Körperliche Betätigung kann das Auftreten klinischer Symptome hervorrufen, die normalerweise auf eine allergische Reaktion zurückzuführen sind. Verschiedene Formen der anerkannten körperlichen Allergien sind belastungsinduzierte Anaphylaxie (EIA), cholinerge Urtikaria, belastungsinduzierter Bronchospasmus und Rhinitis.
Die durch körperliche Anstrengung ausgelöste Anaphylaxie ist eine schwere Erkrankung, die oft unentdeckt oder unzureichend behandelt wird. EIA ist selten, mit einer Prävalenz von 0,048% in einer Umfrage von 76.229 Jugendliche im Alter von 13-15 Jahren. Bis zu 9% der Kinder, die wegen Anaphylaxie an ein tertiäres Allergiezentrum überwiesen wurden, leiden an EIA. EIA betrifft Probanden zu jeder Zeit während der Lebensspanne und das Erkrankungsalter variiert zwischen 4 und 74 Jahren. Begleitende Faktoren können erforderlich sein, um eine Anaphylaxie während der Anstrengung zu entwickeln. In 30% – 50% der Fälle tritt EIA nur auf, wenn das Subjekt vor dem Training ein bestimmtes Lebensmittel einnimmt, das als spezifische lebensmittelabhängige belastungsinduzierte Anaphylaxie (FDEIA) oder eine Mahlzeit (unspezifische FDEIA) vor dem Training bekannt ist. Angioödem und orales Allergiesyndrom wurden bei einem 8-jährigen Jungen berichtet, der nach körperlicher Betätigung Tomaten einnahm. Bewegung oder Essen allein lösen keine Symptome aus. Maulitz et al. beschrieben den ersten Fall von Schalentieren abhängig UVP im Jahr 1979. Danach wurde berichtet, dass viele verschiedene Arten von Lebensmitteln die Entwicklung von UVP prädisponieren. Dazu gehören Sellerie, Weizen, Schalentiere, Trauben, Nüsse, Pfirsiche, Eier, Orangen, Äpfel, Haselnüsse, Käse, Kohl, Kastanien, Reis, Tomaten, Tintenfisch, Pistazien, Kuhmilch, Mais, Paprika, Senf, Gerste, Zwiebeln, Erdnüsse, Fisch, Schnecken, Schweinefleisch, Rindfleisch, Huhn / Truthahn, Pilze, Buchweizen, Alkohol. Einige Patienten reagieren empfindlich auf mehr als eine Art von Lebensmitteln. Bei einigen Patienten mit FDEIA sind Aspirin-Einnahme, kalte oder warme Umgebung für die Entwicklung der Reaktion erforderlich. FDEIA kann nur auftreten, wenn zwei Arten von Lebensmitteln gleichzeitig vor dem Training eingenommen werden. Darüber hinaus können Kinder während der Kuhmilchdesensibilisierung kuhmilchabhängige UVP-Episoden haben. Bei vielen Patienten mit UVP hängt die Nahrungsaufnahme nicht mit dem Auftreten von UVP zusammen, es wurden jedoch andere auslösende Faktoren berichtet. Sie sind Drogen, kalte oder warme Temperatur, Feuchtigkeit, Menstruationszyklus, Zahnamalgam, Pollensaison, Einnahme von Hausstaubmilben in kontaminierten Lebensmitteln enthalten. Eine Familienanamnese von EIA wurde mit der HLA A3B8DR3 oder mit einer möglichen autosomal dominanten Vererbung in Verbindung gebracht. Patienten mit EIA oder FDEIA sind oft atopisch. Diese Ergebnisse könnten auf einen möglichen genetischen Ursprung für EIA hindeuten.
