Fersendruckgeschwüre können für Podologen angesichts des Risikos von Komplikationen, Entlastungsherausforderungen und des beeinträchtigten Gefäßstatus von Hochrisikopatienten eine besondere Herausforderung darstellen. Dementsprechend teilen unsere Experten ihre Perspektiven bei der Wundversorgung dieser Patienten.
F: Wie geben Sie Entladevorrichtungen für Druckgeschwüre an Fersen ab?
EIN: Kazu Suzuki, DPM, CWS, berücksichtigt Faktoren wie das Gewicht des Patienten, die sensorische Wahrnehmung (Neuropathie), das Aktivitäts- und Mobilitätsniveau sowie den Hautperfusionsdruck (SPP). Richard Brietstein, DPM, CWS, empfiehlt außerdem, die Perfusion zur unteren Extremität zu überprüfen. Wenn der Patient kürzlich ins Krankenhaus eingeliefert wurde, überprüft Dr. Suzuki die Krankenakten des Patienten auf Braden-Scale-Scores, die das klinisch validierte Risikoniveau für die Entwicklung von Druckgeschwüren auflisten.
Wenn der Patient beispielsweise ein geringes Risiko hat, solche Geschwüre zu entwickeln, relativ leicht und beweglich ist und ein gutes Schutzgefühl hat, kann dieser Patient laut Dr. Suzuki mit ein paar Kissen unter der Wade und mündlichen Anweisungen zum Entladen gut zurechtkommen. Wenn ein Patient eine gute Durchblutung und eine gewisse Beweglichkeit hat, spendet Dr. Brietstein einen Schaumwaffelstiefel oder eine L’Nard-Schiene (LaMed). Caroline E. Fife, MD, sagt, dass L’Nard-Schienen die einzigen Schienen sind, die sie verwendet, weil „sie die Ferse vollständig entlasten.“
Wenn Patienten übergewichtig, unbeweglich und bettlägerig sind, Dr. Suzuki stellt fest, dass sie steifere „Knöchelorthesen“ -ähnliche Entlastungsvorrichtungen benötigen, wie z. B. eine Druckentlastungsknöchelfußorthese (PRAFO), um die Fersen vollständig vom Bett abzuhängen. Alternativ kann ein weicherer Schuh auf Schaumbasis, wie Heelift (Alimed) oder ein Rooke-Schuh, für mehr Patienten komfortabler und akzeptabler sein, so Dr. Suzuki.
Wenn es um Patienten mit schlechter Perfusion und geringer oder keiner Mobilität geht, neigt Dr. Brietstein dazu, sich von der Abgabe eines Entladegeräts mit Gurten fernzuhalten, was zu anderen Bereichen mit erhöhtem Druck führen kann, die zum Gewebeabbau führen können. Dementsprechend wird er bei diesen Patienten höchstwahrscheinlich Kissen unter den Waden bestellen, um die Fersen zu entlasten.
Q: Wie über die lokalen wunde pflege von ferse druck geschwüre? Behandeln Sie diese Geschwüre anders als Wunden mit anderen Ursachen?
A: Dr. Fife sagt, man sollte keinen stabilen, nicht infizierten Schorf an der Ferse oder irgendwo am Fuß debriden, bis man eine Gefäßuntersuchung durchgeführt hat, um festzustellen, ob der Patient in der Lage ist, die Wunde zu heilen. In dieser Hinsicht unterscheiden sich Fersengeschwüre sehr von Wunden in anderen Bereichen des Körpers, so Dr. Fife. In anderen Körperbereichen, sagt sie, ist es typisch für einen Arzt, einen Schorf zu sehen und sofort zu debriden. Wenn es jedoch um Fersendruckgeschwüre geht, sagt sie, dass es für Ärzte üblich ist, Schorf an Ort und Stelle zu lassen und sie sogar mit Betadin zu bemalen, um sie trocken zu halten.
Dr. Brietstein rät, alle Parameter im Algorithmus zu berücksichtigen, die zu guten Wundversorgungsergebnissen beitragen. Bei dieser speziellen Untergruppe von Patienten spielen jedoch Perfusion, Ernährungszustand und das Vorhandensein einer Infektion eine entscheidende Rolle bei der Fähigkeit, Wunden zu heilen. Entsprechend, Dr. Brietstein sagt, er „würde (seine) Aggressivität mildern.“ Wenn eine Person eine schlechte Ernährung und schlechte Durchblutung hat, behandelt Dr. Brietstein diesen Patienten konservativ über enzymatische Debriding-Mittel oder möglicherweise Betadine-Lösung.
