Základy šoku

šok je všeobecně téma, které je pro mnoho zdravotních sester a studentů ošetřovatelství obtížné zvládnout. Možná je to proto, že existuje tolik typů šoku, množství příčin šoku a různé léčby v závislosti na složité řadě faktorů. V tomto příspěvku jsme rozebrat základy toho šoku, které rozlišuje čtyři typy šoku, jak rozpoznat váš pacient je v šoku a obecné procedury pro každý typ.

co je šok?

V krátkých termínech, šok se syndromem hypoperfuzi a hypotenze, která vede k nedostatečné dodávky kyslíku do tkání a poruchy buněčný metabolismus, který nakonec vyústí v orgánové dysfunkce/selhání. Takže se tu děje pár věcí.

stav hypoperfúze/hypotenze (nízký krevní tlak)
Kyslík nedostane do tkání (způsobuje globální hypoxie)
Buňky nefungují majetku (přesun do anaerobního metabolismu, kdy nemají dostatek kyslíku…pamatujte si, Krebsův cyklus? Tady je to v práci!). Anaerobní metabolismus vede k produkci laktátu a nakonec vede k metabolické acidóze.
orgány začnou selhávat (doufejme, že se to nedostane do tohoto bodu!)

čerpadlo a kbelík

co? Mluvíme najednou o zahradničení? Ne … mluvíme o obecných fyziologických faktorech, které přicházejí do hry, když jednáte s pacientem v šoku.

čerpadlo: toto je srdce. Pokud si myslíte, že srdce jako čerpadlo, to dělá učení o šoku a způsobech, jak s ním zacházíme trochu jednodušší.

kbelík: Myslíte, že z těla cévami jako lopaty…ze srdce do tepen do kapilár do žil a do srdce…všechno je to uzavřený systém, něco jako velmi podivně tvarované kbelíku. Když je kbelík plný, máme dostatečný objem … když je kbelík nízký,nemáme dostatek objemu. Naopak, můžete mít také kbelík špatné velikosti … možná je příliš velký na množství objemu, které v současné době máme. To vše bude mít smysl, když se dostaneme do každého z typů šoku.

čtyři klasifikace šoku

existují čtyři typy šoku a Vaším úkolem je naučit se rozlišovat mezi každým z nich. Zde je rychlý malý přehled…pak budeme hovořit o každém z nich podrobněji dále. Připraven?

hypovolemický šok nastává, když tělo ztrácí příliš mnoho tekutiny krvácením, zvracením (tolik zvracení) průjmem (tolik průjmů), popáleninami, polyurií a třetím rozestupem. Můžete vidět, že se označuje jako hemoragické nebo nehemoragické, v závislosti na tom, co způsobuje ztráty tekutin. Při hypovolemickém šoku nemá kbelík dostatek tekutiny. Výsledkem je snížený žilní návrat do srdce, což pak vede ke snížení srdečního výdeje a hypoperfuze.

distribuční šok nastane, když je kbelík příliš velký, více či méně. Hlavní je zde septický šok a další příklady zahrnují anafylaxi, poranění páteře a dokonce i endokrinní poruchy. Hlavním problémem je snížená periferní vaskulární rezistence.

kardiogenní šok nastává, když pumpa (srdce) selhala. To může být způsobeno masivním MI, problémem s chlopní, arytmií nebo kardiomyopatií.

obstrukční šok nastává v důsledku mechanické bariéry, jako je srdeční tamponáda, plicní embolie, nádory nebo tenzní pneumotorax. V podstatě vše, co brání cirkulujícímu objemu krve, může být předchůdcem hypoperfúze.

