|
|
||
   |
||
| kazuistika | ||
|
Vitamin B12 a vitamin D nedostatky: neobvyklá příčina horečka, závažná hemolytická anémie a trombocytopenie
Vikas A Mishra, Rishit Harbada, Akhilesh Sharma
Oddělení Medicíny, Bombay Nemocnice Ústav Lékařské Vědy a Výzkumu, Mumbai, Maharashtra, Indie
| Datum Publikace na internetu | 27-Feb-2015 |
Korespondenční Adresa:
Vikas A Mishra
Oddělení Medicíny, Bombay Nemocnice Ústav Lékařské Vědy a Výzkumu, Mumbai – 400 020, Maharashtra
Indie
Zdroj Podpory: Žádný Střet Zájmů: Žádný
DOI: 10.4103/2249-4863.152276
| Abstraktní |
řadu diagnostických vyšetření pyrexie neznámého původu (PUO) obecně točí v hledání infekce, zánětlivé/autoimunitní, a endokrinní etiologií. Diferenciální diagnóza horečky, hemolytická anémie a trombocytopenie může mít různé etiologie od infekce, jako je malárie, horečka dengue, cytomegalovirus, Ebstein barr virus, Parvovirus, infekční endokarditida, autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythromatosis), vaskulitidy, hemolyticko-uremický syndrom, trombotická trombocytopenická purpura (TTP), autoimunitní hemolytická anémie/evanův syndrom, paroxysmální noční hemoglobinuri (PNH), nebo léky. Nutriční nedostatky (zejména vitamin B12), jako příčina horečky, hemolytická anémie a trombocytopenie jsou velmi vzácné, a proto zřídka myslel. Těžkou nedostatek vitaminu B12 může způsobit horečku a je-li doprovázena souběžnou hyper-homocysteinemia a hypofosfatémie může někdy vést k závažné hemolýza napodobování výše uvedené podmínky. Představujeme případě, že se zdůrazňuje, vitaminu B12 a vitaminu D, jak snadno léčitelné příčiny PUO, hemolytická anémie a trombocytopenie, které by měly být aktivně hledal a léčit před pokračováním s více složité a nákladné vyšetřování nebo zahájení empirické léčby.
Klíčová slova: Horečka, hemolytická anémie, homocysteinu, hypofosfatémie, vitamin B12, vitamin D
Jak citovat tento článek:
Mishra VA, Harbada R, Sharma a. Vitamin B12 a vitamin D nedostatky: neobvyklá příčina horečka, závažná hemolytická anémie a trombocytopenie. J Med Prim Péče 2015;4:145-8
| Úvod |  |
Nutriční nedostatky jsou nejčastější příčinou anémie v tropických zemích. Nedostatky vitaminu B12 a folátu mohou způsobit těžkou anémii a cytopenie v důsledku neúčinné hematopoézy a někdy mohou zrcadlit hemolytickou anémii. Také megaloblastická anémie, prezentující se pouze jako pyrexie, lze nalézt pouze v malé části případů a je špatně charakterizována. Tato etiologie může být často minul a zpoždění diagnózy, pokud není aktivně hledal v případech, pyrexie neznámého původu (PUO).
| kazuistika | |
17 let stará dívka prezentovány s stěžuje na nízký stupeň intermitentní horečka, únava, nechutenství a celková slabost od 1 měsíce. Neměla žádné jiné lokalizační příznaky, jako je kašel, bolest břicha, průjem, bolest hlavy nebo pálení močení. Byla léčena perorálními antibiotiky na horečku jejím místním lékařem 15 dny zpět, ale příznaky nevyřešily. Kromě toho měla normální menstruaci a neexistovala žádná anamnéza závislostí ani jiného požití drog. Dietní historie odhalila, že od narození byla přísná vegetariánka. Byla přijata do našeho Centra pro další zpracování. Při vyšetření byla febrilní s teplotou 38,8 0 C, tepová frekvence byla 104 tepů / min, respirační frekvence byla 16 / min, krevní tlak byl 110/70 mm rtuti. Její index tělesné hmotnosti byl kolem 20 kg / m2 . Při obecném vyšetření byla zaznamenána těžká bledost, mírný ikterus, hyperpigmentace kloubů. Nebyla tam žádná lymfadenopatie, kluby nebo edém pedálu. Abdominální, respirační, neurologická klinická vyšetření byla normální. Výzkumy odhalily závažnou anémii a trombocytopenii, jak je uvedeno v .