„Ich würde diese Patienten nicht operativ debridieren, aus Angst, eine größere nicht heilende Wunde zu erzeugen, die möglicherweise zu einem Verlust der Gliedmaßen führen könnte“, erklärt Dr. Brietstein. Er sagt, es sei wichtig, angemessene Konsultationen zu ermöglichen, um eine optimale Ernährung für diese Patienten sicherzustellen.
Wenn es um die Versorgung von Patienten mit Fersendruckgeschwüren geht, Dr. Suzuki schlägt vor, das therapeutische Ziel zu Beginn der Behandlung festzulegen. Suchen Sie eine kurative / rehabilitative Pflege oder palliative / Komfortpflege? Wenn der Patient andererseits sehr alt, sehr krank oder lange Zeit nicht ambulant war, strebt Dr. Suzuki eher eine Schmerzlinderung als eine klinische Heilung an.
Wenn der Patient ambulant ist und ein gutes Rehabilitationspotenzial hat, behandelt Dr. Suzuki die Wunde aggressiv. Sobald er die Entladeprobleme gelöst hat, führt er eine arterielle Perfusionsstudie, einen SPP- und Pulsvolumenaufzeichnungstest (PVR) durch, um eine Ischämie auszuschließen. Er debrides dann aggressiv die Wunde, einschließlich der Achillessehne oder Kalkaneus, wenn sie nekrotisch erscheinen. Wenn die Sehne oder der Kalkaneus freigelegt ist, verwendet Dr. Suzuki eine Unterdruckwundentherapie (VAC-Therapie, KCI), um die Entwicklung von Granulationsgewebe zu unterstützen. Dr. Suzuki wendet dann ein Hauttransplantat oder einen Hautersatz an, um den endgültigen Wundverschluss zu erleichtern.
Dr. Suzuki glaubt nicht an das Konzept der „Autoamputation“, die die gangränösen Zehen auf unbestimmte Zeit zurücklässt, in der Hoffnung, dass der Körper den nekrotischen Zeh abgrenzt und den Zeh abfallen lässt. „Ich betrachte diese gangränösen Zehen als offene Wunden und bevorzuge eine schnelle Zehen- / partielle Fußamputation, um einen Wundverschluss zu erreichen, da die Perfusion ausreichend ist“, schließt Dr. Suzuki.
F: Wie nähern Sie sich der „palliativen“ Wundversorgung von Fersendruckgeschwüren für unheilbar kranke und bettlägerige Patienten?
A: Dr. Brietstein ordnet routinemäßig Albumin- und Präalbuminspiegel an. Er beginnt den Patienten empirisch mit Zinksulfat 220 mg täglich, Vitamin C 500 mg täglich und einem Multivitamin mit Mineralien und fordert routinemäßig eine Ernährungsberatung an. Für diese Patienten, Dr. Brietstein sagt, er sei „äußerst konservativ“ und verwende enzymatische Debridingmittel, Hydrokolloide und Betadinlösung in Gegenwart von Schorf.
Für einen Patienten, der wirklich unheilbar und nicht ambulant ist oder wenn der Patient oder die Familie sich gegen eine aggressive Wundversorgung entscheidet, kann Dr. Suzuki eine palliative Wundversorgung befürworten. Sein palliatives Regime besteht darin, Betadin aufzutragen, um den Fersenschorf „auszutrocknen“ und zu temporarisieren. Alternativ, sagt er, kann man ein Hydrogel oder Hydrokolloid ein paar Mal pro Woche anwenden, um den Fersenschorf schmerzlos autolytisch zu debridieren.
