Das anhaltende Problem der Dysphotopsien

JACK T. HOLLADAY, MD, MSEE, FACS

Die Überprüfung durch Hu und Kollegen3 ignoriert entoptische Phänomene, aber die Unterscheidung zwischen diesen und Dysphotopsien ist es wert, gemacht zu werden. Zusammen erklären die beiden Kategorien die Breite unerwünschter visueller Symptome, die Patienten nach einer Kataraktoperation erfahren können (Abbildung 1).

Abbildung 1. Unerwünschte visuelle Symptome, die bei Patienten nach einer Kataraktoperation auftreten können. Bildnachweis: Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS.

Dysphotopsien erfordern eine Art Reiz von außerhalb des Auges, und sie können als positive (PD) und negative (ND) Dysphotopsien kategorisiert werden, die im Detail optisch beschrieben wurden.4,5 Im Gegensatz dazu liegt die Quelle entoptischer Phänomene im Auge selbst. Normalerweise resultieren entoptische Phänomene aus einem partiellen peripheren oder zentralen Glaskörperkollaps, der die Netzhaut belastet und zur Wahrnehmung von Licht ohne Lichtreiz führt. Die Blitze treten bei geschlossenem Auge in völliger Dunkelheit auf, da sich der Kopf schnell von einer Seite zur anderen oder auf und ab bewegt. Entoptische Phänomene haben nichts mit der IOL selbst zu tun, aber sie treten häufig unmittelbar nach einer Kataraktoperation auf, da die IOL im Auge viel weniger Volumen einnimmt als die kristalline Linse und mehr vom hinteren Kompartiment für den vorhandenen Glaskörper übrig bleibt.

Die Kenntnis der Kategorien unerwünschter visueller Phänomene hilft Chirurgen, das Problem postoperativ richtig zu diagnostizieren und zu bewältigen.

JAMES A. DAVISON, MD

Ich empfehle Hu und Kollegen3 für ihre gründliche Überprüfung der pseudophakischen Dysphotopsie. Es gab zwei Gründe für die Kategorisierung von Dysphotopsien in PD und ND. Erstens schien es, dass es unterschiedliche Ursachen geben muss, da die Symptome von PD und ND völlig unterschiedlich sind, ebenso wie die klinischen Verläufe und das Ansprechen auf die Behandlung. Zweitens schienen beide Probleme eine anomale Verwundbarkeit des Sehsystems zu erfordern, damit sich die Symptome signifikant manifestieren konnten.

Es scheint, dass PD mit IOLs aus Acrylmaterial mit hohem Brechungsindex in Verbindung gebracht wird, die eine relativ flache vordere Leistungskurve und eine hohe, eckige Optik aufweisen. Die Symptome bessern sich im Laufe der Zeit normalerweise nicht, und der Austausch der IOL gegen eine mit entgegengesetzten Konstruktionsmerkmalen oder mit signifikant unterschiedlichen Eigenschaften scheint das Problem zu beheben. Um das Problem zu vermeiden, empfehle ich die Wahl von IOLs ohne alle oder zumindest ohne einige der oben genannten PD-assoziierten Eigenschaften, insbesondere die flachere vordere Oberfläche und den Kunststoff mit hohem Brechungsindex, für Patienten mit bescheidenem Kernkatarakt, erheblichen Blend-Beschwerden vor der Operation und einer lebenslangen Vorgeschichte von Schwierigkeiten beim Fahren in der Nacht. Diese Personen machen etwa 3% der Patienten in meiner Praxis aus. Ich empfehle keine multifokalen IOLs für diese Patienten, aber ich werde torische IOLs nach einigen zusätzlichen Ermahnungen während der Einverständniserklärung verwenden.

Aufgrund seiner fast immer sofortigen Auflösung mit sekundärer umgekehrter optischer Erfassung scheint ND am häufigsten mit einer Überlappung der vorderen Kapsel der Nase verbunden zu sein, aber das Phänomen tritt auch häufiger bei Patienten auf, die eine IOL mit einer quadratischen Optik erhalten haben, die aus Kunststoff mit hohem Brechungsindex besteht. ND kann bei Patienten beobachtet werden, die keine nasale vordere Kapselüberlappung haben und auch durch Amputation der fernen Nasenoptik gelöst wurden. Kleine ND-Grade treten häufig direkt nach der Operation auf. Diese Beobachtungen werden normalerweise fast in Klammern angegeben und sind so häufig, dass sie als normale Nebenwirkung angesehen werden können, da sie sich fast immer spontan auflösen. Ich würde es mit dem Gefühl der Steifheit in einem neuen Gelenk nach einer totalen Knieersatzoperation vergleichen. Milde Symptome klingen fast immer innerhalb eines Monats oder 2 ab. Je schwerer die Symptome sind, desto wahrscheinlicher ist es, dass sie bestehen bleiben.