 |
Tabulka 1: Vývoj kompletní krevní obraz s léčbou vitaminu B12 začal 23. Března a vymizení horečky 26. Března Klikněte zde pro zobrazení |
Vyšetření u prasat neodhalila žádné abnormality. Při vyšetřeních na krevní stěr nebyl dvakrát prokázán malárický parazit. Dokonce i antigenní test na malárii a dengue (dengue NS1) byly negativní. Opakované krevní kultury a kultura moči byly všechny negativní. Widalův test byl negativní. Hormony štítné žlázy a kortizolu byly v normálním rozmezí. Vyšetření pro anémii odhalil v nátěru periferní krve ukazuje, anisocytóza, mírné poikilocytóza, polychromasia, microcytosis, makrocytóza, občas Cabbot kroužky, a Howel Jolley těla. Přítomnost schistocytů a hypersegmentovaných neutrofilů byly další abnormality, které byly zaznamenány. Sedimentace erytrocytů (ESR) bylo 36 mm/h. Počet retikulocytů byl 4%, přičemž absolutní počet retikulocytů o 1,7% a retikulocytů index 0.7 (index retikulocytů >2 představuje normální odpověď). Sérové železo studie ukázaly, sérové železo-128 micro/l, sérové železo, saturace -34.6%, celkového železa vazebné kapacity 370 micro/dl a feritinu v séru byla 68.62 ng/ml. Bylo zjištěno, že hladina vitaminu B12 (automatizovaným ELISA) je velmi nízká při 77 pmol / L (normální-240-900 pmol/L). Hladiny RBC folátu a sérových folátů byly 608 ng / ml a 5,85 ng/ml, tj. v normálním rozmezí. Anti-vnitřní faktor a protilátky proti parietálním buňkám chyběly. Nebyly zjištěny žádné známky aktivní ztráty krve z jakéhokoli místa v těle. Opakované rutinní vyšetření stolice bylo normální. Vyšetření moči bylo normální u RBC-0-1/vysokovýkonné pole (hpf) , hnisové buňky-1-2/hpf. Testování moči na hemosiderinové granule a hemoglobinurii bylo negativní. Všechny testy na virus lidské imunodeficience (HIV), povrchový antigen hepatitidy B (HBsAg), protilátky proti viru hepatitidy C a laboratoř pro výzkum venerálních chorob (VDRL) byly negativní. Aktivita glukose6 fosfatázy (G6PD) v RBC byla normální. Sérum haptoglobin opatření (tím, že imunitní turbidimetric metoda) byly velmi nízké s 1 mg/100 ml (normální 90-200 mg/100 ml), připomínající těžkou hemolýzu. Přímý a nepřímý Coombsův test byl negativní. Protrombinový čas a aktivovaný protrombinový čas byly v normálním rozmezí. Testování na antifosfolipidovou protilátku bylo negativní. Screeningové testy na PNH s kyselinou ŠUNKOU a sacharóza lysis test byl negativní a doplňuje úrovní (C3 a C4) byly v normálních mezích. Elektroforéza hemoglobinu byla normální u HbA-97,1%, HbF-0% a HbA2-2,9%. Testy na srpkovitou a osmotickou křehkost byly negativní. Autoimunitní onemocnění byla vyloučena jako anti-nuculear protilátky (ANA)a revmatoidní faktor (RA) byly negativní. Proteinová elektroforéza vykazovala normální poměr albumin / globulin a nevykazovala přítomnost žádného m-pásma ani kryoglobulinů. Radiografie hrudníku ukázala normální plicní pole a normální mediastinum. Ultrasonografie (USG) ukázala normální játra a slezinu a ledviny. 