Pankreatické cysty představují malý, ale stále detekován subjekt abnormality slinivky břišní. Přibližně 70% pankreatických cystických lézí je objeveno náhodně. Nejčastější nádorové pankreatické cysty patří intraduktální papilární mucinózní nádor (IPMN), serózní cystadenom (SCA), mucinózní cystický nádor s ovariální stroma (MCN), a solidní pseudopapilární epiteliální nádor. IPMN se dále dělí na odbočné potrubí (BD), hlavní potrubí a kombinované formy. Společně tvoří 90% premaligních pankreatických, primárně cystických nádorů. Naproti tomu pseudocysty, pravá epiteliální cysta, lymfoepiteliální cysta a mucinózní neoplastická cysta nemají maligní potenciál.
malignita se vyskytuje pouze u mucinózních cyst. SCA je považována za nemaligní lézi a nebylo zjištěno, že maligní serózní nádory hlášené v literatuře splňují kritéria WHO pro SCN. IPMN může postupovat z nižších na vyšší stupně dysplazie a nakonec pankreatického duktálního adenokarcinomu (PDAC). Ipmn zahrnující hlavní kanál mají vyšší míru malignity než ve větvích, přičemž riziko malignity se odhaduje na 62%; riziko malignity MCN je menší než 15%. Další, vzácnější cystické léze, jako solidní pseudopapilární epiteliální novotvary a pankreatické cystické neuroendokrinní nádor (cPNET), mají tendenci skrývat rysy, které naznačují, že konkrétní diagnózu, obvykle vedou k chirurgické odstranění.
Ke studiu četnost náhodných pankreatické cysty u asymptomatických jedinců, Kromrey provádí magnetická rezonance cholangiopankreatografie (MRCP) vyšetření v roce 1077 účastníci zapsáni v populační kohortové studie. Z původní skupiny podstoupilo opakované vyšetření o 5 let později 676 lidí. V době počátečního vyšetření mělo 49% alespoň jednu cystu o průměru ≥2 mm. Výskyt nových cyst během sledovaného období byl 2, 6% ročně. Přítomnost Cyst silně souvisela s věkem; ve věku 75 let mělo 75% účastníků jednu nebo více cyst. Diskriminace mezi benigních a premaligních nebo maligních pankreatických cyst je velmi důležité, aby nedocházelo ke zbytečné postupy, jako je radiologické vyšetření nebo chirurgický zákrok.
mucinózní cystický novotvar s ovariální stromou (MCN)
MCN jsou běžné u žen středního věku, jsou obvykle dobře definovány a jsou převážně v ocasu pankreatu (>90%). Ve srovnání se serózními cystickými nádory jsou MCN větší (průměr>20 mm) a méně početné(obvykle < 6). Biologické chování MCN je variabilní a různé histologické vzorce často koexistují ve stejném nádoru. Nádory mohou být zcela benigní, stejně jako mucinózní cystadenomy nebo intraduktální papilární mucinózní adenomy. Některé nádory jsou hraniční a vykazují buněčnou dysplazii, zatímco jiné jsou upřímně maligní. Maligní cystadenokarcinom a intramedulární mucinózní karcinomy mohou být dále rozděleny na neinvazivní a invazivní typy.
(radiologické charakteristiky MCN jsou demonstrovány na obrázcích níže.)
Sonogram přes levé hypochondrium ukazuje velkou septátovou hmotu před ledvinami (k). 
nevyvážené axiální CT snímky. Obrázek 1 ukazuje velkou septátovou hmotu v levém hypochondriu. Všimněte si hladkého vnějšího obrysu typického pro mucinózní cystický novotvar. Intraduktální papilární mucinózní nádor (IPMN)
Na základě zapojení pankreatického vývodu, IPMNs jsou klasifikovány buď jako hlavní potrubí IPMN, boční větev IPMN, nebo smíšené varianta IPMN zahrnující jak hlavní slinivky potrubí a boční větve. Ipmn hlavního kanálu mají často epitel střevního typu a Ipmn s postranními větvemi mají obvykle epitel žaludečního typu. Ačkoli všechny morfologické varianty IPMN mohou postupovat k rakovině, invazivní adenokarcinom pocházející z ipmns žaludečního typu je spojen s výrazně horší mírou přežití než u jiných typů IPMNs. Zobrazovací vlastnosti však nejsou specifické pro diferenciaci různých histologických variant IPMNs.
