Hypertonie (HTN) betrifft einen erheblichen Teil der Bevölkerung weltweit, mehr als 7,5 Millionen Todesfälle pro Jahr sind auf HTN zurückzuführen , und HTN ist der wichtigste Faktor für Mortalität und Morbidität. Personen mit hohem Blutdruck (BP) sind anfälliger für ischämische Herzerkrankungen, und Studienergebnisse haben gezeigt, dass diese Patienten ein sechsfach höheres Risiko für einen Myokardinfarkt haben können . HTN ist auch mit der Prävalenz von Vorhofflimmern und ventrikulären Arrhythmien verbunden . In der Tat war unter denjenigen, die an der Framingham Heart Study teilnahmen und keine Vorgeschichte von HTN und kardiovaskulären (CV) Erkrankungen hatten (n = 6859), das Risiko, bei Personen mit BPs ≥ 130/85 mmHg eine CV-Erkrankung zu entwickeln, fast dreimal so hoch wie bei Teilnehmern mit BPs < 120/80 mmHg . Darüber hinaus koexistieren Diabetes und Dyslipidämie häufig mit HTN , was das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen weiter erhöht.
Die Ergebnisse verschiedener Studien haben einen Zusammenhang zwischen langjähriger HTN und Herzinsuffizienz (HF) gezeigt. Eine Metaanalyse von 23 blutdrucksenkenden Studien zeigte, dass 28,9% der Patienten HF entwickelten, was 8,5 Ereignissen pro 1000 Patienten entsprach . Von den Personen in der Kohorte der Framingham Heart Study hatten 91% der Teilnehmer mit HF eine frühere Diagnose von HTN, und im Vergleich zu den normotensiven Personen hatten die männlichen und weiblichen Patienten mit HTN ein 2- bzw. 3-fach erhöhtes Risiko, HF zu entwickeln . Darüber hinaus waren die populationsbedingten Risiken von HF 39 und 59% für die männlichen und weiblichen Teilnehmer, und das Risiko war noch höher für die älteren Personen, wobei HF auf erhöhten Blutdruck bei bis zu 68% der Patienten zurückzuführen ist .
Chronische HTN verursacht strukturelle und funktionelle Veränderungen im Herzen, die letztendlich zu HF führen, was Mortalität und Morbidität weiter erhöht. Obwohl die Behandlung eines hohen Blutdrucks Myokardveränderungen bei Patienten mit HF-Risiko intensiv verhindert und umkehrt, ist die Definition des optimalen Blutdruckziels für Patienten mit etablierter HF schwierig, da die Evidenz inkonsistent und knapp ist. In diesem kurzen Überblick möchten wir einen Einblick in die Pathophysiologie der hypertensiven Herzkrankheit geben und die aktuellen Erkenntnisse zur Blutdruckkontrolle bei der Prävention und Behandlung von HF zusammenfassen.
Pathophysiologie der hypertensiven Herzkrankheit
Ein hoher Blutdruck erhöht die Nachlast des linken Ventrikels (LV) und den peripheren Gefäßwiderstand, und eine längere Exposition gegenüber einer erhöhten Belastung führt zu einem druck- und volumenvermittelten strukturellen Umbau des LV . Die ventrikuläre Hypertrophie ist ein anfänglicher Kompensationsmechanismus als Reaktion auf die chronische Drucküberlastung, die das Herzzeitvolumen erhält und die Herzinsuffizienz verzögert. Der umgestaltete linke Ventrikel dekompensiert jedoch wahrscheinlich, und HF kann sich als Folge einer erhöhten LV-Steifheit und des Vorhandenseins einer diastolischen Dysfunktion entwickeln .