2D echokardiografie vyloučila endokarditidu. Aspirace kostní dřeně a biopsie byly provedeny na 3. den výrazné dřeně hypercellularity, zbytnění červených krvinek se zvýšeným normoblasts zvýšené erytroidních k myeloidní poměr. Také obří metamyelocyty a megakaryocyty byly pozorovány s dostatečnými zásobami železa v dřeni. Nebyly zjištěny žádné granulomy, hemoparazity, malignita. IgM ELISA S Pro Virus Ebstein Barr (EBV), cytomegalovirus (CMV) a parvo-virus byly všechny negativní. Ostatní biochemické parametry, ukázal sérový albumin 4 g/dl, sérového vápníku-7.3 mg/dl, fosfor-2.5 mg/dl, vitamin D-3 ng/ml, celkový cholesterol-137 mg/dl, kyselina močová-5.1 mg/dl kreatinin-0,6 mg/dl, kreatinfosfokinázy (CPK)-62mU/ml, celkový bilirubin-2.2 mg/dl u nepřímého bilirubinu 1.8 mg/dl, sérum, glutamát pyruvát transamináza (SGPT)-46 mu/ml, sérum, glutamát oxalacetát transaminázy (SGOT)-181 mu/l a velmi vysoká hladina laktát dehydrogenázy (LDH)-8051mu/ml. Sérový homocystein úroveň byla vysoká 45 mikromolů/l. Po běžných infekcí, autoimunitních onemocnění a dalších hemalotogical podmínky byly vyloučeny, prozatímní diagnóza nedostatku vitaminu B12 vyvolaná horečka, hemolytická anémie a trombocytopenie byla vyslovena domněnka, a léčba byla zahájena s léčbou injekční kyanokobalamin 1000 mcg PŘEDÁVKOVÁNÍ doplnit vitamín D, 60 000 IU/týden a vápníku. Po léčbě, bylo zlepšení krevních parametrů a pacient se stal zcela afebrilní tím, že 4. den od zahájení léčby. Po týdnu, intravenózní terapie, pacient byl propuštěn na perorální přípravu kombinace vitaminu B12 a pyridoxinu pro hyperhomocysteinemia. Pacient odmítl gastrointestinální endoskopii pro další hodnocení nedostatku vitaminu B12.
Po 2 týdnech, na follow-up, pacient byl afebrilní a opakujte hladiny vitaminu B12 byly hladiny 2000 pg/l, LDH snížil-341 mU/ml, celkový bilirubin do 0,5 mg/dl (s nepřímého bilirubinu-0.1 mg/dl) a homoksytein se snížil na12 mikromolů / l. opakování CBC je, jak je znázorněno .
| Diskuse | |
V naší pacienta, dramatická reakce na horečku a krevní parametry kobalamin doplňků podporuje naši teorii, že pyrexie byla připadající přímo na nutriční nedostatek vitaminu B12 jako ostatní etiologie jsou dostatečně vyloučit vhodnými k dispozici testy.