Obecné hodnocení pro šok

Jak hodnotíte váš pacient v šoku, tam jsou některé klinické příznaky a symptomy, budete hodnotit bez ohledu na to, které klasifikace šoku se zabývají. Jedná se o:

srdeční frekvence (mnoho věcí způsobuje zvýšenou srdeční frekvenci, takže buďte opatrní!)
respirační frekvence a úsilí
krevní tlak (velký!)
hemodynamika (pokud máte fantastické vybavení!))
výstup moči (vynikající indikátor perfúze koncových orgánů)
kožní příznaky (často přehlíženy, ale jedna z nejlepších věcí, které monitorujete!)

fáze šoku

než se dostaneme do nitty-kostrbatý, promluvme si o fázích šoku. Opravdu těžké na šoku je, že v raných fázích často nejsou SUPER nápadné známky. Chcete-li zachytit šok v rané fázi, obvykle musíte mít vysoký index podezření, že váš pacient je vystaven riziku šoku.

počáteční šok (Třída I): během této fáze šoku tělo obvykle kompenzuje hypoperfuzi / hypotenzi, takže příznaky lze snadno přehlédnout.

mírně tachykardie: srdeční frekvence se zrychluje, aby kompenzovala pokles krevního tlaku a sníženou dodávku kyslíku do tkání. Je velmi pravděpodobné, že nemusí stačit, aby se v hlavě spustily poplašné zvony. Obecně by mělo být hodnoceno jakékoli trvalé zvýšení o 10-20 tepů za minutu. Může to být bolest, může to být úzkost, může to být horečka. Existuje mnoho příčin zvýšené srdeční frekvence, takže je velmi snadné ji přehlédnout.
mírně tachypneic: také velmi snadno přehlédnout. Váš pacient dýchá trochu rychleji, protože dodávku kyslíku do tkání je snížena, tam je trochu metabolická acidóza děje díky změněné buněčný metabolismus a jeho tělo kompenzuje tím, že zvýšíme frekvenci dýchání. Co jiného způsobuje zvýšení respirační frekvence? Jo … bolest a úzkost.
Krevní tlak je pravděpodobně normální v tomto bodě: díky kompenzační mechanismy těla, pacient je krevní tlak může být normální, ale pokud se podíváte pozorně, můžete možná vidět jemný klesající trend (ale tvrdou část je, je to asi ještě v „normální“ rozsah…vidět, jak těžké to je?
výdej moči bude v tomto bodě zachován, protože ledviny dosud nepřijaly plný nápor šokového stavu.
končetiny mohou být ve většině případů mírně chladné (mohou být teplé v distribučním šoku). Pokud byly ruce/nohy vašeho pacienta teplé, když jste zkontrolovali pulzy na 0730, ale nyní jsou v pohodě na 1030 … možná budete chtít vyšetřit. To je také snadno přehlédnout, protože mnoho lidí obecně mají studené ruce/nohy…myslíte, že všechny ty malé staré dámy, kteří se zachumlat do deky. Znovu, to je snadné přehlédnout … je to však také jeden z prvních příznaků, které je třeba vyzvednout, pokud jste pilní! Sundejte si ty šaty a podívejte se na kůži!
úzkost by mohla začít přicházet do hry. Pacient nemusí být schopen určit důvod jeho zvýšené úzkosti, ale můžete si všimnout více neklidu než dříve. Nedostatek kyslíku do orgánů (mozek!) může to udělat člověku. Samozřejmě, tohle je také velmi snadné přehlédnout, protože, hádej co? Být v nemocnici vyvolává úzkost sama o sobě. Ach jo … Zní to, jako by to bylo opravdu těžké chytit šok v počáteční fázi, co?

dalším stupněm je to, čemu říkáme kompenzační šok (třída II). Tělo opravdu kopy na plné obrátky, aby kompenzovat v tomto bodě, a to je fáze, kde jste s největší pravděpodobností chytit na to, že pacient je v průšvihu.