boční větve Ipmn jsou běžně detekovány u starších mužů a jsou častěji lokalizovány v proximálním pankreatu (Hlava A uncinate proces). Důležitým rozlišovacím znakem mezi MCN a IPMN je vizualizace pankreatické duktální komunikace. Pokud jasnou komunikační kanál s pankreatického vývodu je zobrazil, diagnóza vedlejší větev IPMN je téměř jisté, protože SCAs a MCNs nekomunikují s pankreatických duktální systém.
i Přes nízký výskyt agresivity mucinózní cystické léze 3 cm a menší výskyt není dostatečně nízká, aby zamítl lézí úplně, a opatrně přehled zobrazovacích funkcí je pověřena. Kromě toho pacienti, jejichž stav není vhodný pro chirurgickou léčbu, často potřebují časté hodnocení růstu a změny zobrazovacích funkcí.
(Ipmn jsou vidět na obrázcích níže.)
pankreatický intraduktální papilární mucinózní nádor (IPMT). Kontrastní axiální CT vyšetření pankreasem ukazují 5,5 cm cystický nádor v hlavě pankreatu. Všimněte si předcházející, hrubé dilatace pankreatického kanálu. Přídavný pankreatický kanál je také rozšířen. 
pankreatický intraduktální papilární mucinózní nádor (IPMT). (Top) Superior mezenterický angiogram ukazuje kapilární vaskularitu v hmotě v hlavě pankreatu během arteriální fáze. (Dole) obraz portální žilní fáze ukazuje posun portálních žilních větví a zapouzdření křižovatky nadřazené mezenterické žíly a portální žíly. M označuje pankreatickou hmotu. 
pankreatický intraduktální papilární mucinózní nádor (IPMT). Kontrastní axiální CT vyšetření pankreasem ukazují multiseptátový nádor v hlavě pankreatu. 
pankreatický intraduktální papilární mucinózní nádor (IPMT). Kontrastní CT vyšetření pankreasem ukazují hrubou dilataci pankreatického kanálu. Při operaci byla IPMT potvrzena. serózní cystadenomy
serózní cystadenomy (mikrocystické adenomy) (viz obrázky níže) jsou druhým nejčastějším cystickým nádorem pankreatu. Klinické projevy serózních cystadenomů jsou podobné jako u mucinózních cystických nádorů pankreatu.
pankreatický mikrocystický adenom. Prostý rentgenový snímek ukazuje kalcifikaci nádoru v mikrocystickém adenomu(levý horní kvadrant). Kalcifikace v mikrocystickém adenomu je prezentována jako centrální shluk uspořádaný v Sunburst nebo stellate uspořádání. Centrální kalcifikace je lépe hodnocena CT než radiografií. 
pankreatický mikrocystický adenom. Sonogram ukazuje cystickou hmotu v oblasti ocasu pankreatu. 
pankreatický mikrocystický adenom. Kontrastní axiální CT vyšetření ukazují hypervaskulární nádor v pankreatickém ocasu s kalcifikací sluncem. Všimněte si vylepšení švýcarského sýra. vzhledem k rostoucímu používání průřezového zobrazování je mnoho z těchto nádorů detekováno jako náhodný asymptomatický nález.
na průřezových snímcích se serózní cystadenomy objevují jako četné drobné cysty oddělené jemnými vláknitými septy,které jim dávají voštinový vzhled. Cysty jsou naplněny čirou, vodnatou tekutinou a jsou často uspořádány kolem centrální stelátové jizvy, která může být kalcifikována. Na CT vyšetření, sunburst centrální kalcifikace v houbovitou hmotu, která je patognomonické tohoto nádoru, ale toto zjištění se vyskytuje pouze u 10% pacientů.
endoskopická ultrasonografie (EUS) umožňuje lepší rozlišení voštinové struktury než CT. Někdy mohou být cysty velké, což je vlastnost, která ztěžuje odlišení těchto cyst od MCN.