Die diastolische Dysfunktion ist eine der ersten Veränderungen, die bei einem Herzen beobachtet werden, das einer erhöhten Belastung ausgesetzt war. Als Reaktion auf LV-enddiastolische Druckerhöhungen wird der linke Ventrikel hypertrophiert und starrer, und zusätzliche Veränderungen werden durch neurohormonelle Wege induziert, die durch den Blutdruckanstieg aktiviert werden . Die ventrikuläre Hypertrophie kann durch relative Wanddicke (RWT) entweder in konzentrische oder exzentrische Hypertrophie unterteilt werden. Die konzentrische Hypertrophie (RWT > 0,42) ist mit einer Zunahme der Dicke der LV-Wand verbunden, während die exzentrische Hypertrophie (RWT ≤0,42) durch die Dilatation der LV-Kammer definiert ist . Eine langjährige Drucküberlastung entwickelt sich eher zu einer konzentrischen Hypertrophie, während eine Volumenüberlastung mit einer exzentrischen Hypertrophie einhergeht. Bei chronischer HTN, die sowohl Druck- als auch Volumenüberlastungen beinhaltet, kann die LV-Hypertrophie konzentrisch oder exzentrisch sein, und diese Typen sind mit HF mit einer erhaltenen Ejektionsfraktion (HFpEF) bzw. HF mit einer reduzierten Ejektionsfraktion (HFrEF) assoziiert. Demografische Faktoren beeinflussen die Reaktion des Ventrikels; Daher haben schwarze Patienten häufiger konzentrische Reaktionen als weiße Patienten , und weibliche und ältere Patienten sind anfälliger für konzentrische Veränderungen . Patienten mit isoliertem systolischem HTN und Patienten mit höherem systolischem BPs (SBPs) und ambulantem BPs weisen ebenfalls häufiger eine konzentrische Hypertrophie auf . Komorbide Zustände können auch die Muster der Hypertrophie beeinflussen. Zum Beispiel sind Patienten mit Diabetes anfälliger für konzentrische Veränderungen , während Patienten mit koronarer Herzkrankheit und diejenigen, die übergewichtig sind, eher exzentrische Umgestaltung zeigen . Darüber hinaus induzieren die Aktivierung neurohormoneller Signalwege, einschließlich des Renin-Angiotensin-Systems und des sympathischen Nervensystems , und Veränderungen der extrazellulären Matrix Veränderungen der ventrikulären Masse und Dimension .
Hypertensive HF manifestiert sich primär als diastolische Dysfunktion, gefolgt von konzentrischer oder exzentrischer LV-Hypertrophie. Diastolische Dysfunktion erhöht den LV-Fülldruck und das Volumen des linken Vorhofs (LA), was wiederum den Druck der Lungenarterie erhöht .
Der Weg von der LV-Hypertrophie zur offenen HF ist komplex und unklar. Die meisten Patienten mit konzentrischer Hypertrophie entwickeln HFpEF, aber trotz des Fehlens eines Myokardinfarkts in der Vorgeschichte können einige zu HFrEF fortschreiten. Die Entwicklung von HFpEF scheint mit Veränderungen in der extrazellulären Matrix verbunden zu sein, die eine fortschreitende Fibrose des Myokards und anschließend eine Zunahme der LV-Steifigkeit verursachen . Es ist auch möglich, dass Patienten mit exzentrischer LV-Hypertrophie entweder zu HFpEF oder HFrEF fortschreiten. Die durch HTN verursachten Veränderungen im Herzen wurden vor über 25 Jahren wie folgt kategorisiert: Grad I: asymptomatische Patienten ohne LV-Hypertrophie, aber mit diastolischer LV-Dysfunktion; Grad II: asymptomatische oder leicht symptomatische Patienten mit LV-Hypertrophie; Grad III: klinische HF mit erhaltener Ejektionsfraktion (EF); und Grad IV: dilatative Kardiomyopathie oder HFrEF.