„Palliativmedizin bedeutet nicht, den Patienten aufzugeben“, stellt Dr. Suzuki klar. „Wir würden immer noch abladen, um die Schmerzen zu minimieren und zu verhindern, dass sich die Druckgeschwüre verschlimmern. Wir würden auch angemessene Analgetika verabreichen, auch wenn der Patient seinen Wundschmerz nicht verbalisieren würde oder könnte.“
Dr. Fife stimmt zu. Sie bespricht mit dem Patienten und seiner Familie, was die Pflege des Patienten mit sich bringt. Wie sie feststellt, ist die Palliativversorgung auf Schmerz- und Infektionskontrolle ausgerichtet. Mit diesen Patienten, Dr. Fife sagt, das Ziel sei nicht unbedingt Heilung per se, sondern eher ein Fokus auf Komfort und eine Verringerung des Infektionsrisikos. Sie verwendet normalerweise topische antimikrobielle Mittel, um Infektionen zu kontrollieren. Dr. Fife sagt, man müsse einen aggressiven Ansatz zur Behandlung von Schmerzen verfolgen.
Q: Haben sie andere perlen auf ferse druck geschwüre?
A: Bei allen Patienten mit Fersendruckgeschwüren stellt Dr. Suzuki sicher, dass die Patienten mit Hilfe von Hausärzten und Wund- / Stoma- / Kontinenzkrankenschwestern auf Druckgeschwüre in anderen Bereichen untersucht werden des Körpers (Schultern, Hüften, Gesäß usw.). Wenn diese Patienten Geschwüre in anderen Bereichen haben, sagt Dr. Suzuki, dass sie möglicherweise verschreibungspflichtige Rollstuhlkissen, Matratzen und / oder Bettüberzüge benötigen.
Wenn Patienten mit Diabetes, insbesondere Patienten mit peripherer Neuropathie oder Beinischämie, ins Krankenhaus eingeliefert werden, ist Dr. Suzuki besonders vorsichtig, um ihre Fersen zu überwachen. Er hat festgestellt, dass es nur wenige Tage dauern kann, bis diese Hochrisikopatienten Geschwüre in voller Dicke entwickeln.
Wie Dr. Fife feststellt, ist der Schlüssel zur Behandlung von Fersendruckgeschwüren die Kenntnis des Gefäßstatus des Patienten. Wenn Patienten einen adäquaten Gefäßstatus haben, sagt sie, dass sie Kandidaten für aggressive Eingriffe in Ihr Armamentarium sind. In ihrer klinischen Erfahrung hat Dr. Fife eine Unterdruck-Wundtherapie als wirksam befunden, wenn man sie nach dem Debridement von Fersendruckgeschwüren anwendet.
Wenn Patienten keinen ausreichenden Gefäßstatus haben, „sind alle Ihre Eingriffe zum Scheitern verurteilt“, betont Dr. Fife.
„Sie könnten am Ende nur das Unvermeidliche verlängern (eine Amputation), unrealistische Erwartungen für die Familie schaffen und die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Osteomyelitis erhöhen.“
Sie fügt hinzu, dass Fersendruckgeschwüre ein erhebliches Risiko für Wundärzte darstellen, da sie zu Amputationen führen können.
Dr. Fife betont, dass man den Gefäßstatus frühzeitig bei der Beurteilung des Patienten beurteilen muss. Sie sagt, dass der Patient und die Familie vom ersten Besuch an ein klares Verständnis der vaskulären Situation und des wahrscheinlichen Ergebnisses des Geschwürs haben sollten.
Bei Patienten mit Fersengeschwüren besteht die Philosophie von Dr. Brietstein darin, die Behandlung konservativ zu leiten, es sei denn, der Patient ist gut durchblutet, hat Osteomyelitis oder fortgeschrittene Weichteilinfektionen, die zu Sepsis führen können.
Dr. Brietstein ist klinischer Professor in der Abteilung für Geriatrie am Nova Southeastern College of Osteopathic Medicine in Davie, Florida. Er ist der klinische Direktor des University Hospital Wound Healing Center in Tamarac, Florida. Er ist Mitglied des Editorial Advisory Boards von WOUNDS and Ostomy/Wound Management.
Dr. Fife ist außerordentlicher Professor in der Abteilung für Medizin, Abteilung für Kardiologie an der University of Texas Health Science Center in Houston. Sie ist Direktorin der klinischen Forschung am Memorial Hermann Center für Wundheilung und hyperbare Medizin.
Dr. Suzuki ist der medizinische Direktor des Tower Wound Care Center in den Cedars-Sinai Medical Towers. Er ist auch Mitglied des medizinischen Personals des Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles und Gastprofessor an der Tokyo Medical and Dental University in Tokio, Japan.