Hypervascularity může být prokázána na angiogramy, a některé nádory se vyskytují s nitrobřišního krvácení.
diferenciální diagnózy
pankreatické pseudocysty nebo sbírky pankreatické tekutiny
kolekce tekutin se vyskytují až v 50% případů akutní pankreatitidy. Pseudocysty jsou obvykle vnímány jako anechogenní tekutiny prostory na ultrazvuk, ale oni mohou ukázat vnitřní ozvěny, pokud obsahují nekrotické tkáně nebo sraženina.
Zobrazovací nálezy, které naznačují, že diagnóza pseudocysta, spíše než cystické novotvary patří následující: nedostatek septae, loculations, pevné součásti, nebo cysta-stěnu kalcifikace na počítačová tomografie (CT); hypovascularity na angiogramy; a komunikace mezi cysty a pankreatických kanálků na endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). Většina pseudocyst je extrapankreatická, zatímco pankreatické cystické novotvary jsou intrapankreatické.
pankreatický absces
pankreatický absces je obvykle sekundární k infekci pseudocysty,ale ve vzácných případech se může objevit v důsledku přímého šíření z infekce ledvin nebo tlustého střeva. Typicky se pankreatický absces vyskytuje 2-4 týdny po epizodě akutní pankreatitidy.
na obrázcích se tyto abscesy mohou jevit jako pseudocysty. Obecně vzhled závisí na jejich věku. V akutní fázi mohou být změny jemné, pouze se ztrátou normálního obrysu pankreatu spojeného s obliterací obrysu pankreatu a peripankreatických vaskulárních a jiných prostorů měkkých tkání. Tyto změny mohou být nerozeznatelné od těch, které se vyskytují u těžké akutní pankreatitidy. V subakutních a chronických stádiích, kdy dochází k centrální nekróze, je obvykle pozorována anechoická nebo komplexní cystická hmota. V závislé části abscesu může být pozorována hladina nečistot. V subakutní nebo chronické fázi je přenos obvykle dobrý, s výjimkou případů, kdy je v abscesu přítomen plyn. V přítomnosti plynu se absces může stát echogenním a může stínovat.
stěny subakutního a chronického pankreatického abscesu mají různé rysy. Stěny mohou být silné, nepravidelné a dobře definované, nebo absces nemusí mít vůbec žádnou definovatelnou stěnu. Sonografické nálezy jsou nespecifické,ale ve vhodném klinickém prostředí lze navrhnout a potvrdit diagnózu abscesu pomocí perkutánní aspirace nebo CT.
Parazitární cysty
Echinococcus granulosis cysty a multilocularis cysty pankreatu byly popsány, i když slinivky břišní zapojení je mimořádně vzácné. E. granulózní cysty mohou být unilokulární, multilokulární nebo komplexní cystické.
při samotném zobrazování je diferenciace těchto a dalších cystických hmot obtížná. Sérologické testy mohou být užitečné ve vhodném klinickém prostředí. E. multilocularis cysty vykazují echogenní infiltrační vzorec. Tato diagnóza by měla být bavena v endemických oblastech, pokud je takový vzorec vidět.
pevné a papilární epiteliální pankreatické nádory
pevné a papilární epiteliální novotvary pankreatu mohou být pevné nebo cystické. Jedná se o vzácné nádory, které se často mýlí s nádory vylučujícími mucin nebo nefunkčními adenomy.
pevné a papilární epiteliální pankreatické nádory se nejčastěji nacházejí v pankreatickém ocasu. Jsou to velké, dobře zapouzdřené hmoty s oblastmi krvácení a nekrózy. Na ultrazvuku se jeví jako heterogenní, kulaté, pevné masy s cystickou nekrotické centrum a dystrofické kalcifikace, což může stín.
Dysontogenic cysty
Dysontogenic cysty jsou hamartomatous cysty, které jsou často spojovány s renální cysty, cerebelární angiomy, a encephaloceles. Zobrazování odhaluje velkou tenkostěnnou cystu s konfigurací moruše.
