Obwohl die Akin-Osteotomie als isoliertes Verfahren für Chirurgen nur begrenzt eingesetzt werden kann, ist sie dennoch ein wertvolles Zusatzverfahren. Dieser Autor untersucht, wann ein isolierter Akin durchgeführt werden muss und welches Verfahren zu wählen ist, bietet eine Anleitung zur effektiven Fixierung und erläutert, wie ein überkorrigierter Akin behandelt werden kann. 
Der Akin ist das beste Bunion-Verfahren, das in Verbindung mit einer anderen Bunion-Operation durchgeführt werden kann.1 An sich hat die Akin-Bunionektomie in der heutigen Praxis nur begrenzten Nutzen. Der Vorteil der Durchführung einer begleitenden Akin besteht darin, eine zusätzliche Korrektur des großen Zehs zu erhalten. Es ist jedoch wichtig, die Einschränkungen der Akin zu verstehen und wie eine übermäßige Abhängigkeit von der Akin zu einer fehlgeschlagenen Ballen-Operation führen kann. Ein Akin ist eine Halluxosteotomie der proximalen Phalanx zur Korrektur einer Abduktionsdeformität des großen Zehs. Da Chirurgen zuerst die Akin mit Bunion Deformitäten verwendet, ist der Begriff „Akin bunionectomy“ alltäglich. In den frühen Jahren der Bunion Chirurgie, vor der fortgeschrittenen internen Fixierung und Knochenschneidetechniken, war die Akin ein Markenzeichen Verfahren zur Korrektur von Bunions durch Neuausrichtung der großen Zehe nur, nichts zu tun, um die wahre Ursache eines Bunion zu korrigieren, die meist ein falsch ausgerichteter erster Mittelfußknochen ist. Der Akin gab den Anschein, einen Ballen zu korrigieren, indem er einen geraden großen Zeh erzeugte. 
Als Chirurgen in Richtung Ballen Korrektur mit metatarsal Osteotomien bewegt, würden sie die Akin durchführen, wenn die metatarsal Korrektur war „nicht genug“, um eine gerade Zehe zu produzieren. In dieser Situation, Der Akin war ein „Cheat“ für das Metatarsal Bunion-Verfahren, was zu dem Begriff „Cheater’s Akin“ führte.“ Heute halten wir die Terminologie „Akin Bunionektomie“ für veraltet. Die korrekte Terminologie ist „Akin-Verfahren / Osteotomie“ oder anatomisch als „Hallux-Osteotomie“.“
Wann ist ein isolierter Verwandter angezeigt?
Isolierte ähnliche Verfahren treten heute noch auf, jedoch unter viel selteneren Umständen. Patienten mit einer intrinsischen Deformität des Hallux ohne Ballen sind Kandidaten für ein isoliertes Verfahren. Spitze Zehenschuhe für Frauen haben diese Deformität erzeugt, die oft näher am Interphalangealgelenk auftritt. Einige Patienten können „Ballen“ von einer prominenten medialen Eminenz des ersten Mittelfußknochens (mit einem gut ausgerichteten Mittelfußknochen) zusammen mit Halluxabduktion haben. Diese Patienten können ein ähnliches Verfahren zusammen mit Metatarsal Exostektomie erfordern, obwohl einige dies als eine Ballen-Operation betrachten würden.2 Frey und Kollegen berichteten über erste und langfristige Ergebnisse von 45 Akin-Verfahren.2 Die Autoren stellten bei 89 Prozent der Patienten hervorragende und gute Ergebnisse fest, wobei das häufigste technische Problem bei 22 Prozent der Patienten die Plantarwinkelung an der Osteotomiestelle war. Sie erkannten an, dass ein Akin-Verfahren allein selten zur Korrektur des Hallux Valgus indiziert ist und bei den meisten Patienten eine proximale phalangeale Osteotomie in Kombination mit einem anderen Verfahren durchgeführt werden muss, um alle Komponenten der Hallux Valgus-Deformität zu korrigieren. 
Bei einer signifikanten medialen Abweichung des ersten Mittelfußknochens (Metatarsus primus adductus), d.h. einem „erhöhten“ Intermetatarsalwinkel, sollte zur Korrektur einer Bunion-Deformität kein isolierter Akin durchgeführt werden. Das Ausführen eines isolierten Akins unter diesen Umständen würde als betrügerischer Akin angesehen, insbesondere bei größeren Intermetatarsalwinkeln. In ähnlicher Weise rechtfertigt das Hinzufügen eines McBride (Exostektomie und Adduktorenfreisetzung) zu einem Akin unter denselben Umständen die Kombinationsverfahren nicht besonders. Natürlich gibt es klinische Situationen (Alter, Anforderungen an das Gewicht, Knochenbestand usw.), bei denen Chirurgen diese Verfahren anwenden, aber im Allgemeinen sollte man die Ähnlichkeit des Betrügers als primäres Korrekturmittel vermeiden.