Pathophysiologie
Bei EIA kann die Freisetzung vasoaktiver Mediatoren aus Mastzellen eine pathogenetische Rolle spielen. Dies wurde in Hautbiopsien beobachtet und durch Befunde erhöhter Serumhistamin- und Tryptasespiegel bei Patienten mit EIA nach dem Training bestätigt. Die Freisetzung von Mastzellmediatoren kann zu Gefäßlecks, entzündlicher Zellrekrutierung und Auftreten von Anaphylaxie führen. Die Mastzellendegranulation kann durch IgE-Antikörper vermittelt werden. Bei Patienten mit EIA sind Serum-IgE-Antikörper jedoch normalerweise bei Patienten normal, die nicht an allergischen Erkrankungen leiden. Andere auslösende Faktoren können Laktat- oder Kreatininphosphokinase sein. Insgesamt bleibt unklar, welche Faktoren die Degranulation von Mastzellen auslösen. Bei Patienten mit FDEIA ruft die Einnahme der beleidigenden Nahrung allein keine klinischen Überempfindlichkeitsreaktionen hervor, auch wenn IgE-Antikörper gegen die ursächlichen Nahrungsmittelallergene normalerweise durch Hautpricktests oder im Serum nachgewiesen werden. Es wurden nicht ausschließliche Erklärungen für den Verlust der Nahrungsmitteltoleranz während des Trainings gegeben. Einige von ihnen werden durch klinische Befunde gestützt. Erstens verhindert die Verabreichung von Natriumbicarbonat vor körperlicher Aktivität das Auftreten von Symptomen bei Patienten mit FDEIA. Daher wurde vorgeschlagen, dass pH-Modifikationen den Beginn einer Anaphylaxie auslösen könnten. Entlang dieser Linie wurde berichtet, dass nach körperlicher Aktivität der pH-Wert sowohl im Serum als auch im Muskel abnimmt. Darüber hinaus fördert ein reduzierter pH-Wert die Degranulation von Mastzellen. Zweitens scheint Aspirin eine anaphylaktische Reaktion auf Weizen auszulösen, indem es die gastrointestinale Permeabilität erhöht. Dies wird durch die Tatsache nahegelegt, dass bei Patienten mit weizenabhängiger EIA sowohl Weizen-Übung als auch Weizen-Aspirin eine erhöhte Gliadinabsorption und allergische Symptome hervorriefen. Höhere Gliadinspiegel im Serum können eine Degranulation der Mastzellen mit beginnender Anaphylaxie verursachen. Die Dünndarmpermeabilität wird durch Bewegung erhöht. Es wurde jedoch gezeigt, dass die Serumglyzinspiegel während des Kombinations-Weizen-Belastungstests bei Probanden mit FDEIA und bei Kontrollen ähnlich erhöht sind, was eine Rolle für eine erhöhte gastrointestinale Permeabilität ausschließt.
Weitere Hypothesen wurden angeboten. Schleimhautmastzellen und Bindegewebsmastzellen unterscheiden sich in der Freisetzung von Histamin und Leukotrienen. Die Exposition gegenüber allergenen Lebensmitteln von darmspezifischen Mastzellen scheint dazu zu führen, dass die Nahrung toleriert wird. Während des Trainings kommt es zu einer Umverteilung des Blutflusses vom Darm zur Haut oder zum Skelettmuskel, wo Mastzellen möglicherweise besser auf die verursachende Nahrung ansprechen. Folglich kann eine stärkere Exposition der Bindegewebsmastzellen gegenüber allergenen Lebensmitteln zu einer erhöhten Freisetzung von Mediatoren und zur Entwicklung von EIA führen. Eine andere Erklärung wurde für die weizenabhängige UVP gegeben. Gewebetransglutaminase (tTG) wird durch IL-6 aktiviert, das als Reaktion auf Bewegung vom Skelettmuskel produziert wird. Pepsinverdauung von Weizenallergenen einschließlich Omega-5-Gliadin, dem Hauptweizenallergen in FDEIA, bildet Peptide, die durch tTG zu hochmolekularen Komplexen vernetzt werden, die stark an IgE binden. Es wurde vermutet, dass diese Allergenkomplexe bei Patienten mit weizenabhängiger EIA anaphylaktische Reaktionen hervorrufen können.