Pseudoaneuryzma
Pseudoaneuryzma obvykle nejsou skutečně intrapankreatická a mohou být zaměňována s pankreatickou cystou. Tyto aneuryzmy jsou komplikací pankreatitidy u 3,5-10% pacientů. Dopplerova sonografie může vykazovat turbulentní arteriální tok v pseudoaneuryzmatu, zatímco Dopplerova sonografie barevného toku ukazuje obousměrný tok a víření v anechoické hmotě. Dopplerovské zobrazování může umožnit předběžnou identifikaci tepny, která krmí pseudoaneuryzma.
retroperitoneální neurofibrom nebo schwannom
tyto nádory mohou být hyperechogenní nebo hypoechogenní/cystické léze se sporadickými vnitřními ozvěnami. To je běžný rys u větších nádorů, u kterých došlo k cystické degeneraci a krvácení. Nádory jsou retroperitoneální, ale mohou napodobovat pankreatické masy.
pankreatický sarkom
pankreatický sarkom je vzácný nádor mezenchymálních podpůrných struktur pankreatu. Jedná se o relativně sonolucentní hmotu a může být zaměněna za sběr tekutin nebo pseudocysty. Sonografické výsledky mohou být normální nebo sonogramy mohou prokázat retroperitoneální hmotu, která je relativně sonolucentní ve srovnání s okolními tkáněmi. Proto může být tato léze zaměňována s cystickou pankreatickou hmotou.
pankreatický lymfom
primární pankreatický lymfom je vzácný. Klinická prezentace není na rozdíl od karcinomu pankreatu. Sonografie může odhalit homogenní, sonolucentní nebo komplexní hmotu. Tyto hmoty jsou obvykle chudé na ozvěnu a mohou napodobovat cystické léze. Vzhledem k tomu, že prognóza pankreatického lymfomu je příznivá, je jeho diferenciace od karcinomu zásadní. Korelace sonografických, CT a angiografických nálezů může vést ke správné diagnóze. Pokud však existují pochybnosti, může biopsie vedená sonografií odhalit skutečnou povahu hmoty.
karcinom pankreatických acinárních buněk
karcinomy pankreatických buněk (pacc) tvoří přibližně 1% exokrinních nádorů pankreatu. PACC je epiteliální novotvar s důkazem acinární diferenciace. Pacienti s karcinomem acinárních buněk mají lepší prognózu než pacienti s adenokarcinomy duktálního typu, ale horší prognózu než pacienti s endokrinními nádory pankreatu. Na CT, PACC byl popsán různými způsoby, včetně jako špatně definovaná hustá hmota; jako dobře definovaná hmota s centrální nekrózou; a jako cystická hmota obklopená silnou hypervaskulární stěnou.
preferované vyšetření
MRI je preferovanou technikou pro diagnostiku cystických nádorů pankreatu. MRI jsou obvykle užitečné při rozlišování mezi pseudocysty a cystickými novotvary. Magnetická rezonance cholangiopankreatografie (MRCP) může neinvazivně zobrazovat anatomii žlučových a pankreatických kanálků a pomáhá při diagnostice intraduktálních nádorů.
ultrasonografie je obecně první technikou u pacienta s epigastrickými příznaky. Jedná se o vynikající modalitu pro diagnostiku cystických pankreatických hmot. Sonografie také poskytuje příležitost pro řízenou intervenci, jako je aspirace a biopsie. Dopplerova sonografie poskytuje další přínos při hodnocení hypervaskulárních nádorů a vaskulární trombózy / okluze spojené s nádory pankreatu. Echo-enhanced power Dopplerova sonografie má vysokou citlivost a specificitu v diferenciální diagnostice nádorů pankreatu.
V nejasných případech nebo v případech, kdy zhoubný nádor je vysoce podezřelé, EUS-FNA dává nejlepší diagnostická výtěžnost, neboť umožňuje získání cytologických vzorků a cystické tekutiny pro analýzu různých nádorových markerů.
příležitostně, navzdory úplnému vyhodnocení cystické hmoty, může typ cysty zůstat neurčitý. Ačkoli drahá a invazivní, laparoskopická sonografie, biopsie stěny cysty a analýza cystické aspirace významně přispívají k diferenciální diagnostice cystických lézí pankreatu.