Wann ein Adjunktiv hinzugefügt werden muss
Das Hauptziel der Bunion-Chirurgie besteht aus positioneller Sicht darin, das erste Metatarsophalangealgelenk (MPJ) neu auszurichten. Dies bedeutet, ein kongruentes Gelenk zu schaffen, bei dem die Mittellinie der knöchernen Strukturen die Mittellinie des Gelenks kreuzt. Bei der Neuausrichtung des ersten Strahls (und des Knorpels am ersten Metatarsophalangealgelenk) sollten die tragenden Kräfte durch oder in der Nähe der Gelenkmitte verlaufen. Dies erfordert, dass der große Zeh relativ gut mit dem darunter liegenden Gelenk ausgerichtet ist. Viele Patienten, insbesondere Frauen, scheinen zu wollen, dass der große Zeh perfekt gerade ist. Nach meiner Erfahrung funktioniert ein perfekt gerader großer Zeh nicht so gut wie ein leicht abduzierter Zeh. Außerdem müssen Chirurgen den Abstand der Zehen in der Perspektive des gesamten Fußes berücksichtigen, um das allgemeine „Aussehen“ des Fußes auszugleichen. Es ist meine Meinung, dass das Ausbalancieren des großen Zehs zum Fuß dem Ausbalancieren der Nase zum Gesicht ähnelt. Man kann das Akin-Verfahren zu einer distalen metatarsalen Osteotomie-Bunionektomie und / oder einer Lapidus-Bunionektomie hinzufügen.3,4 
Sofern keine offensichtliche intrinsische Deformität der proximalen Phalanx vorliegt, sollte der Akin nach Durchführung der Metatarsalkorrektur in Betracht gezogen werden. Wenn der Zeh immer noch abweicht (vorausgesetzt, die Mittelfußkorrektur war ausreichend), führen Sie das Akin-Verfahren durch. Beachten Sie, dass mit dem Kapselverschluss des Metatarsophalangealgelenks eine zusätzliche Positionskorrektur erreicht werden kann.
Sollten Sie eine proximale, mittlere oder distale Akin durchführen?
Theoretisch würde der Chirurg den Ort bestimmen, an dem das Akin-Verfahren durchgeführt werden soll, indem er identifiziert, wo sich der Grad der Deformität innerhalb der proximalen Phalanx befindet. Zeichnen Sie dazu eine Linie, die den Markschaft halbiert, und vergleichen Sie diese mit einer Linie, die senkrecht zur Gelenklinie der Gelenkseite der Phalanx steht. Die drei Optionen sind: proximal, Midshaft oder distal. In der seltenen Ausnahme einer schweren intrinsischen Deformität des Hallux an der distalen oder proximalen Seite ist meiner Erfahrung nach eine schräge Osteotomie des Mittelschafts, die sich in eine Metaphyse erstreckt, die beste Korrekturmethode. In den meisten Fällen ist die Osteotomie eine Ergänzung zur Bunionkorrektur, so dass theoretisch extreme Deformitätskorrekturen nicht erforderlich sind und CORA-Korrekturen (Center of Rotation of Angulation) eines solchen kleinen Knochens in der klinischen Praxis nicht erforderlich sind. Am häufigsten führen Chirurgen Keilosteotomien der proximalen Phalanx des Hallux mit einem lateralen Scharnier durch. Die Vorteile des Scharniers bestehen darin, einen einzigen Fixierungspunkt zu bilden, wenn man dies mit einer anderen Fixierquelle (d. H. Schraube, Draht, Klammer) kombiniert. Durch und durch Osteotomien können vorteilhaft sein, um die Korrektur zu „wählen“, wenn der Chirurg diese in der Querebene durchführt. Die intraoperative Fluoroskopie ist äußerst hilfreich, um festzustellen, ob das erste MPJ und das Hallux-Interphalangealgelenk parallel sind.