Das autonome System kann auch eine Rolle bei FDEIA spielen, da eine erhöhte Aktivität des parasympathischen Nervensystems und eine verminderte Aktivität des sympathischen Nervensystems berichtet wurden. Schließlich wurde bei erhöhten Osmolalitätswerten eine erhöhte Histaminfreisetzung aus Basophilen von FDEIA-Patienten festgestellt. Daher kann die Hyperosmolalität im Serum die Basophilenfreisetzung nach der Aufnahme von Nahrungsmittelallergenen erhöhen. Solche Osmolalitätswerte werden jedoch im Plasma während körperlicher Aktivität nicht erreicht.
Klinisches Erscheinungsbild
UVP wurde sowohl mit anstrengenden als auch mit leichten körperlichen Aktivitäten, insbesondere bei Kindern, in Verbindung gebracht. Die Intensität der Übung und die Menge der aufgenommenen Nahrung können von Subjekt zu Subjekt und bei demselben Subjekt unterschiedliche Symptome hervorrufen. Jede Art von Übung kann möglicherweise die Reaktion auslösen. Wandern, Joggen, Laufen, Aerobic, Tanzen, Schwimmen, Radfahren, Reiten, Tennis, Basketball, Fußball, Skifahren, Blätter harken wurden berichtet. Symptome können während der Aufwärm-, Wartungs- oder Abkühlphase auftreten. Bei Patienten treten nicht immer bei jeder körperlichen Aktivität Symptome auf.
Die Reaktion tritt häufig innerhalb von 30 Minuten nach Beginn der körperlichen Anstrengung auf. Oyefaras BL et al. beschrieben einen Patienten, der Weizen-abhängige EIA entwickelt, 5 h nach dem Training. UVP-Symptome können schwerwiegend sein und Todesfälle wurden sporadisch bei Erwachsenen berichtet. Die Symptome einer EIA ähneln denen anaphylaktischer Reaktionen, die durch Allergene wie Lebensmittel oder Hymenoptera-Gift verursacht werden. Zu Beginn zeigen Kinder häufig Pruritus oder Kribbeln in den Extremitäten, gefolgt von generalisiertem Pruritus und Wärme, Urtikaria-Angioödem und Rötung. Unter den respiratorischen Symptomen treten in etwa 50% der Fälle Husten, Brustdichtigkeit und Keuchen mit beeinträchtigten spirometrischen Werten auf, während Rhinitis, Heiserkeit und Larynxdyspnoe seltener auftreten. In 25-30% der Fälle können Schwitzen, Magen-Darm-Beschwerden (häufig Erbrechen), Kopfschmerzen, Ohnmacht, Kollaps und Synkope auftreten. Bei einigen Patienten treten Spätsymptome auf, die nach 24-48 Stunden auftreten (biphasische Anaphylaxie). Die Naturgeschichte der EIA ist nicht bekannt. Eine Verringerung der Anzahl der Angriffe mit der Zeit wurde berichtet, aber Erholung ist unwahrscheinlich.
Diagnose
Eine korrekte Diagnose ist unerlässlich, um unnötige eingeschränkte Ernährung zu vermeiden, körperliche Aktivität bei Personen mit EIA zu ermöglichen, die von auslösenden Faktoren wie Nahrungsmitteln abhängig sind, und Angriffe zu bewältigen. Eine sorgfältige Anamnese ist entscheidend, um die Ereignisse zu identifizieren, die die Reaktion auslösen und an denen Cofaktoren beteiligt sind. Im Allgemeinen ist die Geschichte der Nahrungsmittelreaktionen unzuverlässig. Auch in FDEIA kann die Geschichte nur Lebensmittel vorschlagen, deren Aufnahme eine Voraussetzung für die Entwicklung der Reaktion ist. Haut-Prick-Tests und / oder zirkulierende IgE-Antikörper für alle Lebensmittel, die vor körperlicher Aktivität eingenommen werden, sind hilfreich, um das beleidigende Lebensmittel zu identifizieren. Nach unserer Erfahrung waren die IgE-Testergebnisse bei spezifischer FDEIA positiv für das verursachende Lebensmittel, während bei unspezifischer FDEIA oder bei EIA der IgE-Test negativ war.