CT ukazuje kalcifikaci nádoru a je vynikající modalitou pro detekci lokálních a vzdálených metastáz. I když CT a MRI nemohou být použity k rozlišení obsahu mucinu z pankreatické šťávy, komunikace mezi cystické léze a rozšířené MPD a vystouplé papily s rozevřené hrdlo jsou vlastnosti IPMT. Vnitřní architektura mucinózní nádory se zobrazí přinejmenším stejně dobře na MRI vyšetření jako je CT, s výjimkou kalcifikace ve léze (což MRI má pouze omezenou schopnost odhalit).
spirála a / nebo multisekce CT jsou vynikající techniky pro zobrazování pankreatu, které poskytují vynikající prostorové rozlišení a anatomické detaily. S tenkými kolimace a arteriální a žilní fáze a multiplanární a/nebo 3-dimenzionální (3D) rekonstrukce, vynikající detail cévní anatomie je líčen; většina center nyní jen zřídka použít angiografii k posouzení pankreatické nádory.
obyčejné rentgenové snímky se často získávají k hledání kalcifikace pankreatu. Studie horního GI barya mohou být provedeny v souvislosti s epigastrickou bolestí. U nádorů pankreatu mohou studie barya zobrazovat vnější posun žaludku a dvanáctníku.
omezení technik
MRI není univerzálně dostupná, je drahá a představuje problém pro pacienty s klaustrofobií. ACG pokyny doporučují opatrnost při používání zobrazovací diagnostikovat cysty typ nebo současné malignity; přesnost MRI nebo MRCP v diagnostice cysty typ je 40-50%, a je 55-76%v určení benigní vs. maligní nádory.
viscerální plyn, habitus pacienta a závislost operátora omezují hodnotu sonografie. Laparoskopická ultrasonografie je invazivní. EUS zobrazovací nelze spolehlivě odlišit benigní od maligních IPMNs, a to je nejasné, zda zobrazovací funkce mucinózní léze s vyšší maligní potenciál jsou dostatečně prediktivní ovlivnit klinické řízení. Pokud se jako referenční standard používá chirurgická histologie, diagnostická přesnost zobrazování EUS se pohybuje od 40 do 96%. Jediné prospektivní studie prokázala, že citlivost (56%) a specifičnost (45%) EUS morfologie sám pro derivování mucinózní cysty (mucinózní cystické nádory a IPMNs) z nonmucinous cysty byly nízké, což má za následek špatné celková přesnost (51%).
prosté rentgenové snímky a studie horního GI barya jsou nespecifické a podobné nálezy se mohou vyskytnout u různých patologií. CT nese významnou zátěž ionizujícího záření a používá jodovaný kontrastní materiál s rizikem anafylaxe a nefrotoxicity.
průřezové studie, včetně ultrasonografie, CT a MRI, nemůže být použit k rozlišení mezi mucinózní cystadenom a cystadenocarcinoma pokud nádor metastázuje nebo napadl sousední orgány. Angiografie je nespecifická a invazivní. Vyžaduje také jodované kontrastní médium s rizikem anafylaxe a nefrotoxicity.
Postupujte-up zobrazovací
ACG pokyny doporučují cystu sledovat, nabídl chirurgicky vhodné kandidáty s asymptomatické cysty, které se předpokládá, že jsou IPMNs nebo MCNs. Všechny chirurgicky resekované Ipmn vyžadují pooperační dohled, ale resekované MCN bez rakoviny pankreatu ne. MRCP je preferovanou modalitou pro dohled; EUS může být také primárním nástrojem dohledu, pokud jsou vyšetření MRI kontraindikována. V nepřítomnosti týkající se funkce, které povolení zvýšeného dozoru nebo doporučení pro další hodnocení, cysta velikost vodítka kontrolní intervaly pro předpokládané IPMNs a MCNs.