Die klinische Perspektive ist wichtig. In einer unveröffentlichten Studie katalogisierte ich prospektiv Fälle von signifikanter und persistierender Dysphotopsie von 2010 bis 2015 und protokollierte nur 21 (12 PD und neun ND) Vorkommen von Symptomen, die eine erneute Operation aus 14.726 Operationen (0,16%) verdienen könnten. Etwa die Hälfte in jeder Kategorie musste operiert werden, wodurch die meisten Patienten vollständig oder fast vollständig geheilt wurden.

Nach 69 Jahren Evolution imitiert das Erscheinungsbild moderner Prothesengläser kaum das der natürlichen Linse. Es ist ein Wunder, dass IOLs so gut arbeiten wie sie. Dank Sir Harold Ridley und unzähligen anderen Chirurgen und Ingenieuren stellt die Kataraktoperation mit IOL-Implantation jedes Jahr das Sehvermögen von Millionen von Patienten auf der ganzen Welt sicher wieder her. Alles in allem ist es heute eine der besten Erfolgsgeschichten in der Medizin, und ich freue mich auf die Verfügbarkeit neuer IOL-Designs, insbesondere des von Samuel Masket, MD, entwickelten (siehe nächsten Abschnitt), das das Risiko von Patienten für PD und ND verringern sollte.

SAMUEL MASKET, MD; NICOLE R. FRAM, MD; UND ZSÓFIA RUPNIK, MD

Hu und Kollegen3 lieferten eine hervorragende Zusammenfassung der Dysphotopsie-Literatur bis September 2017. In ihrem umfassenden, wenn auch etwas kurzen Artikel schlossen sie PD, ND, multifokale Dysphotopsie und Ringdysphotopsie ein. Von diesen bleibt ND die am wenigsten gut verstandene Bedingung. Leider wurde unser Bericht über die bisher größte Reihe von Augen, die bei chronischer ND operiert werden müssen, und die Gründe für die chirurgischen Strategien nicht berücksichtigt, da er im Januar 2018 veröffentlicht wurde. 6 In dieser Forschung glauben wir, dass wir mehrere Mythen über ND aufgedeckt haben, und wir haben versucht, sie in dem Bericht zu zerstreuen (siehe Video).

Nicole R. Fram, MD, teilt ihre Details aus ihrer Präsentation auf dem Treffen der American Society of Cataract and Refractive Surgeons 2018 mit.

Ein solcher Mythos ist, dass ND hauptsächlich durch eckige hydrophobe Acryl-IOLe induziert wird, die einen hohen Brechungsindex haben. Von 40 Augen, die in unserer Studie wegen ND operiert werden mussten, hatten 77% Acryl-IOLs und 23% Silikon-IOLs. Genauer gesagt hatten 13% der Linsen runde Kanten, und in allen Fällen wurden IOLs mit einer darüber liegenden vorderen Kapsulotomie in den Beutel gelegt. Dieser letzte Befund gilt für alle Literatur in Bezug auf ND. Eine frühere Studie von Burke und Benjamin verstärkte das Konzept; das Entfernen verschiedener IOLs aus dem Kapselsack und das Ersetzen durch Acryl-IOLs mit hohem Index im Sulcus heilte alle fünf Fälle von ND.7 In ähnlicher Weise zeigten Vámosi et al. eine Heilung von ND, wenn IOLs unabhängig vom IOL-Material vom Beutel zum Sulcus verschoben wurden.8 Wir glauben auch, dass eine erhöhte Hinterkammertiefe kein primärer ursächlicher Faktor ist, da Nd: YAG-Laser Entfernung der Nasenkapsel und Entfernung des Nasenaspekts eines IOL im Beutel wurden berichtet, um ND zu lindern, ohne die IOL-Position zu verändern.9-11 Es ist uns klar, dass ND in vielerlei Hinsicht rätselhaft ist und dass die Ätiologie wahrscheinlich multifaktoriell ist, aber es gibt Hinweise darauf, dass ND mit jeder In-the-Bag-IOL mit einer darüber liegenden kontinuierlichen zirkulären anterioren Kapsulotomie assoziiert ist.