snížená tkáňová perfúze vyvolává endokrinní odpověď, která říká SNS, že se musí připojit ke straně. Co se stane, když je aktivován SNS?
- zvýšená srdeční frekvence: nyní bude váš nárůst s největší pravděpodobností zaznamenán, protože bude významnější než v počáteční fázi. Toto zvýšení srdeční frekvence pomáhá udržet srdeční výdej nahoru.
- vazokonstrikce: Stlačením dolů na nádoby můžeme pomoci udržet krevní tlak nahoru (pamatujte na analogii zahradní hadice z tohoto příspěvku?) Je to výsledek systému renin-angiotensin, o kterém jste se dozvěděli v&P (tip: angiotensin II je docela silný vazokonstriktor!
- zvýšená respirační frekvence: že mírná tachypnoe pokročila a nyní váš pacient dýchá ve vysokých 20s-nízkých 30s.žádné bueno. Toto je pokus těla kompenzovat dvě věci: nižší hladiny kyslíku a metabolická acidóza způsobená veškerou produkcí laktátu
- zvýšila glukózu glukogenolýzou: kontroloval jste v poslední době hladinu cukru v krvi? Zvýšené hladiny cukru v NON-diabetických pacientů je rozhodně důvod k obavám
- snížení vylučování moči: endokrinní systém dostane hip k tomu, že jsme v průšvihu, tak to dá více ADH (antidiuretický hormon), které způsobí, že ledviny začnou zadržovat tekutiny ve snaze udržet BP optimalizován. Připomeňme, že optimální výdej moči je 0,5 mg / kg / h. Pokud váš pacient vydává méně než toto, musíte dát někomu vědět. Další příčinou snížené vylučování moči je hypoperfuze ledvin, takže je to určitě něco, co chcete sledovat jako jestřáb.
- snížené zvuky střev: tělo bude zkratovat krev z méně životně důležitých orgánů, aby prokrvilo mozek a srdce. Pokud střeva vašeho pacienta nevydává velký hluk, může to být důvod.
- zpožděné doplňování kapilár a studené končetiny: tady jsme opět se špatnou perfuzí kůže, pouze v této fázi bude pravděpodobně zřetelnější.
- může v tomto bodě vidět diaforézu a pacient je často rozrušený a/nebo neklidný.

v progresivním šoku (třída III) je váš pacient na tom velmi špatně. Kompenzační mechanismy začínají selhávat a hemostázu nelze udržet. Pravděpodobně uvidíte:

hypotenze: pokud vidíte hypotenzi, jedná se obvykle o pozdní znamení a můžete se kopat, že jste nezachytili dřívější stopy. Nebijte se … někdy pacient prochází fázemi šoku velmi rychle.
změněno LOC: váš pacient pokročil od neklidu nebo rozrušení k tomu, že byl opravdu zmatený nebo letargický.
zvýšená RR a WOB: jak globální hypoxie pokračuje, váš pacient se bude snažit vyrovnat tím, že dýchá rychleji a tvrději. Mnoho pacientů se v tomto okamžiku intubuje, protože tato úroveň respiračního úsilí není udržitelná.
Laktátová acidóza: jako ty, odpadní produkty, stavět up, budete vidět, zvýšený laktát a kyselém pH.
Pokračující progresi všechny ostatní příznaky: tachykardie, snížení vylučování moči, špatné prokrvení pokožky. V této fázi se pacient dívá na dysfunkci více orgánů (MODS)

v závěrečných fázích šoku, nazývaných refrakterní šok (třída IV), bude velmi obtížné zachránit pacienta. Říká se tomu „refrakterní“, protože obvykle nereaguje na léčbu.

Snížil LOC (možná obtunded)
Moči velmi velmi velmi nízká (obvykle > 5 ml/hod)
Respirační rychlost je docela vysoká, obvykle nad 35. Pacient to nemůže vydržet dlouho, takže pokud není intubován, možná budete chtít zavolat doktora.
kožní příznaky jsou v tomto bodě Velmi špatné…s největší pravděpodobností v této fázi uvidí skvrny.
Krevní tlak nízký, a to navzdory tekutin a vazoaktivních léků
Nízká saturace O2 přes kyslíkové; pacient může být na max. nastavení ventilátoru v tomto bodě

Obecné léčba šoku

ošetření pro všechny šok států je obecně stejné, s několika rozdíly vzhledem k šoku klasifikace. Cílem je stabilizovat pacienta co nejvíce pomocí široké léčby a poté zacílit na své terapie na základě toho, co se konkrétně děje s pacientem.

