy dolních končetin mají vysokou míru selhání. Zvýšené BMI, použití imunosupresiv a PVD se zdají být významnými rizikovými faktory spojenými se selháním štěpu. Znalost těchto faktorů je důležitá při předoperačním hodnocení pro identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem pooperačních komplikací. Je zapotřebí větší prospektivní studie hodnotící srovnávací účinnost různých strategií zaměřených na minimalizaci komplikací dolních končetin.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.