Codes 101: Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit und Abrechnung CPT Code 97016

In den letzten Jahren hat die Verwendung der Kompressionstherapie in der Branche zugenommen, da sie zu einer beliebten Behandlungsoption für viele Physiotherapie- und Reha-Spezialisten geworden ist, die den Patienten ihre Vorteile bieten möchten. Während die Verwendung dieser Art von vasopneumatischen Geräten für viele hilfreich ist, ist ihre Anwendung nicht immer medizinisch notwendig. Laut Noridians 2018-Update „Mehrere ambulante Therapieüberprüfungen hatten keine ausreichende Dokumentation, um eine angemessene Verwendung und Abrechnung für die Verwendung eines vasopneumatischen Geräts zu unterstützen.1 Mit zunehmender Beliebtheit steigt die Notwendigkeit, neu zu bewerten, was eine medizinische Notwendigkeit darstellt und was bei der Abrechnung dieser Behandlungen erforderlich ist.

Schauen wir uns genauer an, was der CPT-Code 97016 ist, die medizinische Notwendigkeit bestimmt und was für die Abrechnung benötigt wird.

Was ist CPT-Code 97016?

Laut der American Medical Association (AMA) ist der CPT-Code 97016 ein Verfahrenscode, der in den Bereich der überwachten Physikalischen Medizin und der Rehabilitationsmodalitäten fällt. Es wird verwendet, wenn ein vasopneumatisches Gerät während der Behandlung in einem oder mehreren Bereichen angewendet wird.

Was sind vasopneumatische Geräte?

Vasopneumatische Geräte sind spezielle Geräte wie Kompressionstherapiesysteme, die Druck auf einen Körperbereich ausüben, um Schwellungen zu reduzieren und die Genesung zu verbessern. Vasopneumatische Geräte, die häufig neben Ruhe und Elevation eingesetzt werden, können dazu beitragen, Beschwerden zu lindern und gleichzeitig die Schwellung zu reduzieren, wie bei der Behandlung von Lymphödemen. Diese Art der Behandlung kann überall durchgeführt werden, einschließlich Rücken, Schulter, Bein und Arm.

Während vasopneumatische Geräte die Heilung eines Patienten erleichtern und unterstützen können, wird die Frage der korrekten Abrechnung und Begründung des medizinischen Bedarfs zum Problem.

Richtlinien zur Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit

Die Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit erfolgt von Fall zu Fall und erfordert die strikte Einhaltung der Richtlinien, die im Medicare Benefit Policy Manual, CH 15, 220.2 – Reasonable and Necessary Ambulant Rehabilitation Therapy. Laut dem Handbuch, „Dienstleistungen, die nicht den Anforderungen für abgedeckte Therapieleistungen in Medicare-Handbüchern entsprechen, sind nicht zahlbar, indem Codes und Beschreibungen als Therapieleistungen verwendet werden.“2 Dies bedeutet Dienste, die „die allgemeine Fitness fördern . . . oder allgemeine Motivation stellen keine Therapieleistungen für Medicare-Zwecke dar.“2

Ungelernte vs qualifizierte Dienstleistungen

Damit der CPT-Code 97016 versichert ist, müssen die erbrachten Dienstleistungen „qualifizierte Therapieleistungen“ sein.“2

Skilled Services

Ein Skilled Therapy Service kann erforderlich sein, um Folgendes zu tun:2
1. „Verbesserung des aktuellen Zustands eines Patienten.“
2. „Den aktuellen Zustand des Patienten beibehalten.“
3. „Eine weitere Verschlechterung des Zustands des Patienten verhindern oder verlangsamen.“

Ungelernte Dienste

1. Ein Dienst gilt als ungelernter Dienst, wenn er:

1. “ Bereitgestellt von Fachleuten oder Personal, die die Qualifikationsstandards nicht erfüllen“ oder
2. „Nicht für die Einstellung oder die Bedingungen geeignet“, selbst wenn die Person, die die Dienstleistung erbringt, qualifiziert ist.22.

2. Eine Dienstleistung gilt nicht als qualifizierte Therapieleistung, da sie von einem Therapeuten oder einem Therapeuten / Therapeuten-Assistenten unter direkter oder allgemeiner Aufsicht durchgeführt wird.2

3. Wenn eine ungelernte Person einen Dienst unter direkter oder allgemeiner Aufsicht eines Therapeuten selbst verwalten oder sicher und effektiv ausführen kann, handelt es sich um einen ungelernten Dienst – „obwohl ein Therapeut den Dienst tatsächlich erbringt.“2