Optimalizujte dodávku kyslíku
- zajistěte kyslík! Mnoho pacientů bude muset být intubováno, ale pokud chytíte šok brzy, můžete být schopni podat O2 pomocí masky nebo dokonce nosní kanyly s vysokým průtokem. Čím jsou nemocnější, tím je pravděpodobnější, že si pořídí et tubu.
- obnovit hlasitost! Dejte tekutiny a / nebo PRBCs k naplnění tohoto kbelíku.
- léky (bude záviset na typu šoku, který pacient zažívá).
snižte spotřebu kyslíku
- snižte WOB (intubujte nebo podávejte kyslík!)
- Léčbě bolesti, léčbě úzkosti
- Udržet pacienta normothermic (třes zvyšuje kyslíku požadavky, stejně jako horečka)
- Snížení kyslíku vyžaduje mechanickou ventilaci, sedaci, nebo dokonce neuromuskulární blokátory, jako Nimbex nebo Vekuronia.

Příznaky a léčba hypovolemického šoku

Jak si vzpomínáte, hypovolemický šok znamená, kbelík nemá dostatek tekutin. To může být způsobeno krvácením nebo nehemoragickými příčinami. Běžné příznaky spojené s hypovolemického šoku patří:

snížený srdeční výdej (normální je 4-8L/min)
Zvýšené SVR (normální je 900-1300)
Snížil CVP (normální je 2-6 mm hg)
Cool kůže, opožděný kapilární návrat
Nízké BP, výstup nízká moči
Tachykardie

Ošetření pro hypovolemický šok:

Chcete-li zlepšit dodávku kyslíku v hypovolemickém šoku, naplníte kbelík! Pokud je to kvůli ztrátě krve, dejte krev … pokud je to kvůli ztrátě tekutin(zvracení, popáleniny, průjem, polyurie), pak dáte tekutinu!
Identifikujte a zacházejte se zdrojem ztráty. Pokud váš pacient krvácí, potřebují intervenční STAT! Pokud nekontrolovatelně zvracejí ,zkuste to opravit (Zofran, Reglan, Phenergen jsou všechny běžné léky). Pokud je to kvůli polyurii, jsou v diabetes insipidus? Chápete to.
ujistěte se, že váš pacient má vždy dvě IV s velkým otvorem … může také potřebovat centrální linii.
Sledujte svého pacienta pro zlepšení HR, TK a výdeje moči. Obvykle uvidíte, že se nejprve zlepší srdeční frekvence, pak krevní tlak, pak poslední výstup moči.

Příznaky a léčba distributivní šok

V distributivní šok, příčiny jsou tak rozmanité, že cílená léčba se bude dost lišit v závislosti na tom, co to způsobuje. Příznaky se také budou lišit, ale mluvme jen o několika nejběžnějších (anafylaktické, septické a neurogenní).

anafylaktický šok se vyskytuje s masivními alergickými reakcemi. Velké množství vazoaktivních látek se uvolňuje ze žírných buněk, což způsobuje systémovou vazodilataci a zvýšenou propustnost kapilár. Výsledkem je náhlý a globální pokles krevního tlaku. Nejakutnějším problémem, který má váš pacient, je respirační kompromis, který doprovází reakci.

Známky anafylaktického šoku,

kromě hypotenze a tachykardie…
Sípání, kopřivka, uticaria, svědění, kožní splachování
Svírání na hrudi, otok hrdla/plnost

Další léčbě anafylaktického šoku

Udržení dýchacích cest (dostat, že ETT tam!)
Adrenalin adrenalin adrenalin
Tekutin, k podpoře krevního tlaku
blokátory Histaminu (Pepcid, Tagamet, Benadryl)
Bronchodilatancia
Steroidy snížit zánět dýchacích cest

Septický šok se vyskytuje v případech závažné infekce, které vyvolávají komplexní série událostí, které vedly k masivní vazodilatace a zvýšená kapilární propustnost. Výsledkem je hypotenze a globální tkáňová hypoxie.