i když incidence low-grade horečka v nutriční megaloblastická anémie se pohybuje od 28% do 60%, vyhledávání literatury naznačuje, že horečka jako prezentaci příznakem nedostatku vitaminu B12 je vzácný. Existuje jen málo kazuistik, kde byl nedostatek vitaminu B12 přičítán pouze jako příčina pyrexie. , Přesná příčina horečka v megaloblastická anémie není známo, ale navrhovaného mechanismu je, že megaloblastická anémie vede k hyperplazie, a tedy zvýšená aktivita v kostní dřeni, která vede k systémovému pyrexie. U většiny pacientů s pyrexií způsobenou nedostatkem vitaminu B12 mají pacienti minimální nárůst teploty (≤38,5°C) jako v našem případě. Zřídka je horečka vyšší než 38,5 °C, jak bylo vidět v našem případě. Horečka je častější, je u pacientů s těžkou anémií a u pacientů s vysokým MCV, nízký hematokrit (<20%), trombocytopenie (<100 × 10 9/ L), vysoké LDH (>1000 IU/L) a nekonjugovaný hyperbilirubinémie (>1.5 mg/dL), což koreluje s naším případem. U většiny pacientů tato horečka ustupuje 24-72 hodin po doplnění vitaminu B12 a / nebo folátu, což naznačuje rychlou korekci neúčinné hematopoézy, jak bylo také vidět v našem případě. Úroveň horečka obvykle koreluje se závažností anémie, , ale hladiny vitaminu B12 nemusí přesně korelovat s mírou pyrexie, jak je vidět v našem případě, a několik dalších případech. ,, Absence neurologických rysů při tak nízké hladině vitaminu B12 byla pozoruhodná.
Mechanismy, hemolýza u pacientů s vitaminem B12 nejsou zcela zřejmé,, to je věřil, že hemolýza výsledky z intramedulární ničení, stejně jako z pseudo-trombotické mikroangiopatie (TMA), které je součástí vitaminu B12. Pacient uvádí zde měl těžkou mikroangiopatická hemolýza, o čemž svědčí velmi nízké hladiny sérového haptoglobinu, se zvýšenou LDH a nepřímého hyperbilirubinémie, stejně jako přítomnost schistocyty v periferní krvi. I když obvykle nedostatek vitaminu B12 představuje vysoký MCV, v našem případě lze téměř normální MCV vysvětlit průměrnou velikostí makrocytů a schistocytů.
úloha homocysteinu při zvyšování rizika hemolýzy u vitaminu B12 a nedostatku folátu byla prokázána in vitro. Předpokládáme, že vysoké hladiny homocysteinu v našem případě mohly hrát roli při následné hemolýze kromě intramedulární destrukce RBC. S další vliv hyperhomocysteinémie na nedostatek vitaminu B12, hemolýza je více závažné a vyskytují se v obou intravaskulární a fixaci nastavení, což má za následek drastické snížení cirkulujících červených krvinek hmotu, jak bylo vidět v našem případě. Naše tvrzení je podpořeno další nedávnou studií.
nízké hladiny vápníku a fosforu při prezentaci nás přiměly ke kontrole hladin vitaminu D, u nichž bylo zjištěno, že jsou velmi nízké. Nedostatek vitaminu D převládá v epidemických poměrech na celém indickém subkontinentu s prevalencí 70% -100% v běžné populaci. V Indii, široce konzumovány potraviny jako mléčné výrobky jsou zřídka obohacené vitaminem D. Indické socio-náboženské a kulturní zvyklosti neumožňují přiměřený pobyt na slunci, a tím negovat potenciální výhody dostatek slunce. V důsledku toho je subklinický nedostatek vitaminu D vysoce převládající v městském i venkovském prostředí a ve všech socioekonomických a geografických vrstvách, jak bylo vidět u našeho pacienta. Úloha této hypofosftémie vyvolané hypovitaminózou D může také přispět k závažnosti hemolýzy, protože účinek hypofosfatemie způsobující hemolýzu je dobře znám. Hladiny fosforu v séru však mohou být někdy normální nebo dokonce nápadně zvýšené v případech těžké hemolýzy v důsledku úniku fosforu z RBC, takže je třeba hledat souběžnou přítomnost takových nedostatků a opravit je pro včasné zotavení.