4. „Die Nichtverfügbarkeit einer kompetenten Person, eine nicht qualifizierte Dienstleistung zu erbringen“, unabhängig von der „Bedeutung der Dienstleistung für den Patienten, macht sie nicht zu einer qualifizierten Dienstleistung, wenn ein Therapeut die Dienstleistung erbringt.“2

Angemessen & Notwendig

Um eine medizinische Notwendigkeit festzustellen und von Medicare abgedeckt zu werden, muss die Behandlung die folgenden Kriterien des Medicare Benefit Policy Manual erfüllen:1

Ein qualifizierter Dienst wird als „akzeptable Praktiken für Therapiedienste“ angesehen, wenn er in folgenden Quellen enthalten ist:
1. „Medicare manuals,
2. “ Local Coverage Determinations, and
3. Guidelines and literature of the professions of physical therapy, occupational therapy and speech-language pathology.“2
Die Dienstleistung „muss von einem solchen Grad an Komplexität und Raffinesse sein oder der Zustand des Patienten muss so sein, dass die erforderlichen Dienstleistungen nur von einem Therapeuten sicher und effektiv durchgeführt werden können.“2
„Leistungen, die nicht die Leistung oder Aufsicht eines Therapeuten erfordern, sind nicht qualifiziert und gelten nicht als angemessene oder notwendige Therapieleistungen, auch wenn sie von einem qualifizierten Fachmann durchgeführt oder überwacht werden.“2
„Während der besondere Gesundheitszustand eines Begünstigten ein gültiger Faktor für die Entscheidung ist, ob qualifizierte Therapieleistungen benötigt werden, kann die Diagnose oder Prognose eines Begünstigten nicht der einzige Faktor für die Entscheidung sein, ob eine Dienstleistung qualifiziert ist oder nicht. Die entscheidende Frage ist, ob die Fähigkeiten eines Therapeuten zur Behandlung der Krankheit oder Verletzung erforderlich sind oder ob die Leistungen von nicht qualifiziertem Personal durchgeführt werden können.“2
Auch „die Menge, Häufigkeit und Dauer der Dienste müssen unter anerkannten Standards der Praxis angemessen sein.“2

Richtlinien für den Abrechnungscode 97016

Bei der Abrechnung mit CPT 97016 sollten die folgenden Richtlinien beachtet werden:

- Code 97016 ist ein Service-basierter Code, was bedeutet, dass er unabhängig von der Behandlungsdauer nur als 1 Einheit in Rechnung gestellt werden kann.
- Wenn innerhalb kurzer Zeit mehr als eine 97016-Behandlung durchgeführt wird, kann der Modifikator „-59“ angewendet werden.3

Stellen Sie sicher, dass dieser zusätzliche Besuch eine separate Behandlung darstellt.

- Stellen Sie den Versicherern detaillierte Unterlagen zur Verfügung, aus denen die medizinische Notwendigkeit hervorgeht, einschließlich:
  - Erstbewertung,
  - Messungen der Schwellung vor und nach der Behandlung,
  - „Zertifizierter Pflegeplan“,
  - Fortschrittsberichte und
  - Hinweise zur Behandlung.“1
  - Die Dokumentation sollte zeigen, dass „das Ödem klinisch signifikant ist, die funktionellen Fähigkeiten des Patienten beeinträchtigt und die Anforderungen des CPT®-Code-Deskriptors vollständig erfüllt.“1

Überprüfen Sie die Abdeckung

Wenden Sie sich wie bei allen Behandlungen an die Versicherer, um sicherzustellen, dass die Leistungen abgedeckt sind. Außerdem zahlen nicht alle Versicherer für vasopneumatische Geräte, daher ist es wichtig, dass das von Ihnen verwendete Gerät ein Gerät ist, für das sie während der Behandlung bezahlen.4

Erhalten Sie Zugang zu professionellen Preisen, wenn Sie ein Konto erstellen, oder wenden Sie sich an Ihren Account Manager unter 1.866.528.2144, um weitere Informationen zu erhalten.

1″Vasopneumatische Modalität – CPT 97016.“ Noridian Healthcare Solutions, 14. 2018, med.noridianmedicare.com/web/jea/article-detail/-/view/10521/vasopneumatische-Modalität-cpt-97016.

2″Medicare Benefit Policy Manual Kapitel 15 – Abgedeckte medizinische und andere Gesundheitsdienste.“ CMS.gov , 12. Juli 2019, www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/bp102c15.pdf .

3Jannenga, Heidi. „CPT-Codes & Physiotherapie: Was Sie wissen müssen.“ WebPT, 22 April. 2019, www.webpt.com/cpt-codes/.

4″ Dokumentation und Bezahlung für vasopneumatische Geräte.“ PT Management, 19. Mai 2015, pt-management.com/compliance/documentation-and-payment-vasopneumatic-devices/.