Známky septického šoku

Zvýšená teplota nad 38 (všimněte si, že starší lidé, malé děti a sníženou imunitou mohou vykazovat nízké teploty pod 36)
Tachykardie (sepse screening spouští v HR > 90) a tachypnoe
Zvýšená WBC nebo velmi nízké WBC
Snížil CVP a SVR
Hypotenze i přes tekutiny resuscitace

Další léčba septického šoku

, Když pacient obrazovek pozitivní pro sepsi dostanou tekutin. Můžeme je klasifikovat jako „septický šok“, když jejich hypotenze přetrvává i přes všechny ty tekutiny (30ml/kg)
Vazopresorů (levophed je první, pak vasopresin, pak adrenalin a fenylefrin) ke zvýšení SVR a, nakonec, krevní tlak.
antibiotika (kontrolujte zdroj infekce…to je klíčové!!!)

neurogenní šok se vyskytuje u pacientů s poraněním míchy a je způsoben ztrátou sympatické inervace. Je pravděpodobnější, že se objeví u pacientů s poraněním na úrovni C3-C5. V

Známky neurogenní šok

Masivní vazodilataci a snížení žilního návratu vede ke snížení SVR, CVP, CO a PAWP
Snížil HR (připomeňme si, že PNS je nyní jezdí vlak!)
Sdružování krve v cévách
Teplá, zarudlá kůže
Hypotenze s širokou pulzní tlak

Další léčba neurogenního šoku

Samozřejmě, pokud se jedná o novou poranění míchy budete pracovat se svým týmem na stabilizaci páteře. Váš pacient bude na zadní desce a bude mít na sobě límec c-páteře. Doufejme, že jste v traumacentru. Stabilizace páteře je klíčem k opětovnému fungování SNS.
IV tekutin, aby pomoci obnovit předpětí
Vazopresorů k podpoře krevní tlak
Léčit bradykardie podle potřeby

Příznaky a léčba kardiogenního šoku

Kardiogenní šok je problém čerpadlo! Srdce selhalo a již není schopno adekvátně pumpovat. Příznaky budou specifické pro to, co způsobuje selhání pumpy, ale jedním z nejčastějších je levostranné srdeční selhání. A protože pravostranné srdeční selhání je častou příčinou levostranné srdeční selhání budeme mluvit o tom, jak tady:

levostranné srdeční selhání (si myslí o tom, kde krev teče, NEŽ se dostane na levé straně, a to vám pomůže vzpomenout si, patofyziologie…jsou to plíce, tak to, kde tekutina zálohuje!)
- Plicní kongesce
- Dušnost
- Hrubé zvuky plic
- Vzdálené srdeční ozvy
- Zvýšený PAWP
- Nízký srdeční výdej
pravostranné srdeční selhání (než se krev dostane na pravou stranu, je to v systémovém cévním systémem, takže to je místo, kde to zálohuje)
- Systémová žilní kongesce a periferní edém
- Zvýšené CVP
- Krční žilní distenze (JVD)
- Normální nebo nízká PAWP

Léčba kardiogenního šoku

Snížit myokardu spotřeby kyslíku poptávka a zároveň zlepšit dodávky kyslíku
Dejte tekutin (není-li pt je tekutina přetížení)
Inotropika ke zlepšení srdeční výkon
- Dobutamin nebo dopamin
- Milrinon také snížení dotížení (má vasodilatační účinky)
Případně dát diuretika k odstranění přebytečné tekutiny
Vazopresory ke zvýšení BP prostřednictvím vazokonstrikce
Velmi nemocní pacienti mohou potřebovat IABP
, V případě infarktu myokardu, pacient potřebuje revaskularizace