Eine Schritt-für-Schritt-Anleitung zur effektiven Fixierung einer Akin
Es gibt verschiedene Methoden zur Fixierung einer Akin-Osteotomie, und man kann typischerweise die beste Methode anhand der Ausrichtung und des Ortes der Osteotomie bestimmen.5 
Chirurgen können schräge Osteotomien leicht mit einer Schraube fixieren. Transversale Osteotomien eignen sich zur Heftfixierung, obwohl Chirurgen, die auf Monofilamentdraht geschult sind, diese Technik zufriedenstellend finden.6 Die perkutane K-Draht-Fixierung ist viel seltener, da eine starre interne Fixierung üblich ist. Chirurgen haben auch Nähte verwendet. Roy und Tan stellten fest, dass die Nahtfixierung die Vorteile einer geringeren Implantatsignatur und geringerer Kosten bietet.7 Die Autoren räumten ein, dass der dünne Kortex der Phalanx während der Nahtanwendung zum Versagen neigen kann. Chirurgen bevorzugen oft keine Plattenfixierung bei primären Hallux-Osteotomien, da die Platten sperriger sind als die Schraubenfixierung und zu Weichteilreizungen führen können. Flache Platten können eine praktischere Beschichtungslösung sein.
Häufige Fehler bei der Betrachtung eines Akin
Der Akin ist ein leistungsfähiges Verfahren, das die Illusion vermitteln kann, einen Ballen zu korrigieren, indem einfach der Zeh neu positioniert wird. Dementsprechend ist es nicht ungewöhnlich, dass Chirurgen Bunion-Verfahren durchführen, die den Intermetatarsalwinkel möglicherweise nicht vollständig korrigieren und den Mangel mit einem ähnlichen Verfahren ausgleichen. Ein Beispiel hierfür ist, wenn Chirurgen eine distale erste metatarsale Osteotomie in Verbindung mit einem Akin-Verfahren für einen Ballen mit einem großen intermetatarsalen Winkel durchführen. Während dies in der klinischen Praxis funktionieren kann, ist es etwas zu vermeiden, da diese Kombination anfälliger sein kann, um Ballen Wiederholung auf der Straße zu verursachen.
Relevante Erkenntnisse zur Verwendung des Akin in der Revisions-Bunion-Chirurgie
Ich habe die Akin-Osteotomie als besonders nützlich bei der Revisions-Bunion-Chirurgie empfunden, unabhängig davon, ob der Patient zuvor einen Akin hatte oder nicht. Natürlich ist ein überkorrigierter Verwandter die Ausnahme. Patienten mit rezidivierenden Ballen klagen über einen noch abweichenden Zeh oder über das anhaltende Vorhandensein eines Ballen. Die möglichen Gründe für ein Wiederauftreten sind folgende: anhaltend erhöhter Intermetatarsalwinkel, anhaltende mediale Eminenz, nicht adressierte Abweichung des proximalen Gelenkwinkels (PASA), unvollständige Adduktorenfreisetzung und / oder Hallux Interphalangeus. Nach meiner Erfahrung mit rezidivierenden Ballen gibt es eine multifaktorielle Ursache für ihr Wiederauftreten. 
Die häufigste Ursache für rezidivierende Ballen, die ich behandle, ist eine distale Mittelfußosteotomie oder Lapidusmalunion. Patienten, die sich diesen beiden Verfahren unterziehen, hatten oft eine vorherige McBride und es gibt tendenziell etwas Narbengewebe innerhalb der ersten MPJ, was die Fähigkeit einschränken kann, ein vollständig kongruentes Gelenk zu erhalten. Sobald ich den Intermetatarsalwinkel (mit einem anderen Verfahren) und ein Revisions-McBride-Verfahren korrigiere, kann das Akin-Verfahren eine zusätzliche Korrektur bereitstellen, um eine Rektuszehe zu erreichen.