In Übereinstimmung mit unserem ursprünglichen Konzept haben wir festgestellt, dass die umgekehrte (anteriore) Optikerfassung eine sehr erfolgreiche Heil- und Prophylaxestrategie ist.6,12 One of us (SM) hat eine antidysphotope IOL (Masket ND IOL Typ 90S, Morcher) entwickelt, die das CE-Zeichen erhalten hat und sich in klinischen Studien in Europa befindet; das Gerät scheint sehr erfolgreich bei der Verhinderung von ND zu sein.2

ND bleibt schwierig zu untersuchen, da es keine wirklich objektiven Mittel zur Beurteilung von Patientenbeobachtungen gibt. Forscher haben Raytracing verwendet, um die Ätiologie von ND und den Beitrag verschiedener IOL-Eigenschaften zu verstehen, aber die Ergebnisse dieser Untersuchungen waren nicht vollständig mit den klinischen Manifestationen von ND korreliert oder konsistent.

PÉTER VÁMOSI, MD, PHD, MED HABIL

Ich stimme Hu und Kollegen3 zu, dass PD besser verstanden wird als ND, aber in den letzten Jahren sind mehr Informationen über letzteres verfügbar geworden. Ich interessiere mich besonders für die ND-Forschung. Einer meiner Patienten war Architekt, und er illustrierte den Schatten, den er mit seinem rechten Auge in verschiedenen Blickpositionen beobachtete. Im nasalen Blick wurde der mit ND assoziierte Schatten breiter, während im temporalen Blick der Schatten fast vollständig verschwand (Abbildung 2).

Abbildung 2. Darstellung einer negativen Dysphotopsie in verschiedenen Blickpositionen durch einen Patienten von Dr. Vámosi. Bildnachweis: Péter Vámosi, MD, PhD, Med Habil.

In meiner täglichen Praxis versuche ich betroffene Patienten zu beruhigen und rate ihnen, in den ersten 6 Monaten nichts zu tun, da eine echte Chance auf eine spontane Auflösung besteht. Danach schlage ich eine Schritt-für-Schritt-Therapie vor. Es beginnt mit der umgekehrten optischen Erfassung der Nase oder mit der Platzierung einer Huckepack-IOL, gefolgt von einem IOL-Austausch, bei dem ich eine dreiteilige hintere Kammer-IOL mit einer runden vorderen Kante in den Ziliarsulcus lege.

Die primäre reverse optische Erfassung ist eine Methode, um ND im zweiten operierten Auge eines Patienten zu verhindern. Kürzlich habe ich an einer Studie des Masket ND IOL Type 90S teilgenommen, das zur Vorbeugung von ND entwickelt wurde. Die IOL hat zwei konventionelle Haptiken zur Fixierung im Beutel und eine umlaufende Nut am Optikrand zur Kapsulorhexisfixierung. Das Ziel der Rille ist es, ND zu behindern, indem die Wechselwirkung zwischen der vorderen Kapsel und dem optischen Rand gesteuert wird. Von den 61 Patienten, denen ich diese IOL implantierte, hatte keiner eine ND, obwohl drei zuvor eine ND nach einer früheren Operation in ihrem Mitauge mit Implantation einer anderen Art von IOL erlebt hatten.

James A. Davison, MD

• Vorstandsvorsitzender, Wolfe Eye Clinic, Marshalltown, Iowa
• [email protected]
• Finanzielle Offenlegung: Keine

Nicole R. Fram, MD

• Mitglied des CRST Editorial Advisory Board
• Privatpraxis, Advanced Vision Care, Los Angeles
• Klinischer Ausbilder für Augenheilkunde, Jules Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles
• [email protected]
• Finanzielle Offenlegung: Berater (Alcon/Novartis, Bausch + Lomb/Valeant, Johnson & Johnson Vision)

Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS

• Klinischer Professor für Augenheilkunde, Baylor College of Medicine, Houston
• [email protected]
• Finanzielle Offenlegung: Berater (AcuFocus, Alcon, ArcScan, Carl Zeiss Meditec, Elenza, Johnson & Johnson Vision, Oculus, RxSight, Visiometrics); Beteiligungen (AcuFocus, ArcScan, Elenza, RxSight, Visiometrics)

Samuel Masket, MD

• Privatpraxis, Advanced Vision Care, Los Angeles
• Klinischer Professor für Augenheilkunde, Geffen School of Medicine, Universität von Kalifornien, Los Angeles
• [email protected]
• Finanzielle Offenlegung: Finanzielles Interesse (Masket ND IOL Typ 90S)

Dr. Zsófia Rupnik

• Assistenzarzt, Abteilung für Augenheilkunde, Péter-Sándor-Krankenhaus, Klinik und Traumazentrum, Budapest, Ungarn
• [email protected]
• Finanzielle Offenlegung: Keine

Péter Vámosi, MD, PhD, Med Habil

• Außerordentlicher Professor, Péterfy Hospital, Budapest, Ungarn
• Präsident, Ungarische Gesellschaft für Implantation von Intraokularlinsen und Refraktive Chirurgie
• [email protected]
• Finanzielle Offenlegung: Keine