pokyny
pokyny pro diagnostiku a léčbu pankreatických cyst byly publikovány následujícími organizacemi:
-
American College of Gastroenterology (ACG)
-
Evropské Studijní Skupiny na Cystické Nádory Slinivky břišní
-
American College of Radiology (ACR)
2018 ACG pokyny doporučují, magnetická rezonance (MRI) nebo magnetická rezonance cholangiopankreatografie (MRCP) jako primární diagnostická metoda, protože jejich noninvasiveness, nedostatek záření, a větší přesnost v posuzování komunikace mezi hlavní pankreatický vývod a cysty (což je charakteristické postranní větev IPMNs). Počítačová tomografie pankreatického protokolu (CT) nebo endoskopický ultrazvuk (EUS) byly považovány za „vynikající alternativy“, pokud je MRI kontraindikováno. EUS fine-aspiraci (FNA) a cysta tekutina analýzy by měly být považovány za v cysty, v nichž diagnóza je nejasný a kde jsou výsledky by mohly změnit řízení.
Analýza cysta tekutina CEA může být považována za rozlišovat IPMNs a MCNs z jiných cysta typy, ale to nemůže být použit k identifikaci IPMNs a MCNs s high-grade dysplazie nebo rakoviny slinivky břišní. IPMNs nebo MCNs s některou z následujících vlastností by měl podstoupit EUS s nebo bez FNA a/nebo být odkazoval se na multidisciplinární skupiny pro další hodnocení :
-
Některý z následujících příznaků nebo příznaky: žloutenka sekundární cysty, akutní pankreatitida sekundární cysta, výrazně zvýšené sérové CA 19-9
-
Některý z následujících zobrazovací nálezy: přítomnost nástěnné uzlík nebo pevnou složku buď uvnitř cysty nebo v pankreatického parenchymu, dilatace hlavního pankreatického vývodu >5 mm, fokální dilatace pankreatického vývodu, který je o pro hlavní potrubí IPMN nebo bránění léze, nebo mucin-produkující cysty měření ≥3 cm v průměru
-
přítomnost high-grade dysplazie nebo rakoviny slinivky břišní na cytologické vyšetření
Do roku 2018 by Evropská pokyny také doporučujeme MRI jako preferovanou metodou pro diagnostiku pankreatických cystických novotvarů (PCN). Multimodální zobrazování by mělo být zváženo v případech, kdy je důležitá identifikace kalcifikace, pro staging nádoru nebo pro diagnostiku pooperačního recidivujícího onemocnění. Nicméně, přesnost je stále poměrně nízká pro identifikaci konkrétního typu PCN, pro odlišení malých PCN z nonneoplastic nebo nonepithelial cysty, nebo pro připojení k duktální systém. CT by mělo být zváženo v následujících klinických situacích :
-
Pro detekci parenchymu, nástěnné nebo centrální kalcifikace, a to zejména při rozlišování pseudocysty spojené s chronickou pankreatitidou z pankreatických cystických novotvarů
-
Když tam je podezření z malignacy nebo současné rakovina slinivky břišní a při posuzování cévních zapojení, peritoneální onemocnění, nebo metastatického onemocnění je nutné.
-
pokud existuje podezření na pooperační recidivu rakoviny pankreatu.
Evropské pokyny najít EUS užitečné pro identifikaci PCN s funkcemi, které by měly být považovány za pro chirurgické resekce. Podobně jako u MRI a CT má EUS nízkou přesnost pro identifikaci přesného typu PCN. EUS-FNA zlepšuje diagnostickou přesnost pro diferenciaci mucinózní versus nemucinózní PCN, stejně jako maligní versus benigní PCN, v případech, kdy jsou nálezy CT nebo MRI nejasné. Další doporučení pro použití EUS-FNA zahrnují následující:
-
EUS-FNA by měla být provedena pouze, pokud jsou výsledky očekává, že ke změně klinického řízení
-
EUS-FNA by neměla být provedena v případě, že diagnóza je již stanovených průřezových zobrazování nebo tam, kde je jasnou indikací k operaci
-
Relativní kontraindikace pro EUS-FNA v PCN je vzdálenost >10 mm mezi cysty a převodník, přítomnost vysoké riziko krvácení v důsledku krvácení poruchy, nebo použití duální antiagregační léky