Prognose von Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie
Kardiale strukturelle Veränderungen werden meist durch einen chronischen Anstieg des Blutdrucks verursacht und sind Marker für präklinische oder asymptomatische CV-Erkrankungen . Das Vorhandensein eines LV-Dehnungsmusters, dh einer LV-Hypertrophie, auf einem 12-Kanal-Elektrokardiogramm ist ein unabhängiger Prädiktor für das CV-Ergebnis . Die Ergebnisse der zweidimensionalen Echokardiographie legen nahe, dass die LV-Hypertrophie ein signifikanter Prädiktor für die Mortalität ist . Die Ergebnisse der Framingham Heart Study zeigten, dass die Inzidenz von CV-Ereignissen bei Patienten mit einem LV-Mass-Index (LVMI) > 125 g / m2 signifikant höher war als bei Patienten mit normalen LVMIs . Ventrikuläre Hypertrophie ist auch ein wichtiger Prädiktor für Schlaganfall und Nieren Ergebnisse . Die Echokardiographie kann auch diastolische Dysfunktionen erkennen und liefert Informationen über die Kammergeometrie und die systolische Funktion. Dreidimensionale Echokardiographie und Magnetresonanztomographie liefern zuverlässigere Messungen der ventrikulären Geometrie und Funktion, es liegen jedoch weniger Beweise für die Prognosen der Patienten vor .
Lungenödem
Patienten mit langjähriger HTN reagieren empfindlicher auf Änderungen von Druck, Volumen und Sympathikotonus . Obwohl dekompensierte HF normalerweise als volumenüberladener Zustand angesehen wird, der durch eine schlechte systolische Funktion hervorgerufen wird, ist das überschüssige Volumen möglicherweise nicht immer erforderlich, damit ein Patient bei Patienten mit LV-Hypertrophie und diastolischer Dysfunktion HF aufweist. Die verminderte Compliance des Ventrikels und des systemischen Gefäßsystems bei Patienten mit hypertensiver HF führt zu abnormalen ventrikulär-vaskulären Wechselwirkungen . Die vorzeitige Rückkehr der Aortenpulswellen erhöht den Widerstand gegen den ventrikulären Abfluss, was wiederum den pulmonalvenösen Fluss zum Herzen behindert . Folglich können kleine Änderungen der Vorlast, Nachlast oder des sympathischen Tonus den LV-Fülldruck weiter erhöhen, wodurch die pulmonale Kapillarblutgasbarriere gestört wird, was zu einem Lungenödem führt .
Hypertensive akute HF tritt auf, wenn ungünstige Bedingungen zu einer Volumenumverteilung und einer Verschiebung vom splanchnischen und peripheren Gefäßsystem zum Lungenkreislauf führen. Diese ventrikulär-vaskuläre Entkopplung manifestiert sich als rasches Einsetzen eines Lungenödems bei Patienten mit LV-Hypertrophie und diastolischer Dysfunktion. Obwohl intravenöse Diuretika die erste Wahl bei der Behandlung akuter HF mit Volumenüberlastung (Klasse I) sind, sollte auch eine Verringerung der Vor- und Nachlast unter Verwendung von Vasodilatatoren (Klasse IIa, LOE B) in Betracht gezogen werden, da die Volumenüberlastung bei einigen Patienten möglicherweise nicht an der klinischen Überlastung beteiligt ist . Die verbleibende Lungenstauung bleibt bei 30-40% der Patienten nach der Krankenhausbehandlung bestehen , was darauf hindeutet, dass relativ euvolämische Patienten eine angemessene Diagnose und Behandlung von Lungenödemen benötigen.
Prävalenz von Bluthochdruck bei Patienten mit Herzinsuffizienz
Die Prävalenz von HTN als HF-Ätiologie variiert geografisch und zeitlich (Tabelle 1). Die Ergebnisse der Korean Heart Failure (KorHF) -Studie, die 3200 Patienten mit HF von 2004 bis 2009 rekrutierte, zeigten, dass 36,7% der Patienten eine hypertensive HF hatten . In jüngerer Zeit zeigten die Ergebnisse der koreanischen Studie zur akuten Herzinsuffizienz (KorAHF), an der 5625 Patienten von 2011 bis 2014 teilnahmen, dass nur 4% der Patienten eine durch HTN verursachte HF hatten . Bis zu 30% der Patienten im nationalen Register für akute dekompensierte Herzinsuffizienz (ADHERE) hatten eine hypertensive Ätiologie, und dies war häufiger bei Patienten mit normalem EFs der Fall . Die Ergebnisse von Studien anderer großer dedizierter HF-Register haben gezeigt, dass HTN bei 11-23% der Patienten die Hauptursache für HF war .