Příznaky a léčba obstrukční šok

Kdykoli existuje věc obstrukční průtok krve ve velkých cévách nebo samotném srdci, považujeme tento obstrukční šok. Tato „věc“ může být tekutiny kolem srdce (srdeční tamponáda), tenzní pneumotorax, která vyvíjí tlak na srdce a velké cévy, nebo krevní sraženina v plicích (plicní embolie). Příznaky/příznaky se mohou lišit v závislosti na příčině obstrukce:

Známky plicní embolie
- SOB, zvýšení WOB, tachypnoe, klesá saturace O2
- Pocit blížící se zkázy
- bolest na Hrudi
- Kašel s nebo bez hemoptýza
- Pulsus paradoxus (SBP zvyšuje na vypršení platnosti, kapky na inspiraci o 10mmHg, nebo více)
Známky napětí pneumotorax
- Pokles TK v důsledku sníženého žilního návratu
- Zvýšená SOB a WOB; pokles saturace O2
- Vysídlených průdušnice, když je to opravdu špatné,
- Snížené nebo chybějící plic zvuky na straně pneumotoraxu
Příznaky srdeční tamponáda
- beckova triáda: zvýšené CVP, snížení BP, tlumené tóny srdce
- PEA (pulseless electrical activity)…samozřejmě je to velmi špatné znamení!
- Pulsus paradoxus

Léčba obstrukční šok

cíle s obstrukční šok je odstranit co způsobuje obstrukce…dost snadné, že jo?

pneumotorax dostane punkční jehlou a/nebo hrudní drén
Srdeční tamponáda potřebuje pericardiocentesis
Plicní embolie potřeby, heparin, trombolytické terapie a/nebo IVC filtru

Různé ošetřovatelských intervencí u pacienta v šoku

kromě rozpoznání a léčení každého různé typy šoku, existuje několik dalších obecných věcí, kterou budete chtít udělat pro pacienta míří dolů po cestě:

Foley katétr, takže můžete sledovat výdej moči velmi úzce
Předvídat slušné množství laboratorních studií…krevní OBRAZ, srážlivost, chemie, srdeční enzymy, krevní plyny, laktát a krevní kultury
ujistěte Se, že pacient je na srdeční monitor (a získat 12-olovo, zatímco jste na to)
Předvídat MD umístění central line, plicní tepny katétru a/nebo arteriální linky
Nastavit hemodynamické monitorování linky (CVP, ABP, atd)

především, nebojte se vyjádřit své obavy pro vašeho pacienta. I malé změny mohou naznačovat zhoršující se šokový stav, takže mějte na vrcholu své důkladné posouzení a obhajovat ostře pro svého pacienta. Povedeš si skvěle!

Black, Joyce m., a Jane Hokanson Hawks. Lékařsko-chirurgické ošetřovatelství: klinické řízení pozitivních výsledků-jeden svazek (lékařské chirurgické ošetřovatelství-1 Vol (Black / Luckmann)). St. Louis: Saunders, 2009. Tisek.

Brady, D. (2009, Listopad). Péče o pacienta s hemodynamickou změnou. Advanced Med / Surg. Přednáška vedená z CSU Sacramento, Sacramento.

Deglin, Judith Hopfer, and April Hazard Vallerand. Davisův drogový průvodce pro sestry, s CD-ROM sady zdrojů (Davisův drogový průvodce pro sestry). Philadelphia: F A Davis Co, 2009. Tisek.

Kelly, K. ((2009, Listopad). Péče o pacienta s hemodynamickou změnou. Advanced Med / Surg. Přednáška vedená z CSU Sacramento, Sacramento.

Lékařské Chirurgické Ošetřovatelství Je Neuvěřitelně Snadné! (Neuvěřitelně Snadné! Série). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Tisek.

Schell, Hildy M., and Kathleen a. Puntillo. Ošetřovatelská Tajemství Kritické Péče. Mosby, 2008.

SaveSave