diferenciální diagnóza horečky, hemolytická anémie a trombocytopenie se může pohybovat od infekce, jako je malárie, horečka dengue, cytomegalovirus, Ebstein barr virus, parvovirus, infekční endokarditida, autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythromatosis), vaskulitidy, hemolyticko-uremický syndrom, trombotická trombocytopenická purpura (TTP), autoimunitní hemolytická anémie/evanův syndrom, a tak dále. Všechny tyto etiologie byly v našem případě vyloučeny vhodnými testy. TTP a HUS byly vyloučeny z důvodu absence vyvolávající příčiny (i když ne vždy nutné), renální dysfunkce a duševních změn. Přítomnost velmi vysokou hladinou LDH a nízký počet retikulocytů a relativně mírnější trombocytopenie u našeho pacienta také podporuje, protože jako pseudo-trombotické mikroangiopatie (TMA) způsobené deficitem kobalaminov nad TTP. Ačkoli testování úrovní ADAMTS-13 by bylo ideální, pokud je k dispozici k vyloučení TTP.
| Závěr | |
Vitamin B12 je důležitý a snadno léčitelné příčiny PUO. Všichni pacienti s pyrexií a cytopenií s hemolytickým obrazem by měli být pečlivě vyšetřeni na možný nedostatek vitaminu B 12 a folátu, aby se zabránilo zbytečné zátěži vyšetřování a léčby. Další studie hodnotící možné role cytokinové signalizace a stromálního mikroprostředí kostní dřeně mohou pomoci pochopit patofyziologický mechanismus pyrexie u megaloblastické anémie. Přítomnost hyperhomocysteinémie a hypovitaminóza D-indukovaná hypofosfatemie u nedostatku vitaminu B12 jsou dalším rizikovým faktorem pro těžkou hemolýzu u megaloblastických anémií.
|
|
Tahlan, Bansal C, Palta, Chauhan S. Spektrum a analýza kostní dřeně zjištění v anemický případech. Indian J Med Sci 2008; 62: 336-9.
  |
|
|
Poté, RC, Kumar J., Kumar V., Singh, K, Bharti V, Gupta D, et al. Nedostatek vitaminu B12 se projevuje jako pyrexie. J Assoc Physicians India 2011; 59: 379-80.
|
|
|
Manuel K, Padhi S, G‘ chlapec Varghese RG. Pyrexie u pacienta s megaloblastickou anémií: kazuistika a přehled literatury. Írán J Med Sci 2013; 38: 198-201.
|
|
|
McKee LC Jr. Horečka v megaloblastická anémie. South Med J 1979; 72: 1423-4, 1428.
|
|
|
Noël N, Maigné G, Tertian G, Anguel N, Monnet X, Michot JM, et al. Hemolýza a schistocytóza na pohotovostním oddělení: zvažte pseudotrombotickou mikroangiopatii související s nedostatkem vitaminu B12. QJM 2013; 106: 1017-22.
|
|
|
Antonius AC. Megaloblastické anémie v: Hoffman R, Benz EJ Jr., Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, editors. Hematologie, základní principy a postupy. 4.vydání. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 519-56.
|
|
|
Ventura P, Panini R, Tremosini S, Salvioli G. Úloha zvýšení homocysteinu v hemolýze megaloblastických anémií způsobených nedostatkem vitaminu B12 a folátu: výsledky ze zkušeností in vitro. Biochim Biophys Acta 2004; 1739: 33-42.
|
|
|
Acharya U, Gau j. t., Horváth W, Ventura P, Hsueh CT, Carlsen W. Hemolýza a hyperhomocysteinémie způsobené deficitem kobalaminov: Tři kazuistiky a přehled literatury. J Hematol Oncol 2008; 1: 26.
|
|
|
Ritu G, Gupta A. nedostatek Vitaminu D v Indii: Prevalence, kauzality a intervence. Živiny 2014; 6: 729-75.
|
|
|
FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM. Kostní a minerální metabolismus ve zdraví a nemocech v: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, editoři. Harrisonovy principy vnitřního lékařství. 18.vydání. New York: McGraw-Hill; 2012: 3082-95.
|
Tabulky
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||