Im Gegensatz dazu ist das Vorhandensein von HTN als komorbider Zustand bei Patienten mit HF im Laufe der Zeit ausgeprägter geworden. Die Ergebnisse aus Studien der KorHF- und KorAHF-Register zeigten, dass die Prävalenz von HTN über 10 Jahre von 47 auf 59% anstieg . Die Ergebnisse einer Studie des INSTITUTS zeigten, dass 69% der Patienten mit HFrEFs und 77% der Patienten mit HFpEFs ein erhöhtes BPs aufwiesen . Die häufige Koexistenz von HTN und HF wird in allen Regionen beobachtet. In der Tat wurden bei 55, 4% der Patienten im asiatischen Register für plötzlichen Herztod bei Herzinsuffizienz und bei 65, 6% der Patienten im Langzeitregister der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie für Herzinsuffizienz HTN und HF diagnostiziert. Versicherungsansprüche Daten aus den Vereinigten Staaten von Amerika deuten darauf hin, dass HTN die am häufigsten auftretende klinische Erkrankung bei Medicare-Begünstigten mit HF war .
Ob HTN eine Ursache oder ein Beitrag zur Entwicklung von HF ist, ist nicht klar. Obwohl eine Blutdruckerhöhung allein möglicherweise nicht ausreicht, um HF auszulösen, erhöht sie das Risiko, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu HF fortschreiten. Beispielsweise könnte die Aktivierung neurohormoneller Signalwege, die durch eine anhaltende Blutdruckerhöhung zusätzlich zur LV-Hypertrophie induziert werden, zu nachteiligen Modifikationen des Postinfarkt-ventrikulären Remodelings führen, wodurch das Herz nach einem Myokardinfarkt anfällig für die Entwicklung von HF wird . Faktoren, einschließlich einer erhöhten Nachlast, einer verringerten arteriellen Compliance und des Fehlens einer Reaktion auf Vasodilatatoren, beeinflussen auch das Herzzeitvolumen im Zusammenhang mit HF .
Prävention von Blutdruck und Herzinsuffizienz
Bei der Behandlung von HTN treten zwei Probleme in Bezug auf HF auf. Die erste ist die strikte Kontrolle eines hohen Blutdrucks, um einen strukturellen Umbau und die Entwicklung von HF zu verhindern. Das Vorhandensein einer J-Kurve Assoziation zwischen BP und CV Ergebnisse wurden lange diskutiert, aber Beweise waren umstritten . Der derzeitige Konsens ist, dass eine strenge Kontrolle ist vor allem für hypertensive Patienten mit niedrigem CV-Risiko von Vorteil, während das Risiko eines CV-Ergebnisses bei Patienten mit hohem Risiko für koronare Herzerkrankungen steigt . Kürzlich zeigten die Ergebnisse der systolischen Blutdruck-Interventionsstudie (SPRINT), in der die Rolle einer intensiven HTN-Behandlung für ein zusammengesetztes Ergebnis mit HF bewertet wurde, dass ein Ziel-SBP < 120 mmHg mit einer relativen Risikoreduktion von 38% bei HF verbunden war . Die Senkung des Blutdrucks bei Patienten mit ventrikulärer Hypertrophie kann den weiteren Umbau verzögern und die Inzidenz von HF verringern . Die durch HTN induzierte LV-Hypertrophie ist nicht unidirektional, und nach der pharmakologischen Behandlung eines erhöhten Blutdrucks wurde eine Regression der LV-Masse beobachtet . Verbesserungen der LV-Hypertrophie wurden auch mit einem verringerten Risiko für CV-Ereignisse in Verbindung gebracht, einschließlich CV-Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall .
Die Identifizierung von Patienten mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer hypertensiven HF ist wichtig, um eine aufmerksame Überwachung zu ermöglichen und rechtzeitig mit der Behandlung zu beginnen. Die LA-Vergrößerung in Abwesenheit einer Mitralklappenerkrankung könnte ein Marker für eine diastolische Dysfunktion sein; Dies wurde durch die Korrelation zwischen dem LA-Volumen und den natriuretischen Peptidspiegeln bei asymptomatischen Patienten mit erhaltener systolischer Funktion gezeigt . Biomarker wie Harnsäure, Metalloproteinasen und natriuretische Peptide können auch die Entwicklung von HF bei Patienten mit HTN vorhersagen . Patienten mit HTN und einem hohen klinischen HF-Risiko sollten regelmäßig auf diastolische Dysfunktion oder LV-Hypertrophie untersucht werden, um das Fortschreiten einer fortgeschrittenen Erkrankung zu verhindern.
Die HTN-Behandlung beruht auf vielen Wirkstoffklassen, einschließlich Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmern / Angiotensin-Rezeptorblockern (ARBs), Betablockern, Kalziumkanalblockern (CCBs) und Diuretika. Eine Metaanalyse randomisierter klinischer Studien, in denen HF als Ergebnis analysiert wurde, zeigte eine signifikante Verringerung der neu auftretenden HF-Raten in Verbindung mit allen diesen Wirkstoffklassen, mit Ausnahme von ARBs, was möglicherweise eine Folge der geringen Anzahl war Studien überprüft. Die Ergebnisse von Kopf-an-Kopf-Vergleichen der verschiedenen Wirkstoffklassen haben gezeigt, dass CCBs bei der Prävention von HF im Vergleich zu ACE-Hemmern / ARBs, Betablockern und Diuretika unterlegen zu sein scheinen; Die Minderwertigkeit der CCBs war jedoch weitgehend auf Unterschiede in der Verwendung von Begleitmedikamenten zurückzuführen . Thiazid-ähnliche Diuretika, die weit verbreitet sind, um HTN zu behandeln, aber nicht häufig bei Patienten mit HF verwendet werden, reduziert auch die neu auftretende HF-Rate im Vergleich zu Placebo , was darauf hindeutet, dass die Verringerung der BP selbst ist wahrscheinlich der wichtigste Faktor bei der HF-Prävention. In der Tat sinkt die HF-Rate für jede SBP-Reduktion von 10 mmHg um 12% . Derzeit wird keine spezifische Klasse von Arzneimitteln zur Vorbeugung von HF bei Patienten mit HTN empfohlen, und die Patienten sollten gemäß den Richtlinien behandelt werden .
Behandlung von Bluthochdruck bei Patienten mit Herzinsuffizienz: das J-Kurven-Phänomen
Das andere Problem in Bezug auf HF und HTN ist das Management eines hohen Blutdrucks bei etablierten HF-Patienten. Die Behandlung eines hohen Blutdrucks ist bei Patienten mit etablierter HF komplizierter, bleibt jedoch wichtig in Bezug auf das Fortschreiten der HF und die Prognosen der Patienten. Da alle Medikamente, die günstige Auswirkungen auf die HF-Ergebnisse haben, den Blutdruck bis zu einem gewissen Grad senken, können wir davon ausgehen, dass eine enge Beziehung zwischen dem Blutdruck und den HF-Ergebnissen besteht. Daten, die den optimalen Blutdruck bei Patienten mit HF beschreiben, sind jedoch begrenzt und widersprüchlich. Die Ergebnisse der OPTIMIZE-HF-Studie (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) deuteten darauf hin, dass BP-Erhöhungen bei Patienten mit HF mit niedrigeren Sterblichkeitsraten im Krankenhaus verbunden waren . Eine Metaanalyse von 8000 Patienten mit chronischer HF bestätigte auch einen Trend zu besseren Ergebnissen bei Patienten mit höherem BPs . Ergebnisse aus den Studien COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival) und CHARM (Candesartan in Heart Failure: Bewertung der Reduktion von Mortalität und Morbidität) Studien zeigten, dass der Nutzen dieser Behandlungen unabhängig vom Blutdruck eines Patienten anhielt, aber die statistische Signifikanz der Befunde war bei den Patienten mit niedrigerem BPs marginal . Schließlich zeigen die Studienergebnisse von PARADIGM (Prospective Comparison of angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI) with an angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure), dass, obwohl der Nutzen von Sacubitril / valsartan gegenüber Enalapril bei Patienten mit SBP < 120 mmHg immer noch offensichtlich war, er signifikant stärker verringert war als bei Patienten mit SBP ≥120 mmHg . Die Ergebnisse einer kürzlich durchgeführten prospektiven Kohortenstudie haben jedoch gezeigt, dass ein höherer SBP, diastolischer Blutdruck und Pulsdruck waren mit höheren Raten unerwünschter Ereignisse bei Patienten mit HF-Vorfall verbunden .