Der offene Herausforderungstest ist das endgültige Mittel zur Feststellung der Diagnose und ist erforderlich, wenn die Ergebnisse der Anamnese und des IgE-Tests unklar oder nicht übereinstimmen (Abbildung 1). Der Challenge-Test sollte unter ärztlicher Aufsicht mit Zugänglichkeit zu Geräten und Unterstützung bei der Behandlung anaphylaktischer Reaktionen durchgeführt werden. Wenn Symptome auftreten, sollte der Blutdruck überwacht und umgehend behandelt werden. Bei Kindern kann der Belastungstest darin bestehen, mindestens 6 Minuten lang kontinuierlich eine Anstrengung durchzuführen, um 80% der für das Alter vorhergesagten maximalen Herzfrequenz zu erreichen Protokoll für belastungsinduzierte Bronkokostriktion. Bei Kindern wird das Freilaufen dem Tapis Roulant oder dem Fahrradergometer vorgezogen, da es leichter akzeptiert und ausgeführt werden kann. Die Lungenfunktion sollte zu Studienbeginn, am Ende des Trainings und dann alle 3 Minuten 3-mal gemessen werden. Die Übungsherausforderung bei Erwachsenen wird normalerweise gemäß dem Protokoll für ischämische Herzerkrankungen durchgeführt. Der Übungstest wird am Fasten durchgeführt, um Probanden mit EIA zu identifizieren. Wenn es negativ ist, ist nach erfolgreicher Eliminierung verdächtiger Lebensmittel ein Kombinationstest für Lebensmittel und Bewegung erforderlich. Food Challenge allein ist selten notwendig. Der Belastungstest sollte 1 h nach der Einnahme jedes der vermuteten Lebensmittel durchgeführt werden, um eine spezifische FDEIA festzustellen, und 1 h nach einer Mahlzeit, um eine unspezifische FDEIA zu diagnostizieren. Der kombinierte Lebensmittel-Belastungstest kann normalerweise die auslösenden Lebensmittel identifizieren. Ein negativer Belastungstest schließt jedoch die Diagnose einer UVP nicht aus, da er in etwa 30% der Fälle negativ ist. Dies wird teilweise durch die Tatsache erklärt, dass in einigen Fällen Die Exposition gegenüber auslösenden Faktoren solche extremen Umgebungen sind notwendig, um die Reaktion auszulösen, und sie können im Labor nicht reproduziert werden. Ein doppelblinder, placebokontrollierter kombinierter Ernährungs-Belastungstest kann erforderlich sein, wenn die Symptome ungewöhnlich oder mehrdeutig sind.
Diagnose der EIA.
Die Differentialdiagnose der Kindheit EIA mit anderen Allergien induziert durch Anstrengung ist eine Herausforderung. Cholinerge Urtikaria tritt mit kleinen Quaddeln (Durchmesser 2-4 mm) und einem großen Erythem auf. Diese Läsionen treten häufig im oberen Teil der Brust auf und breiten sich anschließend auf den ganzen Körper aus. Eine einzelne Läsion löst sich oft in 15-20 min auf, auch wenn die Episode 2-4 h dauern kann. Diese Art von Urtikaria wird durch den Anstieg der Körpertemperatur ausgelöst und ist sowohl auf aktive Mechanismen (Bewegung, Stress, Fieber) als auch auf passive Mechanismen (heiße Dusche) zurückzuführen. Manifestationen von EIA (Bronchospasmus, Angioödem, Hypotonie) können bei Patienten mit cholinerger Urtikaria auftreten. In diesen Fällen ist die cholinerge Urtikaria leicht von der EIA zu unterscheiden, da die Symptome nicht nur durch körperliche Anstrengung, sondern auch durch einen Anstieg der Körpertemperatur hervorgerufen werden.