Wie man einen überkorrigierten Akin repariert
Wie bei jeder Osteotomie kann auch die Akin-Osteotomie einer Überkorrektur unterliegen. Ein überkorrigierter Akin erzeugt per se keinen Hallux Varus. Vielmehr erzeugt es einen Zeh mit einer adduzierten Spitze. Der Hallux Zehennagel wird in der Regel eine Überkorrektur diktieren und man identifiziert es oft intraoperativ, obwohl es postoperativ ausgeprägter werden kann. Es ist am besten, die Überkorrektur früher als später anzugehen. Da die Akin-Osteotomie dazu neigt, ein Schließkeilverfahren zu sein, beinhaltet die Korrektur der Überkorrektur häufig das Hinzufügen von Knochentransplantat, um einen Öffnungskeil zu erzeugen. Wenn der Chirurg dies während der Indexoperation feststellt, kann er den Anfangsknochen aus dem Keil oder einen Teil davon zurück in die Osteotomie ersetzen. Im subakuten Stadium, bevor die Osteotomie verheilt ist, kann man noch Knochentransplantat hinzufügen, aber die Quelle ist entweder kadaverisch oder autogen. Geheilte Malunionen erfordern eine neue Osteotomie und können je nach klinischem Szenario ein medialer Öffnungskeil oder ein lateraler Schließkeil sein. Die Fixierung für Revisionskin-Verfahren hängt von der Korrektur ab, die der Chirurg zu erreichen versucht, und davon, ob ein Knochentransplantat hinzugefügt wurde. Nach meiner Erfahrung tritt die Plattenfixierung am häufigsten für die Revision Akin auf, da vorherige Hardware entfernt wird und dies die Verfügbarkeit für neue Hardware einschränkt. Natürlich bestimmt das spezifische klinische Szenario die Wahl der Hardware. Verriegelungsplatten können zusätzliche Stabilität bieten und eine „T“ – oder „L“ -Plattenkonfiguration kann für eine Vielzahl von Osteotomien geeignet sein.
Zusammenfassend
Der Akin ist eine Ergänzung zur Bunion-Chirurgie und hat an sich nur begrenzte Verwendung in der Bunion-Chirurgie heute. Da das Akin-Verfahren eine so starke Korrektur ist, um einen klinisch geraden Zeh zu erzeugen, sollten Chirurgen vorsichtig sein, sich zu sehr auf den Akin für Ballen zu verlassen. Es ist besser, die wahre Ursache der Ballen zu korrigieren, als eine betrügerische Lösung bereitzustellen. Das Akin-Verfahren ist jedoch eine notwendige und wichtige Komponente der Bunion-Chirurgie und wird heute wahrscheinlich nicht ausreichend genutzt. Dr. Blitz, Erfinder des Bunionplasty®-Verfahrens, ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons und vom American Board of Foot & Ankle Surgery für Fußchirurgie und rekonstruktive Rückfußchirurgie zertifiziert. Dr. Blitz ist in privater Praxis in Midtown Manhattan, New York, und in Beverly Hills, Kalifornien.
Um mehr über die Bunion Surgery von Dr. Blitz zu erfahren, besuchen Sie bitte www.BunionSurgeryNY.com .
Referenzen 1. Rettedal D, Lowery NJ. Proximale phalangeale Osteotomien bei Hallux Abductovalgus-Deformität. Clin Podiatr Med Surg. 2014;31(2):213-20. 2. In: Frey C, Jahss M, Kummer FJ. Das Akin-Verfahren: eine Analyse der Ergebnisse. Fuß Knöchel. 1991;12(1):1-6. 3. Lechler P, Feldmann C, Köck FX, Schaumburger J, Grifka J, Handel M. Klinisches Ergebnis nach Chevron-Akin-Doppelosteotomie versus isoliertem Chevron-Verfahren: eine prospektive Matched-Group-Analyse. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(1):9-13. 4. Garrido IM, Rubio ER, Bosch MN, González MS, Paz GB, Llabrés AJ. Schal- und Akinosteotomien bei mittelschwerem und schwerem Hallux valgus: klinische und radiologische Ergebnisse. Fuß Knöchel Surg. 2008;14(4): 194-203. 5. McGarvey SR. Interne Fixierung der Akin-Osteotomie. Fuß Knöchel Int. 1995;16(3):172-3. 6. Walter RP, James S, Davis JR. Akin Osteotomie: gute Klammerpositionierung. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94(5):371. 7. Roy SP, Tan KJ. Eine modifizierte Nahttechnik zur Fixierung der Akinosteotomie. J Fuß Knöchel Surg. 2013;52(2): 276-8. Herausgebers: Weitere Informationen finden Sie unter „A Closer Look At An Emerging Fixation Option For The Akin Osteotomy“ in der Juli-Ausgabe 2010 von Podiatry Today, dem DPM-Blog vom April 2012, „Secrets To Performing Bunion Surgery That Will Stand The Test Of Time“ von William Fishco, DPM, FACFAS, „When Bunion Surgery Fails“ in der Oktober-Ausgabe 2013 oder „Which Bunionectomy Technique Provides The Most Advantages?“ in der Januar-Ausgabe 2013. Zugriff auf das Archiv unter www.podiatrytoday.com .