Die Beziehung zwischen BP und der HF-Prognose ist nicht unbedingt immer linear. Eine J-Kurve, die derjenigen ähnlich ist, die die Beziehung zwischen den BP- und CV-Ergebnissen beschreibt, wurde wiederholt bei Patienten mit HTN angezeigt . Die Ergebnisse einer Studie des KorAHF-Registers zeigten, dass eine umgekehrte J-Kurven-Beziehung zwischen der Behandlung von BP und den Ergebnissen von Patienten, die wegen HF ins Krankenhaus eingeliefert wurden, offensichtlich war und dass die Mortalitäts- und Rückübernahmerisiken bei niedrigen und hohen BPs zunahmen ähnliche Trends bei Patienten mit HFrEFs und HFpEFs (Abb. 1).
Eingeschränktes kubisches Splines-Modell für die Gesamtmortalität nach BP während der Behandlung. a SBP: alle Bevölkerung. b SBP: Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (EF). c SBP: herzinsuffizienz mit erhaltener EF. d DBP: alle Bevölkerung. e DBP: Herzinsuffizienz mit reduzierter EF (EF). f DBP: Herzinsuffizienz mit erhaltener EF. SBP, systolischer Blutdruck; DBP, diastolischer Blutdruck. Nachgedruckt von JACC: Herzinsuffizienz, Vol 5, Lee SE, et al., Umgekehrte J-Kurven-Beziehung zwischen Blutdruck während der Behandlung und Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz, 810-819 Nr.11, 2017, mit Genehmigung von Elsevier
Der Kompromiss zwischen der Verschreibung angemessener Dosen richtliniengerichteter medizinischer Behandlungen und der Aufrechterhaltung einer niedrigeren Blutdruckschwelle ist ein Problem, auf das viele Ärzte in der täglichen Praxis stoßen. Der Nutzen der Behandlung in Bezug auf die Ergebnisse muss gegen die durch niedrigere BPs induzierten Nebenwirkungen abgewogen werden. Obwohl Medikamente mit Überlebensvorteile bleiben innerhalb niedrigerer Blutdruckschwellen wirksam, Es liegen keine endgültigen Beweise vor, die eine intensive Blutdruckbehandlung unterstützen. Die aktuelle Evidenz legt nahe, dass alle Patienten mit HF eine Dreifachtherapie erhalten sollten, die ACE-Hemmer oder ARBs, Betablocker und Diuretika umfasst, wobei die Dosen angepasst werden, um einen ausreichenden Blutdruck aufrechtzuerhalten, und wenn ein Patient hypertensiv bleibt, thiazidähnliche Diuretika können hinzugefügt werden . Basierend auf den verfügbaren Erkenntnissen empfehlen die Richtlinien der Korean Society of Hypertension einen optimalen Blutdruck von nahe 130/80 mmHg bei der Behandlung von Patienten mit etablierter HF .