Belastungsinduzierte Bronchokonstriktion ist durch Asthmasymptome oder Husten gekennzeichnet, die normalerweise innerhalb von 10-15 Minuten nach körperlicher Aktivität auftreten, selten während des Trainings. Die Symptome lösen sich in einer variablen Zeit innerhalb einer Stunde nach dem Ende der Übung auf. Belastungsinduzierte Bronchokonstriktion tritt bei den meisten asthmatischen Kindern auf und ist nicht mit anaphylaktischen Symptomen oder Nahrungsaufnahme verbunden. Der diagnostische Wert der Anamnese bei der Identifizierung von Personen, die an einer belastungsinduzierten Bronchokonstriktion leiden, ist gering. Hallstrand et al. gefunden, dass 12% der Kinder mit einer Geschichte von belastungsinduzierten Bronchokonstriktion und 8,7% der Kinder ohne Geschichte hatten positive Belastungstestergebnisse. Daher sollte die Diagnose einer belastungsinduzierten Bronchokonstriktion auf den Ergebnissen des Belastungstests basieren.. Ein positiver Belastungstest ist definiert als ein maximaler prozentualer Abfall des FEV1 ≥15% gegenüber dem Ausgangswert. Der Belastungstest kann durch die Art der Übung, die Umgebungsbedingungen, die Tageszeit und die Gesundheit des Kindes (Infektionen, Allergien, Medikamente) beeinflusst werden.
Die folgenden Störungen müssen auch als alternative Diagnose in Betracht gezogen werden, wenn Symptome während des Trainings auftreten: Hyperventilationssyndrom, Panik- oder vasovagale Anfälle, Stimmbandfunktionsstörung. Hereditäre Angioödem-Attacken können gelegentlich mit Bewegung in Verbindung gebracht werden, aber sie werden nicht durch Nahrungsaufnahme verursacht und treten auch in Ruhe auf. Bei Herzerkrankungen oder neurologischen Störungen kann es während körperlicher Aktivität zu einem Kollaps kommen, der jedoch nicht mit anaphylaktischen Symptomen einhergeht. Patienten mit Erkältungsurtikaria können Symptome einer EIA entwickeln, wenn sie in einer kalten Umgebung Sport treiben. Eine nicht belastungsabhängige Nahrungsmittelallergie wird durch ein negatives IgE-Testergebnis zu einem zuvor verträglichen Lebensmittel ausgeschlossen. In einigen Fällen ist ein oraler Lebensmittel-Challenge-Test erforderlich.
Management
Patienten mit EIA und ihre Familien sollten geschult werden, um weitere Angriffe zu verhindern, indem relevante Auslöser vermieden werden. Bei Kindern mit FDEIA ist körperliche Aktivität erst nach mindestens 4 Stunden nach der Einnahme der schuldigen Nahrung erlaubt. Das Essen sollte auch für 1 h nach dem Training vermieden werden. Die Teilnahme von Kindern mit FDEIA an körperlicher Aktivität sollte gefördert werden, da sie sich positiv auf ihr körperliches und soziales Wohlbefinden auswirkt. Es wurde sporadisch berichtet, dass einige Patienten auf eine prophylaktische Behandlung mit Natriumcromoglycat, H2-Antihistaminika, Leukotrienmodifikatoren, Steroiden oder Natriumbicarbonat ansprechen. Es gibt jedoch nicht genügend Beweise, um routinemäßig vorbeugende Medikamente zu empfehlen. Ein weiterer Punkt ist, dass Patienten und Betreuer angewiesen werden sollten, Episoden zu erkennen und zu behandeln, da Eltern oft nicht in der Lage sind, die Anstrengung bei Kindern zu planen. Es sollte ein personalisierter, schriftlicher Anaphylaxie-Notfallplan erstellt werden. Patienten oder Pflegekräfte müssen immer selbst injizierbares Adrenalin zur Verfügung haben und sollten darüber aufgeklärt werden, wie es anzuwenden ist. Jedes Jahr sollten der Aktionsplan sowie die praktische Anwendung von Adrenalin überprüft werden. Alle Risikopatienten sollten niemals alleine trainieren, sondern immer mit einer Person, die in der Behandlung anaphylaktischer Reaktionen geschult wurde. Patienten sollten in der Lage sein, prodromale Symptome und anaphylaktische Manifestationen zu erkennen. Beim ersten Auftreten von Symptomen sollte die Anstrengung beendet werden. Das Subjekt sollte in Rückenlage gebracht werden und selbst injizierbares Adrenalin, gefolgt von H2-Antihistaminika und Steroiden, sollte unverzüglich verabreicht werden. Der in Rückenlage liegende Patient sollte schnell ins Krankenhaus transportiert werden.